17.09.2015:
ΠΑΓΚΟΣΜΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ 2015 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
• Οι νέες περιπτώσεις καρκίνου πνεύμονος παγκοσμίως έφθασαν τα 1,8 εκατομμύρια ανθρώπων. Ο καρκίνος του πνεύμονος θεωρείται η πρώτη αιτία θανάτου από κακοήθειες στους άνδρες και η δεύτερη στις γυναίκες σε όλο τον πλανήτη.
• Το κάπνισμα θεωρείται η πρώτη αιτία και η συχνότητα των καπνιστών αυξάνεται στις αναπτυσσόμενες χώρες. Η κατανάλωση καπνού στην Κίνα καλύπτει το 44% της αγοράς ενώ στις Η.Π.Α. μόνο το 5%.
• Το παθητικό κάπνισμα είναι υπεύθυνο για 3000 θανάτους από καρκίνο του πνεύμονος στις Η.Π.Α. Οι περισσότεροι από αυτούς αφορούν άνδρες με μικροκυτταρικό καρκίνο.
• Η ατμοσφαιρική ρύπανση είναι υπεύθυνη για 223000 θανάτους από καρκίνο πνεύμονος παγκοσμίως.
• Το ραδώνιο είναι επίσης καρκινογόνος ουσία και σε ορισμένες περιοχές έχει βρεθεί αυξημένο σε ποσότητα.
• Ο αμίαντος επίσης ευθύνεται για καρκίνο του πνεύμονος ιδιαίτερα όταν συνδυάζεται με κάπνισμα.
• Τα γονίδια όλο και περισσότερο ενέχονται στην κληρονομική και επίκτητη επιβάρυνση και ανάπτυξη καρκίνου του πνεύμονος.
• Τέλος η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια είναι μια νόσος που πολλές φορές αποτελεί δείκτη εμφάνισης καρκίνου του πνεύμονος.
ΕΓΚΑΙΡΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
• Άτομα που καπνίζουν ή το διέκοψαν πρόσφατα και είναι άνω των 55 ετών πρέπει να υποβάλλονται ετησίως σε ελικοειδή χαμηλής δόσης αξονική τομογραφία θώρακος. Είναι ο μόνος τρόπος έγκαιρης διάγνωσης του όγκου που ελαττώνει την θνησιμότητα κατά 14%. Είναι αυτονόητο ότι η διακοπή καπνίσματος σώζει ζωές.
• Ενδιαφέρουσα ήταν η αναφορά σε μια καινούργια εξέταση, γονιδιακής υπογραφής, που γίνεται ανάλυση ειδικών γονιδίων στην βιοψία. Το αποτέλεσμα δείχνει τον κίνδυνο υποτροπής του καρκίνου μετά το χειρουργείο και βοηθάει τον ογκολόγο να πάρει αποφάσεις για χημειοθεραπεία σε συγκεκριμένες περιπτώσεις.
ΣΤΟΧΕΥΜΕΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
• Το μονοκλωνικό αντίσωμα Cetuximab όταν χορηγείται μαζί με χημειοθεραπεία έχει ευεργετική δράση σε μια υποομάδα ασθενών με καρκίνο πνεύμονος. Η υποομάδα αυτή είναι εκείνη με πλακώδες καρκίνωμα που στα κύτταρα του περιέχουν αυξημένο αριθμό του EGFR. Το Cetuximab ακριβώς αναστέλλει την λειτουργία του EGFR.
• Σε παρόμοια μελέτη (SQUIRE) το μονοκλωνικό αντίσωμα Necitumumab που επίσης αναστέλλει το EGFR, έχει παρόμοια ενθαρρυντικά αποτελέσματα στην ίδια ομάδα ασθενών, όταν συνδυασθεί με χημειοθεραπεία.
• Το αντιαγγειογενετικό φάρμακο Bevacizumab σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία, δοκιμάσθηκε αμέσως μετά το χειρουργείο σε ασθενείς με μη μικροκυτταρικό καρκίνο πνεύμονος. Η προσθήκη του Bevacizumab που χορηγήθηκε για ένα έτος δεν βοήθησε στην επιβίωση των ασθενών αυτών.
• Σε ασθενείς με αδενοκαρκίνωμα το 3 – 4% εκφράζει το ALK βάσει του οποίου η χορήγηση κατ’αρχήν του φαρμάκου Crizotinib είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική. Σημειώνεται ότι το ALK εκφράζεται και σε ένα πολύ μικρό ποσοστό σε ασθενείς με πλακώδες καρκίνωμα.
• Το Crizotinib έχει δράση και σε εγκεφαλικές μεταστάσεις ιδίως όταν είναι μικρές και ο ασθενής δεν έχει συμπτώματα. Βεβαίως αλλά αντι-ALK φάρμακα όπως το Ceritinib, το Alectinib, το Brigatinib έχουν πιο αποτελεσματική δράση στις μεταστάσεις του κεντρικού νευρικού συστήματος.
• Το Crizotinib επίσης βρέθηκε αποτελεσματικό σε ασθενείς με αδενοκαρκίνωμα που εκφράζουν το γονίδιο MET.
• Υπάρχουν και κυκλοφορούν τρία φάρμακα για τους ασθενείς με αδενοκαρκίνωμα και EGFR μετάλλαξη: Gefitinib , Erlotinib και Afatinib. Υπό δοκιμή βρίσκεται το φάρμακο Icotinib. Τα φάρμακα αυτά είναι πολύ αποτελεσματικά, όμως στην πορεία εξασθενούν διότι αναπτύσσεται αντοχή του καρκίνου. Αυτό οφείλεται σε ανάπτυξη κυρίως άλλων μεταλλάξεων με πιο συχνή, περισσότερο από 50%, των Τ790Μ. Οι προσπάθειες της έρευνας έχουν εστιασθεί στην ανεύρεση φαρμάκων που έχουν στοχευμένη δράση στην καινούργια αυτή μετάλλαξη. Τα πιο δοκιμασμένα είναι το AZD9291 και το Rociletinib καθώς επίσης και τα HM61713, ASP8273, EGF816. Στην μελέτη AURA, το AZD9291 δίδει ανταποκρίσεις της τάξεως του 60%, με ελεύθερο επιδείνωσης χρόνο 8.6 μήνες. Η τοξικότητα είναι ελεγχόμενη και η μελέτη του φαρμάκου αυτού συνεχίζεται.
• Οι ερευνητικές κλινικές προσπάθειες έχουν εστιασθεί τώρα στον συνδυασμό στοχευμένων φαρμάκων με στόχο την ελαχιστοποίηση της ανάπτυξης αντοχής και την μακροβιώτερη δράση των φαρμάκων.
• AXL και MET κινάσες της τυροσίνης ενεργοποιούνται στον Μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονος μέσω γονιδιακής μετάλλαξης ή υπερέκφρασης. Θεωρούνται ότι προάγουν την καρκινογένεση και θεωρούνται στόχοι. Το MGCD265 είναι αναστολέας AXL και στις συγκεκριμένες περιπτώσεις έχει δώσει σε λίγους ασθενείς ενθαρρυντικά αποτελέσματα.
ΑΝΟΣΟΘΕΡΑΠΕΙΑ
• Η ανοσοθεραπεία έχει μπει πλέον στην κλινική πράξη αν και διανύει τα πρώτα της βήματα. Έχει ορισμένα χαρακτηριστικά τόσο στην δράση όσο και στις παρενέργειες της. Κατ’αρχήν είναι πιο αποτελεσματική στους καρκίνους που έχουν πολλές μεταλλάξεις, όπως συχνά προκαλεί το κάπνισμα. Είναι ενδιαφέρον ότι στην αρχή της θεραπείας μπορεί να υπάρξει αύξηση του όγκου (ψευδοεπιδείνωση) που θα βελτιωθεί στην πορεία. Όσον αφορά τις παρενέργειες, συνήθως προκαλεί φλεγμονώδεις αντιδράσεις όπως πνευμονίτιδα, δερματίτιδα, κολίτιδα κλπ.
• Όσον αφορά την δυνατότητα επιλογής ασθενών με βάση βιολογικούς δείκτες για πιο στοχευμένη αντιμετώπιση, δεν έχει υπάρξει ξεκάθαρη απάντηση. Η ύπαρξη ή μη PD-L1 στον ιστό του καρκίνου από την βιοψία δεν έχει συσχετισθεί απόλυτα με την αποτελεσματικότητα της ανοσοθεραπείας.
• Το Nivolumab είναι ένα ήδη εγκεκριμένο ανοσοθεραπευτικό φάρμακο που έχει δοκιμασθεί στον μη μικροκυτταρικό καρκίνο. Σε σύγκριση με το Docetaxel σε ασθενείς που είχαν λάβει πριν χημειοθεραπεία, έδειξε υπεροχή στην αποτελεσματικότητα με λιγότερη τοξικότητα. Σε μια άλλη μελέτη το Nivolumab συνδυάσθηκε με το Ipilimumab που είναι διαφορετικής δράσης ανοσοθεραπευτικό φάρμακο που χρησιμοποιείται στο μελάνωμα. Ο συνδυασμός δοκιμάσθηκε σε διάφορες δόσεις. Τα αποτελέσματα ήταν ενθαρρυντικά. Οι ασθενείς δεν είχαν λάβει άλλη θεραπεία πριν. Οι ανταποκρίσεις έφθασαν στο 39% και ο χρόνος χωρίς υποτροπή στους 10.6 μήνες. Η τοξικότητα ήταν διαχειρήσιμη.
• Το Pembrolizumab είναι ένα άλλο ανοσοθεραπευτικό φάρμακο με δραστηριότητα στον μη μικροκυτταρικό καρκίνο πνεύμονος. Χορηγήθηκε και σε ασθενείς που είχαν εγκεφαλικές μεταστάσεις με ιδιαίτερα ικανοποιητικά αποτελέσματα. Το Pembrolizumab έχει δοκιμασθεί στο μεσοθηλίωμα και οι ανταποκρίσεις έφθασαν το 28%. Ικανοποιητικό ποσοστό εάν ληφθεί υπ’όψιν ότι οι ασθενείς είχαν λάβει στο πρόσφατο παρελθόν χημειοθεραπεία. Ο χρόνος χωρίς επιδείνωση της νόσου ήταν 5 – 8 μήνες, ιδιαίτερα ενθαρρυντικό. Η τοξικότητα ήταν ανεκτή και συνήθης.
• Atezolizumab είναι ένα νεότερο ανοσοθεραπευτικό φάρμακο (αντι-PD-L1) με αναστολή διαφορετικού στόχου. Βρίσκεται υπό έρευνα στον καρκίνο του πνεύμονα με κατ’αρχήν ενδιαφέροντα αποτελέσματα ακόμη και σε εγκεφαλικές μεταστάσεις.
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ
• Ασθενείς με μικροκυτταρικό εκτεταμένο καρκίνο πνεύμονος που μετά από χημειοθεραπεία εξακολουθούν να έχουν υπολειπόμενη νόσο στο μεσοθωράκιο ωφελούνται από την ακτινοθεραπεία. Στις μελέτες CREST έγινε ανάλυση από την σύγκριση δύο ομάδων. Η ομάδα που έλαβε 30Gy σε 10 συνεδρίες είχε καλύτερη επιβίωση και τοπικό έλεγχο σε σύγκριση με την ομάδα των ασθενών που δεν έλαβε ακτινοβολία.
• Η χειρουργική αποτελεί την πλέον αποδεκτή θεραπεία σε καρκίνο πνεύμονος αρχικού σταδίου. Υπάρχουν περιπτώσεις που αυτό δεν είναι εφικτό είτε λόγω ηλικίας είτε λόγω άλλων παθήσεων είτε λόγω άρνησης του ασθενούς. Στις περιπτώσεις αυτές έχει δοκιμασθεί η στερεοτακτική ακτινοβολία (SBRT). Παρουσιάσθηκαν τα αποτελέσματα μελέτης με 661 ασθενείς με όγκο στον πνεύμονα μέσης διαμέτρου 24 χιλιοστά (5 – 56) κυρίως αδενοκαρκίνωμα. Δόθηκαν 36 έως 70Gy σε 4 – 15 συνεδρίες σε 4 έως 27 ημέρες. Στα 3 χρόνια ο τοπικός έλεγχος ήταν 89% και η επιβίωση στα 3 χρόνια έφθασε το 80%. Τα αποτελέσματα θεωρούνται εξαιρετικά, εφάμιλλα του χειρουργείου.
ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ
• Anamorelin είναι ένα πειραματικό φάρμακο που στοχεύει στην διέγερση της όρεξης για τροφή. Δοκιμάσθηκε στην μελέτη ROMANA που ήταν τυχαιοποιημένη σε ασθενείς που είχαν απώλεια βάρους. Οι ασθενείς που έλαβαν το φάρμακο Anamorelin βελτίωσαν την όρεξή τους και αύξησαν την μυϊκή τους μάζα. Η κύρια παρενέργεια ήταν η υπεργλυκαιμία.
