ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΑ ΝΕΑ
03/03/2021
23/02/2021
23/02/2021
11/10/2019
14/06/2018
16/06/2017
 
NEWLETTER
Συμπληρώστε το email σας για να εγγραφείτε στο Newsletter.

 
 
ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ
05.08.2016:  ΠΟΛΙΤΙΚΗ & ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ

ΧΑΙΡΕΤΙΣΜΟΣ

Π. ΚΟΣΜΙΔΗΣ: Φίλοι, αγαπητές φίλες, αγαπητές συναδέλφισσες, συνάδελφοι ομολογώ ότι πρωί εννέα η ώρα να περπατάω κάτω από την Ακρόπολη, να βλέπω την Ακρόπολη και να κατευθύνομαι στο Μουσείο της Ακρόπολης που θεωρώ ότι είναι από τα κορυφαία στον κόσμο μου δημιούργησε φαντάζομαι και σε εσάς μία ιδιαίτερα ψυχολογική ανάταση, ξέχασα τι είδα στην τηλεόραση χθες το βράδυ, ξέχασα τι διάβασα στο internet όλη αυτήν την εβδομάδα, ξέχασα τι ήρθε στην αντίληψή μου στις εφημερίδες όλο τον περασμένο μήνα. Άρα υπάρχει ελπίδα, έστω και αν η ελπίδα βασίζεται στους παλιούς και στους αρχαίους.
Θέλω να μοιραστώ μαζί σας ορισμένες σκέψεις μου που απετέλεσαν τη βάση μαζί με ορισμένους φίλους και συναδέλφους να οργανώσουμε αυτήν την ημερίδα, την απλή ημερίδα, που την ονομάσαμε «Πολιτική και Διαχείριση του Καρκίνου», και όχι τυχαίως επιλέξαμε το Μουσείο της Ακρόπολης για να γίνει.
Ο καρκίνος αυξάνεται ραγδαία, αλματωδώς όσο μεγαλώνουμε σε ηλικία τόσο και τα ποσοστά του καρκίνου αυξάνονται λαμβανομένου υπόψη ότι οι συνήθειες της διαβίωσης μας παραμένουν οι ίδιες, αλλά η παράλληλη εξέλιξη και της τεχνολογίας έχει συμβάλλει στο να αυξηθεί σε δυσθεώρατα ύψη και το κόστος.
Έτσι όλοι εμείς εδώ στην αίθουσα αλλά και πολλοί άλλοι, αισθανόμαστε μία αγωνία, νιώθουμε ένα άγχος, αν αυτά που λέμε σήμερα θα μπορέσουμε να τα υλοποιήσουμε και να τα πραγματοποιήσουμε αύριο.  Και αν αυτά συμβαίνουν σε οργανωμένες κοινωνίες, σε οργανωμένες πολιτείες με μια ομαλή οικονομική εξέλιξη αντιλαμβάνεται κανείς πόσο το άγχος μεγαλώνει και η αγωνία σε χώρες όπως τυχαίνει να είναι η δική μας σε οικονομική ασφυξία. 
Ο καρκίνος όμως θα υπάρχει, δε μπορούμε να τον σταματήσουμε και η σκέψη είναι, και για αυτό είμαστε εδώ, να δούμε τι υπάρχει αυτή την στιγμή από πλευράς καρκίνου με τα δεδομένα οικονομικά που έχουμε, ώστε να έχουμε τη δυνατότητα ακόμα σήμερα και αύριο να προσφέρουμε υπηρεσίες στους συνανθρώπους μας ή και στους εαυτούς μας.
Πολιτική υγείας και διαχείριση του καρκίνου.  Νομίζω ότι είναι περιττό να πω το αυτονόητο ότι σήμερα το να κάνεις πολιτική,  να εφαρμόσεις μία πολιτική για τον καρκίνο δεν μπορεί να είναι ένα όνειρο, δεν μπορεί να είναι ένα όραμα, δεν μπορεί να είναι μία στιγμιαία έξαρση της σκέψης μας.  Η πολιτική στον καρκίνο βασίζεται σε δεδομένα, σε επιστημονικά δεδομένα, τα οποία τα εισπράττουμε από την βιβλιογραφία από την έρευνα και προσπαθούμε να τα προσαρμόσουμε στα οικονομικά που έχουμε, στην περιουσία που έχουμε, ώστε να δώσουμε τον καρπό αυτής της έρευνα στον κόσμο.
Ο καρκίνος έχει την πρόληψη, έχει την διάγνωση, έχει την θεραπεία, έχει τον εθελοντισμό και βεβαίως έχει όλο αυτό το μεγάλο κεφάλαιο τα καινούργια φάρμακα τα οποία καθημερινά εμφανίζονται και προσφέρονται προς όφελος των ασθενών.  Νομίζω φέροντας ένα παράδειγμα, τη μαστογραφία, τον προληπτικό έλεγχο, αν κάνουμε ένα γκάλοπ στον κόσμο τον απλό  και πούμε πρέπει, χρειαζόμαστε να κάνουμε μαστογραφίες, βοηθάνε;  Πιστεύω ότι οι περισσότεροι θα πούνε «ναι, κάντε μαστογραφίες», «γιατί δεν μας κάνετε;», «δεν μπορούμε να βρούμε κέντρα να κάνουμε μαστογραφίες», τα ακούμε αυτά κάθε μέρα.  Αν κοιτάξει κανείς το επιστημονικό κομμάτι, θα δει ότι υπάρχουν πολλές φωνές που λένε ότι δεν χρειάζεται η μαστογραφία.  Το να εφαρμόσει κανείς ένα πρόγραμμα μαζικού ελέγχου, αυτό απαιτεί τεράστια κονδύλια.  Είναι κάτι που πρέπει να το διαθέσουμε;  Ποιο θα είναι το όφελος;  Μήπως αυτά τα κονδύλια μπορούν να διοχετευτούν κάπου αλλού;  Ας πούμε για τον προστάτη, να κάνουμε σε όλους εξέταση προστάτη;  Νομίζω ότι όλοι θα πούνε «ναι», -θα μάθουμε πως γίνονται αυτά τα πράγματα- είναι αυτό ανταποδοτικό;  Η κοινωνία δηλαδή ωφελείται;  Ζει καλύτερα, ζει περισσότερο;  Μακροπρόθεσμα ελαττώνουμε το κόστος;  Τι συμβαίνει;  Δεν μπορούμε σήμερα να βγαίνομε και να λέμε να κάνουμε αυτό, να κάνουμε εκείνο, να κάνουμε το άλλο χωρίς να βασιζόμαστε σε επιστημονικά δεδομένα.
Οι εξετάσεις μας, χρειάζεται να κάνουμε σε όλους τους ασθενείς μας αυτές τις εξετάσεις που κάνουμε;  Μήπως κάνουμε λιγότερες;  Ποιο είναι το κόστος;  Πώς μπορούμε αυτό να το διοχετεύσουμε αλλού, αν το κόστος εκεί πέρα δεν είναι το κατάλληλο;
Τα φάρμακα, υπάρχουνε δεδομένα σήμερα που να λένε, τρόποι που να μας βοηθούνε να επιλέγουμε το φάρμακο το οποίο μέσω μίας έρευνας απέδειξε ότι έχει όφελος να το προσφέρουμε με το υψηλό κόστος που έχει στο συνάνθρωπό μας με καρκίνο;  Μπορούμε όλα τα φάρμακα να τα δίνουμε;  Μπορούμε να κάνουμε κάποιο τρόπο, μπορούμε να εφαρμόσουμε κάποιο μηχανισμό, μία τεχνική που να λέμε ότι αυτά τα φάρμακα όντως έχουνε όφελος για τους ασθενείς μας, και άλλα έχουνε πολύ μικρό που δεν αξίζει να τα χρησιμοποιούμε;
Έτσι λοιπόν με αυτές τις σκέψεις που ήθελα να μοιραστώ μαζί σας, μια ομάδα ανθρώπων κάτω από την καθοδήγηση του Ελληνικού Ιδρύματος Έρευνας του Καρκίνου σε συνεργασία με έγκριτους οικονομολόγους, και υπάρχουν εδώ στο ακροατήριο εξαιρετικοί οικονομολόγοι υγείας οι οποίοι πραγματικά προσφέρουν πάρα πολύ, βάλαμε κάτω τις σκέψεις μας μήπως βγαίνοντας από αυτή την αίθουσα μπορούμε να έχουμε διαμορφώσει ένα πλαίσιο το οποίο να αποτελέσει ένα εθνικό πλαίσιο επιστημόνων, επιστήμονες, οικονομολόγοι υγείας, γιατροί, απεικονιστές, χειρουργοί που μπορούμε να συμφωνήσουμε ότι αυτό είναι εφικτό να γίνει. Έχουμε ένα προεδρείο το οποίο αποτελείται από πολύ έμπειρους συναδέλφους, είναι οι ομιλητές οι οποίοι είναι ομιλητές εξειδικευμένοι στο θέμα, έχουμε το κοινό, έχουμε μία κριτική επιτροπή που είναι συνάδελφοί μας οι οποίοι θα ακούσουνε τα λεγόμενα από το προεδρείο, τους ομιλητές και το κοινό και θα εκφραστούν ελεύθερα, δημοκρατικά, άνετα, ότι αυτή είναι η σκέψη μου, αυτή είναι η θέση μου έτσι ώστε να μπορέσουμε να συγκεντρώσουμε όλες τις απόψεις οι οποίες μπορεί να υπάρξουνε που φιλοδοξούμε να τις δημοσιεύσουμε και είμαι πολύ χαρούμενος που η Ελληνική Εταιρεία Ογκολόγων Παθολόγων έχει αποδεχθεί να πάρει αυτό το υλικό να το επεξεργαστεί, και έχουμε μέλη αυτή τη στιγμή της εταιρείας μας, και να το αναρτήσει στο site να το δημοσιεύσει, έτσι ώστε να υπάρξει ένας «μπούσουλας» - επιτρέψτε μου τη λαϊκή έκφραση - που θα μπορούμε να λέμε ότι έτσι πρέπει να γίνονται επιστημονικά τα πράγματα.  Θα μου πείτε: «θα εισακουστούνε αυτά;  Εισακούστηκαν άλλες φορές που έγιναν άλλες προσπάθειες;»  Νομίζω ότι εμείς σαν επιστήμονες πρέπει να συνεχίσουμε να δουλεύουμε, να κάνουμε το καθήκον μας, το έργο μας και αν υπάρξουν οι άνθρωποι οι οποίοι έχουν την ευαισθησία, την ευθυκρισία αλλά και την εξυπνάδα να πάρουν αυτό το υλικό το οποίο βγαίνει από ανθρώπους ειδικούς και το χρησιμοποιήσουνε, πιστεύω αυτό θα αποτελέσει την απόλυτη επιτυχία αυτής της ημερίδας.
Δεν θέλω να μακρηγορήσω, άλλωστε δεν υπάρχει λόγος, θέλω να είμαστε στην ώρα μας είναι ακριβώς δέκα και μισή,  θα παρακαλέσω το προεδρείο να έρθει, την κριτική επιτροπή, όσοι είναι εδώ να πάνε στη θέση τους εκεί και να ξεκινήσουμε.  Ευχαριστώ πάρα πολύ για την υπομονή σας, για τον ερχομό σας εδώ και για την συμβολή σας στην ολοκλήρωση μιας επιστημονικής εκδήλωσης αυτού του επιπέδου. Καλή σας ημέρα.

ΜΕΡΟΣ Α΄:
«Έγκαιρη Διάγνωση – Πρόληψη»

Φ. ΣΟΦΡΑΣ: Καλή σας ημέρα συνάδελφοι, φίλοι και γνωστοί. Κατ’ αρχήν να ευχαριστήσω την οργανωτική επιτροπή για την τιμητική αυτή πρόσκληση να με καλέσει σε αυτό το προεδρείο που θα προσπαθήσουμε μαζί με την κ. Γαλάνη που είναι παθολόγος - ογκολόγος και τον κ. Λαζάρου που είναι ακτινολόγος να διαχειριστούμε τις ομιλίες οι οποίες αφορούν στο μαζικό έλεγχο, στο μαζικό πληθυσμιακό έλεγχο.
Ο μαζικός πληθυσμιακός έλεγχος ξέρετε πάρα πολύ καλά ότι έχει έναν τελικό σκοπό και ο τελικός σκοπός του ελέγχου είναι να μειώσεις τη θνητότητα από μία νόσο, ξεκινώντας από το σημείο που ο άρρωστος είναι ασυμπτωματικός να τον διαγνώσεις νωρίς, να τον θεραπεύσεις νωρίς και σε τελική ανάλυση να έχεις μειώσει τη θνητότητα.  Αυτό είναι αμφισβητήσιμο όπως ανέφερε και ο κ. Κοσμίδης, εάν γίνεται, εάν τελικά συμβαίνει.  Αν πάρουμε ας πούμε όλους τους Έλληνες που είναι μέχρι την ηλικία των 75 ετών και τους κάνουμε ένα PSA και μια δακτυλική εξέταση και βρούμε, όπως τα στοιχεία δείχνουν, ότι ένας στους εφτά άνδρες έχει καρκίνο του προστάτη και τους θεραπεύσουμε όλους, θα έχουμε τελικά κλινικό όφελος ως αναφορά την επιβίωση όλων αυτών των ανθρώπων;
Θα σταματήσω εδώ γιατί ο χρόνος είναι περιορισμένος.  Νομίζω ότι είναι σημαντικό να ακούσουμε όλους τους εισηγητές, σήμερα το πρωί, πριν διαμορφώσουμε άποψη.  Να παρακαλέσω την κ. Γαλάνη, αν θέλει να πει μία κουβέντα πριν ξεκινήσουμε, και τον κ. Λαζάρου. Κυρία Γαλάνη, έχετε το λόγο.

Ε. ΓΑΛΑΝΗ: Καλημέρα και από εμένα. Ευχαριστούμε πολύ για την τιμητική πρόσκληση να είμαστε εδώ μαζί σας σήμερα σε αυτήν την τόσο ενδιαφέρουσα ημερίδα.  Πραγματικά νομίζω ότι προσθέτει πάρα πολύ στην καθημερινή πρακτική μας. Θα ήταν πραγματικά πολύ χρήσιμο να μπορέσουμε τη γνώση που θα βγει μέσα από αυτή την ημερίδα να την δημοσιεύσουμε και στα νέα της ΕΟΠΕ (Εταιρία Ογκολόγων Παθολόγων Ελλάδος) και στο site μας, έτσι ώστε να γίνει ένας μπούσουλας για μελλοντική σκέψη.  Δε θα πω κάτι άλλο γιατί είναι αρκετά πλούσιο το τραπέζι μας οπότε να μην κλέψω χρόνο.

Σ. ΛΑΖΑΡΟΥ: Καλημέρα, και από εμένα.  Ευχαριστώ την οργανωτική επιτροπή που μου κάνει την τιμή να είμαι σε αυτήν την ημερίδα.  Πάντα σκεφτόμουνα ότι θα ήθελα να είμαι σε μία τέτοια ημερίδα γιατί δουλεύω  δώδεκα ώρες την ημέρα περίπου, προσπαθώντας να κάνω μία έγκαιρη διάγνωση μέσα από την μαστογραφία και αυτό το κομμάτι της διαχείρισης και της πολιτικής είναι κάτι που είναι συνέχεια στην άκρη του μυαλού μου, όποτε δεν είμαι πολύ κουρασμένος.
Σήμερα θα ξεκινήσουμε την παρουσίαση με την κ. Αλεξάνδρα Αθανασίου η οποία είναι Διευθύντρια στο Τμήμα Απεικόνισης Μαστού στο νοσοκομείο «ΜΗΤΕΡΑ» με μεγάλη εμπειρία στο Παρίσι στο Institut Curie, ένας άνθρωπος που έχει αφιερώσει και εκείνη τη ζωή της στη διάγνωση του καρκίνου του μαστού και η θέση της πάνω στο θέμα «μαζικός έλεγχος, ναι ή όχι;» πιστεύω θα είναι πραγματικά πολύ σημαντική για να προχωρήσουμε την ημερίδα μας.  Ευχαριστώ.

«Καρκίνος μαστού. Μαζικός έλεγχος: Ναι, Όχι»

Α. ΑΘΑΝΑΣΙΟΥ:  Καλημέρα σε όλους, σας ευχαριστώ με τη σειρά μου για την τιμητική πρόσκληση.  Δέκα λεπτά για αυτό το θέμα όπως αντιλαμβάνεστε δεν είναι καθόλου αρκετός χρόνος. Θα προσπαθήσω να συνοψίσω τις δύο αντιλήψεις που είναι σε διαμάχη αυτή την εποχή: μαζικός έλεγχος, ναι ή όχι;
Ως ακτινολόγος μαστού ανέκαθεν πίστευα ότι ο προσυμπτωματικός απεικονιστικός έλεγχος μπορεί να σώσει ζωές.  Κατά συνέπεια, όταν βγήκαν οι πολέμιοι της μαστογραφίας, προσπάθησα πραγματικά να καταλάβω, διαβάζοντας τις σκέψεις τόσων των επιστημόνων όσων και των γυναικών, τι μπορεί να φταίει έτσι ώστε να μην είμαστε τόσο καλοί όσο θεωρούμε ότι είμαστε.
Κάποια στατιστικά στοιχεία που τα ξέρετε όλοι, ότι είναι ο πιο συνήθης καρκίνος στις γυναίκες.  Είναι η πέμπτη αιτία θανάτου από καρκίνο στις γυναίκες και το σημαντικό ενδιαφέρον από τα στατιστικά του GLOBOCAN είναι εάν η θνητότητα ή η διαφοροποίηση της στις διάφορες περιοχές του κόσμου, κοστίζουν λιγότερο απ΄ ότι η επίπτωση.  Πράγμα που τι σημαίνει; Σημαίνει πρακτικά, όπως γράφουνε, ότι έχουμε πιο ευνοϊκή επιβίωση σε γυναίκες που ζούνε σε χώρες αναπτυγμένες στις οποίες η επίπτωση του καρκίνου του μαστού είναι αυξημένη.  Συνοπτικά ότι βλέπετε σε πολύ σκούρο χρώμα είναι χώρες με αυξημένη επίπτωση, αυξημένο incidence, παρατηρείστε ότι είναι, βασικά, οι χώρες του λεγόμενου «δυτικού κόσμου» οι οποίες έχουν αντίστοιχα μικρότερη θνητότητα. (Αναφέρεται σε σχετική διαφάνεια.)
Πιο εύκολα στα γραφικά αυτά, βλέπετε ότι η επίπτωση έχει αυξηθεί από το 1975 και μετά, είναι πολλαπλοί οι λόγοι για αυτό δεν είναι μόνο το screening, δεν είναι μόνο το ότι βλέπουμε καρκίνους πιο μικρούς. Έχουν να κάνουν και με την αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης, με το λεγόμενο «δυτικό τρόπο ζωής», η ορμονική θεραπεία υποκατάστασης, που ήταν πολύ στη μόδα τις προηγούμενες δεκαετίες, είχε ενοχοποιηθεί και αυτή με τη σειρά της.  Βλέπουμε, όμως, ότι υπάρχει και μία τάση, ειδικά στις χώρες που έχουν προγράμματα προληπτικού ελέγχου, μείωσης της θνησιμότητας.  (Αναφέρεται σε σχετικές διαφάνειες.)
Τι μας λέει ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας;  Μας λέει ότι τα screening προγράμματα είναι βασικά περίπλοκες διαδικασίες, για να είναι αποτελεσματικά πρέπει να είναι υψηλής ποιότητας, να είναι καλή η επιλογή των ανθρώπων οι οποίοι μπορεί να ωφεληθούν από αυτά, να υπάρχει το ίδιο επίπεδο screening διάγνωσης και θεραπείας και γράφουνε ξεκάθαρα ότι η μαστογραφία είναι μεν ακριβή, αλλά είναι αποτελεσματική σε χώρες –επαναλαμβάνω - που έχουν ισχυρή υποδομή υγείας και μπορούν να  πληρώσουν ένα μακρό χρονικό διάστημα οργανωμένου πληθυσμιακού ελέγχου.  Με αυτές τις συνθήκες η μαστογραφία η οποία είναι ακριβή εξέταση μπορεί να αποδώσει.
Υπάρχουν βέβαια, όπως γράφουνε, και άλλες λιγότερο ακριβές προσεγγίσεις, όπως η κλινική εξέταση, σε χώρες με περιορισμένες οικονομικές δυνατότητες. Μέχρι στιγμής, όμως, δεν έχει αποδειχθεί ότι αυτό μπορεί να μειώσει την θνησιμότητα.
Το ιδανικό screening test, όπως ξέρουμε όλοι μας, πρέπει να βρει τον καρκίνο πριν να είναι κλινικά αντιληπτός και να αυξήσει την επιβίωση με υψηλή ευαισθησία, υψηλή ειδικότητα, να είναι ενός οικονομικού status λογικού και να μπορεί να είναι προσβάσιμο από όλο τον πληθυσμό.
Το definition κατά τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας τι σημαίνει «cost – effective», σημαίνει βασικά, ότι τα ποιοτικά χρόνια που κερδίζονται εξαρτώνται από το πώς κινείται το οικονομικό status της κάθε χώρας, πράγμα που σημαίνει ότι κάθε χώρα λίγο – πολύ προσπαθεί ανάλογα με τις δικές της οικονομικές δυνατότητες να κάνει tailored ένα screening πρόγραμμα για τον πληθυσμό της και για αυτό το λόγο στις διάφορες χώρες του δυτικού κόσμου έχουμε εντελώς διαφορετικά προγράμματα screening.  Ξεκινάνε σε άλλες ηλικίες, σταματάνε σε άλλες ηλικίες, μερικά είναι ετήσια, μερικά είναι διετή, μερικά είναι μέχρι και τριετή, όπως στην Αγγλία.  Βασικά η κάθε χώρα προσπαθεί να διευκρινίσει τι τη συμφέρει την ίδια.
Η μαστογραφία, όπως βλέπετε εδώ, είναι σημαντικό να δούμε τα χρόνια ζωής που κερδίζονται, ενώ σύμφωνα με τον προσδιορισμό του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, είναι τα ποιοτικά χρόνια ζωής.  Αυτό για τους οικονομολόγους δεν είναι ακριβώς το ίδιο πράγμα, είναι πολύ σημαντικό. Το θέμα δεν είναι μόνο η θνητότητα που μειώνουμε.  Το θέμα είναι αν καταφέρνουμε να μειώσουμε και την νοσηρότητα να ζούνε περισσότερο και να ζούνε και καλύτερα το οποίο σε απλές λογικές βάσεις σημαίνει ότι το screening που βρίσκει καρκίνους πιο μικρούς που θέλουν λιγότερη θεραπεία μπορεί να είναι και cost – effective, όχι μόνο για τα χρόνια που κερδίζονται στη ζωή, αλλά και για τα ποιοτικά χρόνια ζωής.  Είναι σημαντικό να ξέρουμε, όμως, ότι όλες οι πολυκεντρικές τυχαιοποιημένες μελέτες έχουν μετρήσει αυτόν τον παράγοντα και μέχρι στιγμής δεν υπάρχει πολυκεντρική τυχαιοποιημένη μελέτη η οποία να έχει μετρήσει τον ποιοτικό χρόνο ζωής, πρακτικά τη νοσηρότητα.  Οπότε, από εδώ και στο εξής θα μιλάμε μόνο με όρους θνησιμότητας.
Πιο μπερδεμένο από αυτό δεν υπάρχει, αυτό είναι μόνο οι οδηγίες από τις διάφορες επιστημονικές εταιρείες στην Αμερική, ούτε καν στην Ευρώπη που είναι εντελώς διαφορετικά τα πράγματα από χώρα σε χώρα.  Όπως βλέπετε, στην Αμερική έχουμε πέντε διαφορετικές προτάσεις για screening, ανάλογα, με τον οργανισμό ο οποίος τις εκδίδει.  Είναι φυσιολογικό λοιπόν οι γυναίκες να είναι εντελώς μπερδεμένες και να είναι εντελώς σε σύγχυση και οι ίδιες και οι γενικοί τους γιατροί που προσπαθούν να τις κατευθύνουν. (Αναφέρεται σε σχετική διαφάνεια.)
Τα σημαντικά πράγματα για την μαστογραφία: εάν μειώνει  τη θνησιμότητα, εάν έχουμε καλύτερη ποιότητα ζωής, -αυτό δεν έχει μετρηθεί μέχρι στιγμής- εάν έχουμε false – positives;  Μεγάλη διαμάχη για όλα αυτά.  Στη βιβλιογραφία τα ποσοστά που αναγράφονται παίζουν από 10% έως 50%, εάν υπάρχει overdiagnosis και βεβαίως αυτή η υπερδιάγνωση η οποία αναγκαστικά οδηγεί σε θεραπεία καρκίνων οι οποίοι υπό άλλες συνθήκες δεν θα χρειαζόντουσαν κάποια θεραπευτική αντιμετώπιση.\\
Το σημαντικό που πρέπει να ξέρουμε, υπάρχει πληθώρα μελετών στην βιβλιογραφία, ανάλογα με το πως ερμηνεύουμε τα στατιστικά στοιχεία μπορούμε να φτάσουμε με την ίδια μελέτη, με τον ίδιο πληθυσμό σε εντελώς αντιδιαμετρικά αποτελέσματα.
Τι γίνεται πρακτικά με το screening.  Ουσιαστικά πρέπει να βασιζόμαστε σε τυχαιοποιημένες πολυκεντρικές μελέτες.  Δεν είναι πολλές στη βιβλιογραφία, είναι οι μελέτες των Σκανδιναβικών Χωρών, οι μελέτες των Η.Π.Α. και η Καναδική Μελέτη.
Η πλειοψηφία των τυχαιοποιημένων πολυκεντρικών μελετών έχουν αποδείξει ότι η μαστογραφία μπορεί να μειώσει τη θνησιμότητα μέχρι 30% όταν ξεκινάει στη ηλικία των σαράντα.  Οι ορθές πολυκεντρικές τυχαιοποιημένες μελέτες οφείλουν να αποκλείσουν στην στατιστική τους ανάλυση τα bias του screening, το lead time και το length time.
Πρακτικά αυτό που γίνεται με το screening είναι ότι βρίσκουμε πιο νωρίς καρκίνους οι οποίοι εάν είχαν διαγνωστεί κλινικά ενδεχομένως να μην είχε αλλάξει το προσδόκιμο επιβίωσης της γυναίκας. Αυτό πώς μπορεί ουσιαστικά να αποσοβηθεί;  Εάν έχουμε screening σε μεγάλο χρονικό διάστημα πάνω από τη δεκαετία.  Αυτό είναι κάτι το οποίο οι περισσότερες μελέτες δεν το έχουν λάβει υπόψη τους.  Σταματάνε τα στατιστικά τους στοιχεία στη δεκαετία και κατά συνέπεια μας λένε ακριβώς αυτό το πράγμα ότι επί της ουσίας κάνετε λάθος με το lead time, κάνετε λάθος με το length time και οδηγείτε σε υπερδιάγνωση.  Όταν το screening στατιστικοποιηθεί σε βάθος εικοσαετίας και εικοσιπενταετίας, τα οφέλη από τη θνησιμότητα στις ορθά οργανωμένες πολυκεντρικές μελέτες είναι σαφή.
Πώς μπορούμε να αποφύγουμε τα προβλήματα του screening; Όπως είπαμε για τα στατιστικά στοιχεία ουσιαστικά, εάν οι γυναίκες ακολουθούνε το screening σε βάθος όπως προβλέπεται από πρόγραμμα της χώρας τους, εάν είναι συστηματικές δηλαδή, πραγματικά η θνησιμότητα μειώνεται.  Kαι βεβαίως το absence of contamination είναι οι γυναίκες οι οποίες, από χρονιά σε χρονιά, δεν ακολουθούν το screening του κράτους αλλά κάνουν μόνες τους ιδιωτικές εξετάσεις.  Κατά συνέπεια δεν έχουμε τα στατιστικά στοιχεία από αυτές τις γυναίκες και χάνει το screening τη διαγνωστική του αξία.  Τα ψευδώς θετικά μπορούν να μειωθούν εάν και εφόσον γίνονται ορθή σύγκριση με προηγούμενες εξετάσεις, πλέον έχει τεθεί πολύ ισχυρά και η δυνατότητα συμπληρωματικών εξετάσεων.  Υπάρχουν χώρες όπως οι Γαλλία και η Αμερική σε αρκετές πολιτείες που καλύπτουν το υπερηχογράφημα σαν screening μέθοδος σε γυναίκες που έχουνε πυκνούς μαστούς.  Κυρίως, εμείς ως επαγγελματίες υγείας πρέπει να είμαστε υπεύθυνοι για το quality control των μηχανημάτων μας και να έχουμε ειδική εκπαίδευση έτσι ώστε πραγματικά και τα false positives και τα false negatives μπορούν να μειωθούν πολύ.  Πρέπει να εξηγούμε στις γυναίκες τι σημαίνει false positive, τι σημαίνει false negative, ποιοι είναι οι περιορισμοί  της εξέτασης, τι αναμένω από κάθε εξέταση και τι όφελος και υπηρεσία μπορούμε να της προσφέρουμε;  Η ξεκάθαρη ενημέρωση πιστεύω ότι βοηθάει πάρα πολύ ώστε να διώξει τη σύγχυση στα μυαλά των γυναικών.
Όσο αναφορά την υπερδιάγνωση, πρακτικά δεν είναι πάνω από 10%, αφορά μόνο DCIS, αυτό σας το επαναλαμβάνω γιατί σε αρκετές μελέτες έχει γίνει μίξη DCIS και Law Credit Invasive State, έναν καρκίνο που δεν είναι καθόλου το ίδιο πράγμα.  Η υπερδιάγνωση αφορά μόνο τον DCIS.  Δυστυχώς από τη στιγμή που θα το διαγνώσουμε είμαστε υποχρεωμένοι να το θεραπεύσουμε.  Μέχρι στιγμής δεν υπάρχει πουθενά καμία μελέτη που να λέει ότι μπορούμε να το παρακολουθήσουμε.  Υπάρχουν, όμως, μελέτες οι οποίες γίνονται προσπαθώντας να χωρίσουνε βιολογικά ποιο DCIS είναι σημαντικό, ποιο DCIS πρέπει να θεραπεύσουμε και ποιο DCIS μπορούμε ενδεχομένως να το αφήσουμε.  Μέχρι στιγμής δεν υπάρχουν αποτελέσματα.
Φτάνουμε τώρα στη μελέτη, η οποία πέρα από false positives και τα false negatives, είχε πολύ ταρακουνήσει το σκηνικό κατά πόσο πραγματικά μειώνει τη θνησιμότητα η μαστογραφία. Είναι η περίφημη Καναδική Μελέτη, εικοσιπέντε χρόνια υποτίθεται αυτό που θέλουμε για το screening για να δούμε ουσιαστικά στατιστικά αποτελέσματα, οι οποίοι κατέληξαν ότι πρακτικά μεταξύ των γυναικών που ήταν στο γκρουπ της μαστογραφίας και των γυναικών που ήταν στο control arm είχαν το ίδιο ratio, είχαν την ίδια θνησιμότητα.  Κατά συνέπεια η μαστογραφία είναι άχρηστη. Αυτή η μελέτη δημιούργησε τρομερή προβληματική, δεν είναι όμως χωρίς προβλήματα η ίδια.  Πρακτικά είναι μελέτη από εικοσιπενταετία, πράγμα που σημαίνει ότι η ποιότητα της μαστογραφίας από την αρχή της μέχρι το τέλος της δεν ήταν η ίδια, τεχνικά οι εξετάσεις γίνανε πολύ καλύτερες.  Μπορεί να ήτανε τυχαιοποιημένη, δεν ήταν όμως ορθά τυχαιοποιημένη.  Οι άνθρωποι που κάνανε assign τις γυναίκες στα δύο γκρουπ είχανε υπόψη τους τα αποτελέσματα της κλινικής εξέτασης, δεν ήτανε blinded το randomization αυτής της μελέτης και πραγματικά τίθεται θέμα κατά πόσο υπήρχαν bias από τους ανθρώπους που τυχαιοποιούσαν τις γυναίκες έτσι ώστε αυτές που είχαν ψηλαφητά ευρήματα εάν πηγαίνανε στο γκρουπ της μαστογραφίας και αυτό φάνηκε από τα στατιστικά δεδομένα γιατί στην αρχή της μελέτης υπήρχε μεγάλος βαθμός ψηλαφητών βλαβών που ήδη είχαν τυχαιοποιηθεί στο γκρουπ της μαστογραφίας.  Η τυχαιοποίηση, λοιπόν, της συγκεκριμένης μελέτης δεν ήταν άψογη, τεχνικά τα πράγματα αλλάξανε και αυτό εξηγεί και τον αυξημένο βαθμό θανάτων στο screening group της μαστογραφίας.  Η τυχαιοποίηση της συγκεκριμένης μελέτης δεν ήταν ορθή.
Τι πιστεύω στα τελευταία ενάμιση λεπτά που μου μένουνε. Όπως ξέρουμε όλοι δεν υπάρχει ένας καρκίνος μαστού.  Μοριακά μιλώντας, σε μοριακό προφίλ υπάρχουν επτά διαφορετικοί καρκίνοι μαστού, πλέον ξέρουμε πως να τους βρούμε σε μοριακό επίπεδο μελετώντας το DNA τους.  Μήπως είναι η ώρα να αρχίσουμε να σκεφτόμαστε και πιο προσωποποιημένα, πιο personalized συστήματα screening;  Είναι η καινούργια τάση.  Στο screening της μαστογραφίας υπάρχουν μοντέλα που προσπαθούν να προσδιορίσουνε ποιος τύπος screening θα ήτανε κατάλληλος για ποια ομάδα πληθυσμού έτσι ώστε να είναι cost – effective για τον συγκεκριμένο πληθυσμό, όχι μόνο για τη θνησιμότητα αλλά και για την νοσηρότητα από τον καρκίνο του μαστού και ιδανικά να μειώσει τα false positives.
Συμπληρωματικά, εδώ οφείλω να ομολογήσω ότι έχω bias, δηλαδή εγώ πιστεύω στο screening, και θα χαρώ να απαντήσω σε ερωτήσεις ή να κάνουμε συζήτηση με τους πολέμιους του screening.  Πιστεύω ότι ο μαζικός προσυμπτωματικός έλεγχος ειδικά για χώρες όπως η Ελλάδα που υπάρχουν οικονομικά ζητήματα πρέπει να είναι σχεδιασμένος σωστά από την αρχή.  Η καλύτερη μελέτη εάν δεν είναι ορθά σχεδιασμένη δε θα μας δώσει σωστά αποτελέσματα, πρέπει να εφαρμόζεται σε βάθος χρόνου, πρέπει οι γυναίκες και οι συντελεστές υγείας που τις παρακολουθούν να τις βάλουνε στη σωστή γραμμή ώστε να ακολουθούνε το screening για να έχουμε αποτελέσματα.  Βεβαίως, πρέπει και να τις ενημερώνουμε σωστά και εμείς οι ίδιοι να είμαστε συνέχεια up to dators όσο αφορά την πρακτική μας, διότι τα δεδομένα πρέπει συνέχεια να επικαιροποιούνται. Πολυκεντρικές τυχαιοποιημένες μελέτες υπάρχουν συνέχεια και μας δίνουν καινούργια δεδομένα και με όλα αυτά μαζί πιστεύω ότι πραγματικά μπορούμε να κάνουμε tailored ένα πρόγραμμα πληθυσμού για την Ελλάδα για τον καρκίνο του μαστού.  Ευχαριστώ.

Φ. ΣΟΦΡΑΣ: Ο χρόνος περνάει, μία – δύο ερωτήσεις εάν υπάρχουν;  Να σας ρωτήσω εγώ κάτι;  Μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε αποτελέσματα μελετών τα οποία έχουν γίνει στην Βόρεια Αμερική ή στις Σκανδιναβικές Χώρες και να τα εφαρμόσουμε στον ελληνικό πληθυσμό;

Α. ΑΘΑΝΑΣΙΟΥ: Όχι, δεν μπορούμε.  Αυτό είναι δεδομένο.  Το μόνο που προσπαθούμε να κάνουμε, προσπαθούμε να κάνουμε κάποια μορφή exapolation από αυτά τα δεδομένα. Εννοείτε ότι δεν μπορούμε.  Αυτό που προσπαθούμε να δούμε, - και για αυτό υπάρχουν και διαφορές ανάμεσα στις χώρες και στις ηπείρους - είναι το κάθε πρόγραμμα screening να είναι tailored για τον πληθυσμό, για τις ανάγκες του πληθυσμού, για τα risk factors του πληθυσμού και για τα οικονομικά δεδομένα της κάθε χώρας.  Γι’ αυτό ακριβώς δεν σας κούρασα δείχνοντάς σας σειρά μελετών από άλλες χώρες, απλά έκανα point out τα αποτελέσματα.  Η θνησιμότητα στις χώρες που έχει μειωθεί, έχει μειωθεί γιατί πρακτικά το screening εφαρμόζεται αυστηρά, είναι προγραμματισμένο, αν θέλετε, είναι φτιαγμένο έτσι ανάλογα με το risk factor της περιοχής και υπάρχει σωστή στατιστική καταγραφή.  Εμείς αυτό που μπορούμε να κάνουμε είναι να πάρουμε από τη σοφία της οργάνωσης των μελετών στις άλλες χώρες και να προσπαθήσουμε να το κόψουμε και να το ράψουμε – ας μου επιτραπεί η έκφραση – στα risk factors του ελληνικού πληθυσμού και στα οικονομικά δεδομένα του ελληνικού πληθυσμού.

Φ. ΣΟΦΡΑΣ:  Ευχαριστώ. Το λόγο έχει η κ. Γείτονα.

Μ. ΓΕΙΤΟΝΑ: Θα ήθελα να επισημάνω κάτι που αναφέρθηκε. Λέγομαι Μαίρη γείτονα, Καθηγήτρια Οικονομικών της Υγείας.  Η κ. Αθανασίου είπε κατά την ομιλία της το ότι σαφέστατα πρέπει να έχει τον κεντρικό ρόλο, σε screening, σε πολιτικές τέτοιες για το συγκεκριμένο νόσημα και για άλλα, το κράτος. Κάπου αναφερθήκατε και είπατε ότι χάνονται αν πάνε στον ιδιωτικό τομέα, τα δεδομένα. Κάπως αναφερθήκατε.

Α. ΑΘΑΝΑΣΙΟΥ: Ναι, θα σας πω τι εννοώ.

Μ. ΓΕΙΤΟΝΑ: Ναι, καταλαβαίνω ότι δεν στρέφεστε εναντίον, σαφώς.  Όμως, όταν θα υπάρχει μία πολιτική screening για το συγκεκριμένο καρκίνο ή οποιονδήποτε, το κράτος, οι συντονιστές, το Υπουργείο θα έπρεπε να υπάρχουν καταγραφές να συντονίζει, να ελέγχει και τον δημόσιο και τον ιδιωτικό τομέα.  Ευχαριστώ.

Α. ΑΘΑΝΑΣΙΟΥ: Συμφωνώ.  Να σας εξηγήσω από πού βγαίνει αυτή η πρόταση για να μην υπάρξει παρεξήγηση.  Σε χώρες που έχουν οργανωμένα προγράμματα screening, υπάρχουν καρτέλες –αν θέλετε- που συμπληρώνονται από τα κέντρα screening.  Όταν η γυναίκα πηγαίνει σε ένα ιδιωτικό κέντρο που δε συμμετέχει στο screening και δε συμπληρώνει αυτή την καρτέλα, αυτή  η γυναίκα πρακτικά χάνεται. Αυτό εννοούμε όταν λέμε contamination στο screening.  Αυτό μπορεί πάρα πολύ εύκολα να διορθωθεί, δεν είναι θέμα.  Εννοείται, είναι απλούστατο.  Ο μόνος λόγος που το σημείωσα είναι γιατί, αυτό το πρόβλημα στις χώρες που λειτουργούνε έτσι, έχει τροποποιήσει προς το χειρότερο τα αποτελέσματα του screening τους.  Αυτός ήταν ο μόνος λόγος που το σημείωσα.  Δηλαδή όταν χάνονται έτσι από το ιδιωτικό screening καρκίνοι που δεν καταγράφονται στο σύστημα του screening του οργανωμένου της χώρας, χάνονται κάποια ποσοστά.  Είναι δεδομένο ότι επί του πρακτέου αυτού, μπορεί πάρα πολύ απλά να διορθωθεί, δεν τίθεται θέμα, είναι απλά θέμα οργάνωσης.

Ε. ΓΑΛΑΝΗ: Ευχαριστούμε κ. Αθανασίου για την ωραία ομιλία.  Είδατε που τελικά δέκα λεπτά ήταν αρκετά.  Νομίζω ότι είσαστε ακριβώς στο χρόνο σας.  Πριν πάω στον επόμενο ομιλητή, θα ήθελα να κάνω μία αφελή ερώτηση. Είμαι μία Ελληνίδα, που δεν είμαι γιατρός.  Πού θα μάθω αν πρέπει να κάνω μαστογραφία και σε τι ηλικία;  Αν πρέπει να κάνω μόνο μαστογραφία ή υπέρηχο;  Πόσο συχνά και πού θα πάω;

Α. ΑΘΑΝΑΣΙΟΥ: Η ερώτησή σας δεν είναι καθόλου αφελής.  Είναι πάρα πολύ σημαντική.  Πρακτικά, αυτό αφορά την ορθή ενημέρωση των γυναικών που είναι πάρα πολύ σημαντική.  Πάμε, λοιπόν, στο πρώτο επίπεδο υγείας στο οποίο απευθύνεται η γυναίκα ανάλογα τις χώρες.  Στην Αγγλία είναι ο γενικός γιατρός, σε εμάς αυτό τον ρόλο συνηθέστατα τον έχουν οι γυναικολόγοι.  Πιστεύω, λοιπόν, αυτό είναι μία εντελώς δική μου προσωπική άποψη, ότι μία συντονισμένη κίνηση, όλων εμάς που ασχολούμαστε με τη γυναικεία απεικόνιση και τη γυναικεία παθολογία, μία ενημέρωση των γυναικολόγων κάποια ξεκάθαρα guide lines ότι σε αυτές τις ηλικίες με αυτό το οικογενειακό ιστορικό, κάνουμε αυτό.  Σε αυτές τις γυναίκες που έχουν πάρει ενδεχομένως αυτές τις ορμονικές θεραπείες, κάνουμε αυτό.  Πιστεύω ότι μία ορθά εκπαιδευμένη πρώτη ιατρική γραμμή είναι ενδεχομένως οι γυναικολόγοι - το βάζω ως ερωτηματικό-  επειδή βλέπουν τις γυναίκες για τα test – pap ή πώς να σας το πω, είναι ο ποιο συχνός γιατρός σε αυτές τις ηλικίες.  Πιστεύω, προσωπικά, ότι από αυτούς θα μπορούσε να ξεκινήσει μία ξεκάθαρη ενημέρωση.  Ξέροντας, βέβαια ότι, επειδή η βιβλιογραφία είναι ήδη τόσο μπερδεμένη, θα μπορούσαμε εμείς συνολικά κάπως να ξεμπερδέψουμε τα πράγματα με τον μπούσουλα που λέγατε πριν, έτσι ώστε οι γυναίκες να ενημερώνονται ορθά, να ξέρουνε τι περιμένουνε ανάλογα με το risk status της κάθε μίας και να μην πέφτουμε σε φοβίες ή σε υπερβολές.  Αυτή είναι η προσωπική μου τοποθέτηση.

Ε. ΓΑΛΑΝΗ: Ίσως, η κριτική επιτροπή θα μπορούσε να μας πει την άποψή της πάνω σε αυτό το θέμα.  Θα προχωρήσουμε στον κ. Αγοραστό, τον Καθηγητή Μαιευτικής και Γυναικολογίας στο Πανεπιστήμιο της Θεσσαλονίκης, και είναι πολύ γνωστό η αγάπη και η έρευνα που έχει πάνω στο θέμα της πρόληψης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας.  Θα ήθελα να τον ακούσουμε και να τον ρωτήσουμε αν πιστεύει ότι στο μέλλον θα μπορούσαμε να εξαλείψουμε αυτή την νόσο.

«Καρκίνος τραχήλου μήτρας.
Πρόληψη – έγκαιρη διάγνωση: κατευθύνσεις»

Θ. ΑΓΟΡΑΣΤΟΣ: Ευχαριστώ.  Ευχαριστώ πάρα πολύ το προεδρείο, τον κ. Κοσμίδη ιδιαίτερα, την οργανωτική επιτροπή αυτής της πολύ ενδιαφέρουσας ημερίδας και θα μου επιτρέψετε εν τάχει να σας πω ότι τα πράγματα στον τομέα αυτό του καρκίνου της μήτρας αλλάζουν άρδην και αλλάζουν εντυπωσιακά, τόσο που πραγματικά θα μπαίνουμε σε μία νέα εποχή όσο αναφορά αυτόν τον καρκίνο.
Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας, όπως βλέπετε, σύμφωνα με τα τελευταία στοιχεία είναι τέταρτος κατά σειρά.  Ο καρκίνος των πνευμόνων από τότε που ανακάλυψαν οι γυναίκες το κάπνισμα κατάφερε και ανέβηκε στην τρίτη θέση.  Έτσι, ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι στην τέταρτη θέση, αλλά είναι σαφές ότι η τεράστια πλειονότητα του τραχήλου είναι στις υπό ανάπτυξη ή στις λεγόμενες αναπτυσσόμενες χώρες σε σύγκλιση με τις ανεπτυγμένες.  Αυτό, είναι προφανές γιατί συμβαίνει.  Συμβαίνει σε πρώτη φάση διότι η μέθοδος η οποία εφαρμόζεται τα τελευταία πενήντα, εξήντα χρόνια στις λεγόμενες προηγμένες χώρες, που είναι το τεστ Παπανικολάου, αυτή η μέθοδος στις χώρες τις υποανάπτυκτες δεν είναι δυνατό να εφαρμοστεί.  Δεν ήταν και δεν είναι δυνατό να εφαρμοστεί, δεν υπάρχουν οι δομές, οι υποδομές και η δυνατότητα εφαρμογής στην Αφρική ή στην Νοτιοανατολική Ασία.  Θα καταλήξω, λέγοντας ότι όντως μπορεί να εξαλειφθεί η νόσος, στο τέλος.  Σήμερα, στην Ελλάδα είναι σε νέες γυναίκες τρίτη σε συχνότητα εμφάνισης και πέμπτη σε θνησιμότητα.  Τονίζω ότι αναφερόμαστε σε νέες γυναίκες γιατί ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι μία νόσος που αφορά κατά κύριο λόγο νέες γυναίκες.  Αυτό είναι τραγικό γιατί είναι νέες γυναίκες οι οποίες είτε δεν έχουν τεκνοποιήσει είτε έχουν μωρά παιδιά στο σπίτι και νοσώντας από αυτή τη νόσο δυστυχώς η μία στις δύο γυναίκες πεθαίνει.  Άρα, δεν μιλούμε για ένα καρκίνο που αφορά σε γυναίκες εξήντα, εβδομήντα και ογδόντα ετών, αλλά σε γυναίκες που είναι γύρω στα τριάντα με σαράντα.  Το test Παπανικολάου ήτανε η πιο σημαντική βελτίωση της φροντίδας των γυναικών τα τελευταία πενήντα χρόνια χάρις τον Γεώργιο Παπανικολάου.
Αυτό το οποίο βλέπετε, είναι η σημαντικότατη ελάττωση της επίπτωσης της νόσου από το 1950 που άρχισε να εφαρμόζεται περίπου, μέχρι το 1980 – 1985.  Βλέπετε σε αυτό το πλατό, το οποίο είναι ακόμη πιο εμφανές εδώ, στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής το 1975 μέχρι το 2010, τη μόλις υποσημαινόμενη ελάττωση της επίπτωσης και της θνησιμότητας.  (Αναφέρεται σε σχετική διαφάνεια.)
Κάτι αντίστοιχο βρήκαμε και εδώ στην Ελλάδα και κοιτάξτε ότι εδώ είναι μόνο θνησιμότητα, βέβαια, σε ηλικιωμένες γυναίκες και σε νέες γυναίκες.  Ευτυχώς ο θεός της Ελλάδος κρατάει την επίπτωση της νόσου πολύ χαμηλή και τη θνησιμότητα στην Ελλάδα.  Κατά τα άλλα, όμως, τα τελευταία τριάντα, σαράντα χρόνια αυτά που κάνουμε δεν έχουν καμία επίπτωση.  Υπάρχει ένα πλήρες πλατό. (Αναφέρεται σε σχετική διαφάνεια.)
Αυτό το οποίο άλλαξε και αλλάζει άρδην τα δεδομένα είναι η  πιστοποίηση ότι η αιτία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας είναι η λοίμωξη των κυττάρων της περιοχής από έναν ιό, τον ιό των ανθρωπίνων θηλωμάτων.  Ο καθηγητής Harald Zur Hausen, που το είπε γύρω στο 1975 για πρώτη φορά και αφού άκουσε τα εξ αμάξης τότε από τους αγαπητούς συναδέλφους, το 2008 πήρε το βραβείο Νόμπελ ιατρικής ακριβώς για αυτή την ανακάλυψη.
Άρα, σήμερα μετά από αυτή την πραγματική επαναστατική ανακάλυψη έχουμε δύο νέες καταπληκτικές εξελίξεις στον τομέα αυτό, στον τομέα της πρόληψης του καρκίνου της μήτρας και από ότι φαίνεται και πολλών άλλων καρκίνων.  Η πρώτη είναι ένα εμβόλιο εναντίον του ιού αυτού, του HPV, το οποίο είναι το πρώτο εμβόλιο εναντίον καρκίνου και από ότι φαίνεται εναντίον πολλών καρκίνων.  Δεύτερον το HPV test, ένα μοριακό test το οποίο δεν είναι απλώς για να ελεγχθούν ορισμένοι ασθενείς ή ορισμένες ομάδες ασθενών αλλά είναι για μαζικό πληθυσμιακό έλεγχο.  Δεν υπήρχε ένα τέτοιο test μέχρι στιγμής.  Ο HPV εμβολιασμός, ουσιαστικά αναφέρεται στη λεγόμενη πρωτογενή πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Πρωτογενή, πριν καν υπάρξει η νόσος.
Αυτό είναι το εμβόλιο το οποίο ουσιαστικά θέλω να δείξω ότι δεν είναι τίποτα άλλο παρά είναι μία ανασυνδιασμένη πρωτεΐνη, η L1 πρωτεΐνη του capsid 2 η οποία ενίεται στο άτομο και δημιουργούνται αντισώματα εναντίον της L1 πρωτεΐνης. Τίποτα άλλο. (Αναφέρεται σε σχετική διαφάνεια.)
Οι χώρες οι οποίες αυτή τη στιγμή εφαρμόζουν εθνικά προγράμματα εμβολιασμού συνεχώς αυξάνονται και αυτό ξεκίνησε το 2006 με 2007 στην Αυστραλία πρώτα, και στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής μετά.  Είναι το 35% των χωρών του κόσμου περίπου μέχρι το 2015. Τώρα είναι ακόμη περισσότερες που εφαρμόζουν τέτοια προγράμματα. (Αναφέρεται σε σχετική διαφάνεια.)
Τι έχουμε μέχρι στιγμής από την εφαρμογή αυτή του εμβολιασμού;  Τα αποτελέσματα ενός εμβολιασμού μπορούν να διακριθούν σε βραχυπρόθεσμα, μεσοπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα.  Μέχρι σήμερα, δηλαδή δέκα χρόνια μετά την έναρξη του εμβολιασμού, έχουμε εκπλήρωση των προσδοκιών.  Όσο αναφορά τα βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα έχουμε μία σημαντικότατη ελάττωση της ανίχνευσης του ιού στην περιοχή του τραχήλου της μήτρας σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, έχουμε σχεδόν εξαφάνιση των κονδυλωμάτων τα οποία οφείλονται σε μη ογκογόνους τίτλους του ιού.  Όσο αναφορά τα μεσοπρόθεσμα αποτελέσματα έχουμε ελάττωση σημαντικότατη της διάγνωσης των προκαρκινικών αλλοιώσεων, των υψηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακών βλαβών του τραχήλου της  μήτρας, και με αυτή την ελάττωση έχουμε και ελάττωση των παθολογικών ευρημάτων και των παθολογικών επεμβάσεων σε γυναίκες για αφαίρεση αυτών των προκαρκινικών βλαβών.  Αυτό που δεν έχουμε ακόμη είναι τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα δηλαδή δεν έχουμε ακόμη την ελάττωση του αριθμού των καρκίνων, των διηθητικών καρκίνων. Αλλά αυτό δε θα μπορούσαμε να το έχουμε γιατί ο καρκίνος αυτός θέλει δεκαπέντε με εικοσιπέντε χρόνια μέχρι να εξελιχθεί από τότε που θα μολυνθεί η γυναίκα από τον ιό.  Άρα, λοιπόν, είναι αναμενόμενο να μην έχουμε αυτά τα αποτελέσματα αλλά πιστεύουμε, όλες οι ενδείξεις υπάρχουν, ότι γρήγορα θα έχουμε και αυτό το αποτέλεσμα.
Μετά την αποτελεσματικότητα ερχόμαστε στην ασφάλεια.  Η ασφάλεια του εμβολίου είναι κάτι για το οποίο έχετε ακούσει και εσείς, πάρα πολλά.  Η ουσία είναι ότι, από όλους τους επίσημους δημόσιους και διεθνείς φορείς αυτή τη στιγμή, δεν υπάρχει καμία απολύτως ένδειξη ότι το εμβόλιο αυτό δεν είναι ασφαλές.  Βλέπετε εκεί ότι δεν υπάρχει καμία διαφορά μεταξύ των εμβολιασμένων και μη εμβολιασμένων γυναικών.  Ένα από τα τελευταία statements του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας: βλέπετε από τον Δεκέμβριο του 2015, ουσιαστικά υπάρχει μία πλήρης συμφωνία στο ότι υπάρχει ένδειξη χορήγησης του εμβολιασμού αυτού και δεν υπάρχει κανένας προβληματισμός όσο αναφορά στην ασφάλεια.  Άρα, λοιπόν, το εμβόλιο είναι ασφαλές και αποτελεσματικό. (Αναφέρεται σε σχετική διαφάνεια.)
Ένα παράδειγμα από την Ευρώπη.  Βλέπετε εδώ, αυτός είναι ο γυναικείος πληθυσμός όλος, ο πράσινος, 322 εκατομμύρια και οι ηλικίες στις οποίες προτάθηκε να γίνει ο εμβολιασμός είναι ηλικίες μικρές από περίπου 11-12 έτη μέχρι τα 25.  Αυτό είναι μία εντελώς συμβατική ένδειξη και δεν έχει πλέον εφαρμογή διότι μπορεί να αρχίζει και από τα 9 χρόνια, και ο εμβολιασμός έχει ένδειξη να γίνεται μέχρι τουλάχιστον τα 45 χρόνια που έχουμε μελέτες γιατί εάν θέλουμε μπορούμε και πέρα των 45 ετών να τον επεκτείνουμε.  Αυτό το οποίο υπάρχει αυτή τη στιγμή είναι ότι μιλούμε για τις ηλικίες αυτές, από 11 μέχρι 26 ετών.  Βλέπετε ότι στην προηγμένη Ευρώπη ο στόχος είναι τα 36 εκατομμύρια γυναικών, 17 εκατομμύρια πήρε μία δόση και 14 εκατομμύρια πήρε τις τρεις δόσεις που πρέπει.  Άρα, η κάλυψη του πληθυσμού με τον εμβολιασμό είναι πολύ χαμηλότερη από αυτή που έπρεπε να είναι, και στην Ευρώπη αλλά και σε πάρα πολλές άλλες χώρες. (Αναφέρεται σε σχετική διαφάνεια.)
Που οφείλεται αυτό;  Αυτό οφείλεται κυρίως στο ότι δεν γίνεται η σωστή ενημέρωση του πληθυσμού από την πλευρά της Πολιτείας.  Σας δίνω το παράδειγμα της Αυστραλίας.  Η Αυστραλία είναι μία χώρα μοντέλο σε αυτή την υπόθεση.  Σας είπα ότι εκεί εφαρμόστηκε πρώτα το εμβόλιο και ήδη έχουν εξαφανιστεί τα κονδυλώματα από όλες τις νεαρές Αυστραλές που έχουν εμβολιαστεί.  Υπάρχει μία καταπληκτική καμπάνια ενημέρωσης του κόσμου, των νεαρών και μη.  Παράδειγμα σας δίνω αυτό εδώ το φυλλάδιο, είναι ένα τρισέλιδο κείμενο το οποίο το βλέπετε εδώ πέρα να είναι γραμμένο στα ελληνικά.  Αυτό το φύλλο είναι από την Αυστραλία.  Η Αυστραλία, δηλαδή, εκφράζει και κάνει την ενημέρωση του κόσμου και στις γλώσσες που έχουν οι μη ομιλούντες την αγγλική στην Αυστραλία.  Φανταστείτε στην Ελλάδα δεν υπάρχει τέτοιο κείμενο, αυτό είναι από την κυβέρνηση της Αυστραλίας και είναι στα ελληνικά γραμμένο.  Αυτή, είναι η ενημέρωση που έχουμε εμείς εδώ και όχι μόνο στην Ελλάδα βέβαια, αλλά και σε πολλές άλλες χώρες. (Αναφέρεται σε σχετική διαφάνεια.)
Υπάρχουν εξελίξεις δε, ακόμη μεγαλύτερες.  Αυτή τη στιγμή έχει εγκριθεί και κυκλοφορήσει στις Ηνωμένες Πολιτείες, στον Καναδά και εδώ και ένα μήνα στην Ευρώπη η νέα γενιά του εμβολίου, το λεγόμενο 9 - δύναμο εμβόλιο, το οποίο προφυλάσσει από το 93% του κινδύνου.  Φανταστείτε ένα εμβόλιο να προφυλάσσει από το 93% του κινδύνου από έναν καρκίνο ο οποίος είναι από τους τους 3 - 4 πιο συχνούς στον κόσμο.  Δεν μιλώ για όλους τους άλλους καρκίνους, πρωκτού, πέους, αιδοίου, κόλπου, στοματοφάρυγγα, αμυγδαλών.  Όλοι αυτοί οι  καρκίνοι έχουν να κάνουν με τον HPV.  Αλλά το θέμα μου δεν ήτανε αυτοί οι καρκίνοι.  Εάν γίνει υποθετικά αυτή η εφαρμογή του εμβολιασμού του 9- δύναμο εμβόλιο, σε ένα επαρκές ποσοστό των γυναικών θα δείτε ότι μέσα στα επόμενα χρόνια ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας από την τρίτη, τέταρτη θέση μπορεί να κατέβει στη δέκατη ένατη ή εικοστή.
Η δεύτερη εφαρμογή είναι αυτή που σας είχα πει για τη δευτερογενή πρόληψη, για το HPV test.  Πρακτικά, δηλαδή, ένα καινούργιο test το οποίο έρχεται σε αντιπαραβολή και αντιπαράθεση με το υπάρχον pap – test. Τα στοιχεία είναι καταλυτικά.  Βλέπετε εδώ τον κίνδυνο να εμφανίσει μία γυναίκα καρκίνο στον τράχηλο της μήτρας όταν ξεκινάει από δύο αρνητικά test ή pap-test ή HPV test.  Κοιτάξτε μέσα στα επόμενα οχτώ χρόνια αυτός είναι ο κίνδυνός της αν κάνει HPV test και μαζικό συστηματικό προσυμπτωματικό έλεγχο, ενώ αυτός είναι ο κίνδυνός της αν κάνει pap-test, είναι περίπου διπλάσιος.  Μάλιστα στην Αμερική που γίνεται ταυτόχρονα εδώ και τρία χρόνια και το pap-test και το HPV test τα αποτελέσματα είναι τα εξής: Βλέπετε εδώ πέρα, ο κίνδυνος αν κάνει μόνο pap – test είναι αυτός, ο κίνδυνος αν κάνει μόνο HPV test  είναι αυτός και αν κάνει και τα δύο είναι πρακτικά ο ίδιος. Άρα, λοιπόν, η εφαρμογή του pap-test μαζί με το HPV test δεν προσφέρει πρακτικά τίποτα επιπλέον, μόνο κόστος έχει. Σε μελέτες που ξεπερνούν το ένα εκατομμύριο γυναίκες από τις Ηνωμένες Πολιτείες, βλέπετε εδώ, ότι ο κίνδυνος ακριβώς μετά από τρία χρόνια ή πέντε χρόνια και για προκαρκινική βλάβη και για καρκίνο είναι διπλάσιος όταν είναι με pap-test  σε σχέση με το HPV –test. Τουλάχιστον διπλάσιος! Υπάρχουν περιπτώσεις σε ευρωπαϊκές μελέτες που είναι και τριπλάσιος. Κοιτάξτε εδώ HPV 0.12, Cytology 0.51 και HPV 0.25, Cytology 0.83.  Άρα, ότι το test Παπανικολάου είναι υποδεέστερο του HPV –test αυτό δεν αμφισβητείται πλέον από πουθενά. (Αναφέρεται σε σχετική διαφάνεια.)
Μία μεγάλη πολυκεντρική μελέτη που κάναμε στην Ελλάδα κοιτάξτε τι έδειξε: ευαισθησία του HPV – test 100%,  ευαισθησία του pap – test 53%. Κατά σύμπτωση αυτό το ποσοστό της ευαισθησίας 53,2% είναι και το διεθνώς αναφερόμενο ποσοστό ευαισθησίας του pap – test.  Είναι έκπληξη για όλους μας και για τους ίδιους τους κυτταρολόγους, οι οποίοι πίστευαν ότι με το pap – test μπορούσαν να βρουν τα πάντα τελικά βρίσκουνε μόνο μία στις δύο γυναίκες με πρόβλημα. (Αναφέρεται σε σχετική διαφάνεια.)
Έτσι το FDA των Ηνωμένων Πολιτειών, ήδη από τον Απρίλιο του 2014, για πρώτη φορά έδωσε την άδεια στο HPV – test να είναι το test το οποίο μπορεί να είναι το test πρώτης γραμμής σε αντικατάσταση του test Παπανικολάου.
Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας έχει ήδη αλλάξει τις κατευθυντήριες οδηγίες και βλέπετε ότι προτείνει πρώτα το HPV – test, όταν είναι αρνητικό η γυναίκα να έρθει σε πέντε χρόνια, όταν είναι θετικό να πάει για επιπλέον εξετάσεις.
Το ίδιο και στην Ευρώπη. Οι ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες αναφέρονται, επίσης, για πρώτη φορά ότι ουσιαστικά για primary retesting είναι το HPV – testing και μάλιστα πρέπει να αποφύγουμε το co –testing που είναι και pap – test και HPV – test.  Ήδη βλέπετε εδώ τις χώρες οι οποίες έχουν αρχίσει και αλλάζουν τα εθνικά προγράμματα screening των γυναικών και από το pap-test μεταβαίνουν στο HPV-test.  Οι γείτονές μας, οι Τούρκοι πρωτοπορούν σε αυτό.  Μέσα στο 2016, στο τέλος, η Ολλανδία θα είναι η πρώτη ευρωπαϊκή χώρα. Βλέπετε, στην Ιταλία, Μεξικό, και λοιπά, υπάρχουν ήδη.  Η Αυστραλία ακολουθεί το καλοκαίρι του 2017 και υπάρχουν σε όλες τις άλλες χώρες οι σαφέστατες ενδείξεις ότι επίκειται η αλλαγή αυτού του προγράμματος του προσυμπτωματικού ελέγχου των γυναικών. (Αναφέρεται σε σχετική διαφάνεια.)
Στην Αμερική καταλήγει το FDA στον αλγόριθμο αυτόν που βλέπετε και που δεν θέλω να πω πολλά πράγματα, απλά να σας πω ότι το HPV-test θα είναι το πρώτο test και αν είναι αρνητικό η γυναίκα θα έρθει σε πέντε χρόνια.  Γίνεται μία διάκριση εδώ, μεταξύ των τύπων του ιού και το pap-test θεωρείται σαν το triage test που θα γίνει από εκεί και πέρα.  Στην περίπτωση αυτή το pap –test να φύγει και από αυτήν την θέση και να αντικατασταθεί με ένα άλλο μοριακό test και έτσι το πλήρες set των tests για τον έλεγχο των γυναικών θα είναι ένα πλήρως μοριακό test, δηλαδή δεν θα χρειάζεται καθόλου η κυτταρολογία. (Αναφέρεται σε σχετική διαφάνεια.)
Επειδή, όμως, η λήψη του HPV – test κατ’ ουσίαν είναι η ίδια με το test Παπανικολάου και το γεγονός αυτό καθ’ αυτό είναι προβληματικό για ορισμένες χώρες όπως του Τρίτου κόσμου ή και για χώρες ακόμη και του πρώτου κόσμου, όπου οι γυναίκες για τον ¨α¨ ή ¨β¨ λόγο δεν πηγαίνουν να κάνουν το pap-test, στην Ελλάδα σας πληροφορώ ότι 30% είναι το ανώτερο ποσοστό Ελληνίδων που κάνουν τακτικά test Παπανικολάου. Είναι 25% - 30% στην Ελλάδα, που είμαστε και περήφανοι για τον Γεώργιο Παπανικολάου.  Στην Ελλάδα υπάρχει πρόβλημα, αν αντικαταστήσουμε το pap-test με το HPV-test θα έχουμε πάλι 30%, άρα δεν κάνουμε τίποτα.
Η λύση, λοιπόν, σε αυτές τις χώρες και σε χώρες σαν τη δική μας και ορισμένες άλλες, είναι το λεγόμενο self – sampling.  Το test αυτό απεδείχθη ότι μπορεί να το πάρει η γυναίκα μόνη της από τον κόλπο της με έναν απλό στυλεό.  Απεδείχθη, λοιπόν, ότι αυτή η μεθοδολογία είναι εφάμιλλη του να το πάρει το test ο γιατρός.
Αυτή τη στιγμή έχουμε ξεκινήσει με την υποστήριξη του Υπουργείου Υγείας μία πάλι πανελλαδική μελέτη για ελέγξουν τις γυναίκες ειδικά σε απομακρυσμένες περιοχές με την αυτολήψη.  Είναι ο μοναδικός τρόπος να πειστούν οι γυναίκες να ελεγχθούν.
Στο μέλλον, θα έχουμε ακόμα περισσότερες εξελίξεις, θα υπάρχει και το λεγόμενο «rapid – testing», το καλύτερο που θα μπορούσε να συμβεί στην περίπτωση αυτή είναι να βγει το λεγόμενο «HPV Strip test».  Υπάρχουν μελέτες που γίνονται σε αυτόν τον τομέα, δηλαδή ένα είδος test κυήσεως που θα μπορεί η γυναίκα μόνη της να ελέγχει τον εαυτό της και να βλέπει αν είναι θετική ή όχι.  Αν είναι αρνητική θα το ξανακάνει μετά από πέντε ή τρία χρόνια αν είναι θετική θα πάει στο γιατρό.
Άρα τα συμπεράσματα, λοιπόν, είναι ποια;  Πρώτον, για την πρωτογενή πρόληψη, το εμβόλιο απεδείχθη ασφαλές και αποτελεσματικό εναντίον των προκαρκινικών αλλοιώσεων, για τον καρκίνο θέλουμε μερικά χρόνια ακόμη για να το πιστοποιήσουμε.  Δεύτερον, το νέο 9 – δύναμο εμβόλιο θα προσφέρει συνολική προστασία πάνω από 90% έναντι των ογκογόνων τύπων του ιού και κατ’ επέκταση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας και άλλων καρκίνων, όπως σας είπα.
Ο προληπτικός πληθυσμιακός έλεγχος των γυναικών πρέπει να βασίζεται στο HPV DNA test και όχι πλέον στο test Παπανικολάου.  Η ταυτόχρονη διενέργεια του HPV DNA test και του Pap-test δεν προσφέρει ουσιαστική επιπλέον προστασία. Η αυτολήψη του δείγματος το self- sampling για το HPV DNA test είναι μία αποδεκτή εναλλακτική μέθοδος για τον προληπτικό έλεγχο των γυναικών.  Στις θετικές HPV γυναίκες, δηλαδή στις γυναίκες που βγαίνουν ότι είναι θετικές, πρέπει να διενεργείται κάποια επιπλέον εξέταση η οποία θα μας δείξει ποιες είναι σε αυξημένο κίνδυνο και πρέπει να πάνε περαιτέρω.  Προφανώς, σας το λέω σχεδόν με βεβαιότητα, η μέθοδος αυτή δεν θα είναι το test Παπανικολάου, θα είναι μία μοριακή τεχνική.
Τέλος, αυτό που είναι πολύ σημαντικό επίσης, είναι ότι ο εμβολιασμός μεγαλύτερων σε ηλικία γυναικών πέρα από τα 25-26 έτη - που λένε μέχρι σήμερα - θα επισπεύσει τα θετικά αποτελέσματα προστασίας από τη νόσο. Αυτό είναι το λεγόμενο «HPV faster».
Θα μου επιτρέψετε να κάνω την κατακλείδα, λέγοντας και δείχνοντας τα εξής (Αναφέρεται σε σχετική διαφάνεια.): Αυτό είναι το μοντέλο της επίπτωσης της HPV λοίμωξης.  Αυτή είναι η καταγραφή των προκαρκινικών αλλοιώσεων σε ηλικία και αυτή είναι η καταγραφή, το διάγραμμα της εμφάνισης του καρκίνου.  Τι έχουμε μέχρι τώρα;  Έχουμε το σταθερό pap-test ανά ένα, δύο, τρία χρόνια δεν έχει σημασία.  Αυτό είναι το μοντέλο που υπάρχει τώρα.  Ποιο είναι το μοντέλο που ξεκινάει να υπάρχει αυτή τη στιγμή.  Είναι το μοντέλο με τον εμβολιασμό σε νεαρά, μικρά κορίτσια και μετά από τον εμβολιασμό -σας είπα ότι αλλάζουν τα προγράμματα - θα γίνεται το HPV DNA testing και ότι χρειάζεται από εκεί και πέρα και όχι pap -test.  Η συνέχεια θα είναι ο εμβολιασμός να μην είναι μόνο στα μικρά κορίτσια, τουλάχιστον να είναι μέχρι την ηλικία των 26 ετών.  Καταλαβαίνετε ότι, όταν θα εμβολιαστούν όλα αυτά τα άτομα και μάλιστα με το 9 - δύναμο εμβόλιο δηλαδή θα έχουν προφυλαχθεί από το 92% - 93% του κινδύνου, δεν χρειάζεται κάθε ένα, δύο, τρία χρόνια να κάνουν έλεγχο HPV DNA test.  Το HPV – test απέδειξε ότι μπορεί να προφυλάξει ένα αρνητικό HPV – test για περίπου 6 - 8 χρόνια.  Άρα, λοιπόν, η γυναίκα θα χρειάζεται να κάνει ένα, δύο ή τρία HPV –test στη ζωή της.\\
Αυτό που είναι το πιο σημαντικό ακόμα, είναι το εξής: Το εμβόλιο δεν θα είναι μέχρι την ηλικία των 26 ετών, αλλά θα είναι μία κατάσταση που θα καλύπτει την γυναίκα περίπου μέχρι τα 45 - 50 χρόνια.  Αν δεν έχει εμβολιαστεί δηλαδή, θα πρέπει να εμβολιάζεται όταν θα πηγαίνει να κάνει τον έλεγχο γιατί έχει να κερδίσει επ’ αυτού, δεν έχει να χάσει τίποτα απολύτως.  Άρα, λοιπόν, η γυναίκα θα ελέγχεται μία ή δύο ή τρεις φορές στη ζωή της με το HPV –test και θα εμβολιάζεται όποτε είναι η πιο πρώιμη περίπτωση.
Σας δείχνω αυτό το σχήμα, και είναι το τελευταίο.  Αυτός θα είναι κατά την άποψη, όχι μόνο τη δική μου, ο τύπος της πρόληψης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας τα επόμενα χρόνια και δεκαετίες.  Θα αρχίζει με το εμβόλιο από την ηλικία των 9 ετών, ο εμβολιασμός θα συνεχίζεται για όλη την ηλικία της γυναίκας αν δεν τον έχει κάνει μέχρι τα 50 - 60 έτη.  Θα αρχίζει να γίνεται ταυτόχρονα και ο έλεγχος με το HPV – test με ένα από τα μοριακά test που ελέγχουν τον ιό.  Εάν τυχόν είναι αρνητικό θα ξαναγίνεται σε 10 χρόνια, 1 - 2 φορές.  Εάν είναι θετικό η γυναίκα θα πηγαίνει για να εξετασθεί περαιτέρω και αν έχει πρόβλημα να θεραπευθεί.  Σε αυτό το μοντέλο υπάρχει μία πλήρης ανατροπή του υπάρχοντος υποδείγματος.
Σας λέω ότι μετά από πάρα πολλές μελέτες, όλα τα κράτη έχουν πειστεί πλέον ότι πρέπει να αλλάξουμε εποχή.  Το pap-test έκανε πολύ καλή δουλειά αλλά πλέον έχει ξεπεραστεί.  Το εμβόλιο και το HPV DNA – test είναι αυτά που θα καλύψουν το μέλλον μέχρι να μη χρειάζεται καν και μετά από λίγο, 10 χρόνια, 20 χρόνια, μόνο με τον εμβολιασμό να μπορούμε να προφυλαχθούμε και από τον καρκίνο του τραχήλου μήτρας, αλλά και από πολλούς άλλους καρκίνους. Σας ευχαριστώ πάρα πολύ για την προσοχή σας.

Φ. ΣΟΦΡΑΣ: Ευχαριστούμε πάρα πολύ κ. Καθηγητά, για την πολύ ενημερωτική ομιλία σας.  Δε θα έχουμε ερωτήσεις γιατί έχουμε καθυστερήσει αρκετά.  Να παρακαλέσω τον κ. Αλιβιζάτο να έρθει στο βήμα.  Το θέμα βεβαίως είναι ο καρκίνος του προστάτη γιατί με αυτό εμείς οι ουρολόγοι ταλαιπωρούμεθα και ταλαιπωρούμε και τον κόσμο. Κύριε Αλιβιζάτο παρακαλώ έχετε το λόγο.

«Καρκίνος προστάτη. Μαζικός έλεγχος: Ναι, Όχι»

Γ. ΑΛΙΒΙΖΑΤΟΣ: Ευχαριστώ και εγώ με τη σειρά μου τους διοργανωτές για την τιμητική πρόσκληση.  Πρώιμος εντοπισμός στον προστατικό καρκίνο ή screening όπως έχει καθιερωθεί, το ερώτημα είναι ναι ή όχι;  Είναι ένα πολύ σημαντικό θέμα με τεράστιες επιπτώσεις και παρά το ότι έχουν περάσει τριάντα χρόνια από τότε που για πρώτη φορά καθιερώθηκε η μέτρηση του PSA δεν υπάρχει ουρολογικό συνέδριο στο οποίο να μην υπάρχει ένα στρογγυλό τραπέζι με συζήτηση πάνω στο θέμα αυτό, και βεβαίως υπάρχουν πολλές και διαφορετικές απόψεις.
Να ξεκινήσω, λέγοντας και να ξεκαθαρίσω κάτι το οποίο έχω την αίσθηση ότι οι μη ουρολόγοι δεν το αντιλαμβάνονται αυτή την στιγμή.  Είναι εντελώς διαφορετική συζήτηση το να συζητάμε για πληθυσμιακό έλεγχο δηλαδή population mass screening, που είναι ο συστηματικός έλεγχος ανδρών και συνήθως οργανώνεται από οργανισμούς υγείας ή μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες από πανεπιστημιακές κλινικές, και είναι τελείως διαφορετική η πρώιμη διάγνωση, το opportunistic screening, το οποίο ισοδυναμεί με διαγνώσεις ανεξάρτητων περιστατικών που γίνονται με πρωτοβουλία είτε των ασθενών είτε των γιατρών.
Δηλαδή το ερώτημα είναι έχουμε δικαίωμα να πάμε στο Υπουργείο Υγείας και να ζητήσουμε 20 εκατομμύρια ευρώ για να βγούμε σε όλες τις πόλεις της Ελλάδας και να κάνουμε PSA και δακτυλική εξέταση;  Άλλο είναι αυτό και άλλο είναι η συζήτηση την οποία κάνω με τον ασθενή μου στο γραφείο μου σε προσωπικό επίπεδο.
Ο σκοπός, όπως ελέχθη και στην προηγούμενη παρουσίαση του screening, είναι να διαγνώσει καρκίνο αρχικού σταδίου καλής πρόγνωσης σε μία ομάδα συμπτωματικών ανδρών, οι οποίοι θα ωφεληθούν από τη ριζική θεραπεία που θα τους συστήσουμε.  Και όφελος, σημαίνει αυξημένη επιβίωση χωρίς όμως να επηρεάσουμε σημαντικά την ποιότητα της ζωής.
Όλη η συζήτηση, λοιπόν, ξεκίνησε με την καθιέρωση του PSA και αυτή είναι μία διαφάνεια που βγήκε από μία άλλη μελέτη, μία μελέτη που έγινε στην Αμερική, όπου εξετάστηκε το κατά πόσο η φιναστερίδη μπορεί να προλάβει την εμφάνιση του προστατικού καρκίνου.  Ήταν μία μελέτη στην οποία συμμετείχαν χιλιάδες άνδρες, στους οποίους έκαναν βιοψία σε όλους, ανεξαρτήτως τιμής PSA.  Όπως, βλέπετε, ακόμα και με τιμές PSA 0.5ng/mL, η πιθανότητα να υπάρχει καρκίνος είναι 6,6%, μεταξύ 0.6 - 1 είναι 10%, μεταξύ 1 - 2 είναι 17% και μεταξύ 2 - 3 είναι 23%.  Βεβαίως, η μεγάλη πλειοψηφία αυτών των καρκίνων είναι κλινικά μη σημαντικοί καρκίνοι.  Το συμπέρασμα που βγήκε από αυτή τη μελέτη είναι ότι δεν υπάρχει φυσιολογική τιμή PSA.  Το μόνο πράγμα που μπορούμε να πούμε στον ασθενή μας είναι ότι όσο αυξάνεται η τιμή του PSA, αυξάνεται και η πιθανότητα να υπάρχει ένας καρκίνος.
Αυτό το οποίο, επίσης, γνωρίζουμε είναι ότι η πιθανότητα να έχει ένας άνδρας, στον δυτικό κόσμο, λανθάνοντα καρκίνο είναι περίπου 45% - 50%. Τι σημαίνει λανθάνων καρκίνος;  Σημαίνει να υπάρχει ένας καρκίνος στον προστάτη ο οποίος να μην μας απασχόλησε πότε κατά τη διάρκεια της ζωής μας.  Η πιθανότητα να έχουμε έναν κλινικό καρκίνο, δηλαδή να έχουμε  διαγνώσει ένα καρκίνο είναι 10%, αλλά η πιθανότης να πεθάνουμε από αυτή τη νόσο είναι πολύ μικρή, είναι 3%.  Άρα από αυτή τη διαφάνεια και μόνο, καταλαβαίνουμε ότι όλοι οι προστατικοί καρκίνοι δεν είναι οι ίδιοι και η συμπεριφορά τους είναι διαφορετική.
Ευτυχώς, η μεγάλη πλειοψηφία των προστατικών καρκίνων είναι νεοπλάσματα τα οποία εξελίσσονται σιγά και δεν έχουν την τάση να προκαλέσουν μεταστάσεις. Βεβαίως, υπάρχει και μία κατηγορία γύρω στο 15% που εξελίσσονται γρήγορα, γίνονται μεταστάσεις και βεβαίως μία κατηγορία στη μέση.
Άρα όλη αυτή η συζήτηση για το screening είναι μία ζυγαριά που προσπαθούμε να ζυγίσουμε τι πάμε να πετύχουμε, τι πάμε να προσφέρουμε, να ωφελήσουμε τους ασθενείς μας, αλλά ταυτόχρονα τι επιπλοκές και τι παρενέργειες μπορούμε να προσφέρουμε στους ασθενείς αυτούς κάνοντας τις επεμβάσεις αυτές.
Υπάρχουν δύο μεγάλες κατηγορίες γιατρών, γιατί δεν είναι μόνο οι ουρολόγοι, είναι ογκολόγοι, επιδημιολόγοι.  Πάνω στο screening υπάρχουν δύο απόψεις.  Η μία άποψη είναι σαφέστατα υπέρ του screening.  Η Αμερικανική Ουρολογική Εταιρεία πρωτοστατεί σε αυτήν την κατηγορία, πιστεύει ότι πρέπει να κάνουμε PSA, δακτυλικές εξετάσεις να προχωρούμε στις θεραπείες.  Ένα λογικό ερώτημα και επιχείρημα που έχει αυτή η κατηγορία είναι ότι ο καρκίνος του προστάτη είναι η δεύτερη αιτία θανάτου στον καρκίνο στους άνδρες.  Η πρώιμη διάγνωση έχει αποδείξει ότι έχει ευεργετικά αποτελέσματα σε όλους τους άλλους καρκίνους.  Πώς είναι δυνατόν ο καλός Θεούλης να έχει κάνει μια εξαίρεση μόνο στον προστάτη;  Ένα δεύτερο επιχείρημα, το οποίο χρησιμοποίησαν σε πολλές συζητήσεις που έχουν γίνει, είναι ότι η παρατήρηση, από το 1990 και μετά, που καθιερώθηκε η μέτρηση και η χρήση του PSA, η θνησιμότητα από τη νόσο αυτή μειώθηκε σταδιακά, και η άποψης ήταν ότι αυτό οφείλεται στο screening, οφείλεται στο PSA και στις θεραπείες που κάνουμε.
Εδώ, με μπλε χρώμα βλέπετε την συχνότητα του προστατικού καρκίνου και βλέπετε ότι με το μωβ χρώμα είναι η θνησιμότητα η οποία σιγά σιγά άρχισε να υποχωρεί. (Αναφέρεται σε διαφάνεια.)
Οι εχθροί, οι πολέμιοι του screening, λένε ότι αυτή η πρακτική είναι λανθασμένη διότι διαγιγνώσκει πάρα πολλούς κλινικά μη σημαντικούς καρκίνους. Όσο και καλοί χειρουργοί να πιστεύουμε ότι είμαστε, δεν υπάρχει καμία αμφιβολία ότι υπάρχουν επιπλοκές από τις παρεμβάσεις μας. Υπάρχουν ασθενείς με ακράτεια,  ασθενείς με στυτική δυσλειτουργία, συν το πολύ έντονο ψυχολογικό στρες το οποίο δημιουργούμε σε μία πολύ μεγάλη  μερίδα του ανδρικού πληθυσμού  χωρίς λόγο.
Όσο αναφορά δε, το επιχείρημα ότι μειώθηκε η θνησιμότητα στις χώρες που άρχισαν να μετράνε το PSA, το αντεπιχείρημα είναι ότι αυτό δεν είναι σωστή παρατήρηση, οφείλεται σε κάποια άλλα αίτια, διότι την ίδια εποχή άρχισε να μειώνεται η θνησιμότητα του προστατικού καρκίνου σε χώρες όπως είναι η Αγγλία και η Ουαλία, που εκείνη την εποχή δεν είχανε καθιερώσει τη μέτρηση του PSA.
Δύο μεγάλες προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες έχουνε γίνει και δημοσιεύθηκαν και οι δύο πρώτες αναλύσεις το 2009, η μία μετά την άλλη, στο New England Journal Of Medicine, τον Μάϊο.  Η πρώτη ήτανε η Ευρωπαϊκή μελέτη, η ERSCP και η δεύτερη ήτανε η PLCO, η οποία προέρχεται από τις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής.
Η Αμερικάνικη μελέτη, δε θα σας κουράσω με λεπτομέρειες, ήταν μία μεγάλη μελέτη με 76 χιλιάδες άνδρες.  Στους μισούς έκαναν PSA, δακτυλική και μετά θεραπείες όταν έβρισκαν καρκίνους, στους άλλους μισούς δεν έκαναν.  Μετά από εννέα χρόνια δεν βρέθηκε καμία διαφορά στην θνησιμότητα και το συμπέρασμα ήταν ότι δεν προσφέρει το screening.  Είναι, όμως, μία μελέτη, που με εντυπωσίασε η προηγούμενη παρουσίαση για τον καρκίνο του μαστού, και αυτή έχει δεχθεί σχεδόν τις ίδιες κριτικές με την Καναδική Μελέτη.  Είναι μία μελέτη που υπήρχε μεγάλο contamination.  Είναι μία μελέτη που στατιστικά σήμερα, πρόσφατα, έγινε μία καινούργια ανάλυση και κατέληξε στο συμπέρασμα ότι όλες οι πληροφορίες που ανακοινώθηκαν το 2009, σήμερα στατιστικά δεν ευσταθούν.
Η Ευρωπαϊκή μελέτη, μεγαλύτερη μελέτη με 160 χιλιάδες άνδρες, έγινε στην Κεντρική και Βόρεια Ευρώπη και κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η δακτυλική εξέταση και το PSA ελαττώνουν την πιθανότητα θανάτου κατά 20%.  Όταν βλέπει κανείς αυτό το νούμερο θεωρεί ότι είναι πάρα πολύ σημαντικό.  Εάν, όμως, το αναλύσουμε θα δείτε ότι η διαφορά δεν είναι και τόσο μεγάλη.  Δηλαδή στην Ευρωπαϊκή μελέτη η πιθανότητα να πεθάνει κανείς από προστατικό καρκίνο εάν είχε κάνει το screening ήτανε 3 πιθανότητες στις 1.000 ενώ αν δεν είχε κάνει ήτανε 4 στις 1.000. Αυτή η μικρή διαφορά είναι το 20%.  Αν το βάλουμε κάτω με νούμερα, κάνοντας screening σε 1.410 άνδρες, θα κάναμε ριζική προστατεκτομή σε 48, στον έναν όντως θα μπορούσαμε να ισχυριστούμε ότι του σώσαμε την ζωή, αλλά για τους άλλους 47 υπάρχει ερωτηματικό εάν έπρεπε να κάνουνε την επέμβαση αυτή ή όχι.
Για να μη σας κουράζω με πολλές μελέτες, εμείς οι ουρολόγοι πιστεύουμε πάρα πολύ στα guide lines της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρείας. Συμμετείχα και εγώ για δέκα χρόνια σε αυτή την διαδικασία.  Είναι μία διαδικασία που κάθε χρόνο οι οδηγίες αυτές αλλάζουνε, αναλύοντας προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες.  Το 2016 πριν από δύο μήνες έχουν βγει τα καινούργια guide lines για τον καρκίνο του προστάτη.  Άρα, για να απαντήσω και στο ερώτημα που μου ζήτησε ο κ. Κοσμίδης, από τη σκοπιά της δημόσιας υγείας μαζικός πρώιμος εντοπισμός προστατικού καρκίνου δεν έχει αποδειχθεί ότι πρέπει να οργανωθεί.  Δεν έχω δικαίωμα να πάω στο Υπουργείο Υγείας και να ζητήσω να μου δώσει 20 εκατομμύρια ευρώ και να βγω σε όλη την Ελλάδα και να αρχίσω να κάνω δακτυλική εξέταση και PSA.
Σε προσωπικό επίπεδο, μία στρατηγική διαγνωστική προσπέλαση μπορεί να προσφερθεί σε έναν άνδρα μετά από σωστή πληροφόρηση, όταν ο άνδρας αυτός έχει καλή υγεία και έχει τουλάχιστον ένα προσδόκιμο επιβίωσης 10 - 15 χρόνια.  Άρα, το να κουβεντιάσω με έναν κύριο 58 ετών ο οποίος έχει έρθει στο ιατρείο μου, να μάθω το ιστορικό του εάν στην οικογένεια του έχει προστατικό καρκίνο, να του εξηγήσω ποιες είναι οι θεραπείες, ποιες είναι οι παρενέργειες και να προχωρήσουμε στο screening, αυτό βεβαίως και μπορεί να γίνει.
Η πρώιμη μέτρηση, με βάση τις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρείας, του PSA πρέπει να συνιστάται σε άνδρες υψηλού κινδύνου και οι ομάδες υψηλού κινδύνου είναι άνδρες άνω των 50 ετών, άνδρες άνω των 45 ετών με οικογενειακό ιστορικό προστατικού καρκίνου, Αφροαμαρικάνοι, άνδρες με τιμή PSA πάνω από 1 ng/mL στην ηλικία των 40 ετών και άνδρες με τιμή PSA πάνω από 2 ng/mL στην ηλικία των 60 ετών.
Ένα άλλο ερώτημα πάρα πολύ σημαντικό, που υπάρχει πάρα πολύ μεγάλη σύγχυση μεταξύ των ουρολόγων, ήρθε ένα κύριος στο ιατρείο μου, στο γραφείο μου, κάναμε όλη τη διαδικασία του screening, καταλήξαμε ότι δεν χρειάζεται να προχωρήσουμε και θα τον φωνάξω ξανά για να ξανακάνει PSA, δακτυλική και αν χρειάζεται βιοψία.  Με βάση τις οδηγίες του 2016 έναν άνδρα υψηλού κινδύνου θα τον ξαναφωνάξω σε δύο χρόνια και έναν άνθρωπο χαμηλού κινδύνου σε τέσσερα χρόνια.  Το λέω αυτό γιατί η συνήθης πρακτική είναι «έλα ξανά σε έξι μήνες ή έλα ξανά σε δώδεκα μήνες». Καταλαβαίνετε, μιας και συζητάμε για οικονομικά, ότι αυτή η πρακτική την οποία εφαρμόζουν ίσως πολλοί από εμάς, δεν είναι σωστή.
Ένα άλλο ερώτημα, πάρα πολύ συχνό, είναι σε ποια ηλικία θα σταματήσω να προτρέπω τον ασθενή μου να πηγαίνει στο εργαστήριο και να κάνει PSA και δακτυλικές εξετάσεις.  Η Αμερικανική Ουρολογική Εταιρεία μέχρι πρόσφατα έλεγε ότι μετά τα 75 έτη να μην μετράμε το PSA διότι δεν έχει κανένα νόημα.  Η Ευρωπαϊκή Ουρολογική Εταιρεία έχει λίγο διαφοροποιηθεί και λέει ότι το να χρησιμοποιούμε τέτοιους αφορισμούς δεν είναι απόλυτα σωστό, μπορεί να αδικήσουμε κάποιους άνδρες.  Αυτό που έχει σημασία είναι να κάτσουμε να εξετάσουμε τον άρρωστό μας να τον δούμε καλά και να δούμε ποιο είναι το προσδόκιμο της επιβίωσής του.  Εάν, λοιπόν, πιστεύουμε ότι ο άρρωστός μας έχει ένα προσδόκιμο πάνω από 15 χρόνια, έχουμε δικαίωμα να συζητήσουμε μαζί του για PSA, δακτυλική εξέταση και όλα τα λοιπά.
Άρα, σαν συμπέρασμα: πληθυσμιακός έλεγχος, mass screening, όχι. Πρώιμη διάγνωση, δηλαδή opportunistic screening, ναι υπό προϋποθέσεις.  Ευχαριστώ.

Σ. ΛΑΖΑΡΟΥ: Ευχαριστούμε τον κ. Αλιβιζάτο. Θα προχωρήσουμε στον επόμενο ομιλητή μας. Είναι ο κ. Κυρούσης, ο οποίος θα μας παρουσιάσει για τον καρκίνο του πνεύμονα σε σχέση με το ερώτημα «μαζικός έλεγχος και σε ποιους;»

«Καρκίνος πνεύμονος. Μαζικός έλεγχος: Σε ποιους»

Δ. ΚΥΡΟΥΣΗΣ: Χαίρετε, κυρίες και κύριοι.  Καρκίνος πνεύμονος, μαζικός έλεγχος, σε ποιους;  Ο καρκίνος του πνεύμονα αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου από καρκίνο παγκοσμίως.  Πρόκειται για μία πραγματικά πανδημία, θα μπορούσε να χαρακτηρίσει κανείς, παγκόσμια με ένα τεράστιο αριθμό θανάτων που η τάση είναι να αυξάνεται από χρόνο σε χρόνο.  Παρά τις πολύ σημαντικές εξελίξεις που έχουν επιτευχθεί τα τελευταία χρόνια γύρω από τη θεραπεία, αλλά και γύρω από τη διάγνωση του καρκίνου του πνεύμονα, η πρόγνωση παραμένει κακή.  Ουσιαστικά θα έλεγε κανείς ότι είναι αναλλοίωτη τα τελευταία 25 - 30 χρόνια.  Στη διαφάνεια αυτή μπορείτε να δείτε ποια είναι η διαφορά στην πενταετή επιβίωση μεταξύ του καρκίνου του πνεύμονα και των πολύ συχνών καρκίνων, όπως του μαστού του προστάτη και του παχέος εντέρου.  Το 18% που βλέπετε είναι από Αμερικάνικες σειρές αλλά δυστυχώς οι σειρές οι ευρωπαϊκές δείχνουν αρκετά χαμηλότερα ποσοστά.  Μάλιστα στη Μεγάλη Βρετανία το ποσοστό αυτό, της πενταετούς επιβίωσης, είναι λιγότερο από 14%.  Ο λόγος είναι ότι όταν διαγνωστεί από τα συμπτώματα ο καρκίνος του πνεύμονα πλέον είναι σε προχωρημένο στάδιο και μάλιστα πάνω από 60% των περιπτώσεων έχει ήδη απομακρυσμένες μεταστάσεις.  Το δε, υπόλοιπο ποσοστό είναι τοπικά εκτεταμένο νεόπλασμα που δυστυχώς δεν προσφέρεται για θεραπευτική αντιμετώπιση ριζική και για ελπίδα ίασης.  Έτσι, από πολύ νωρίς, και  εδώ και πάρα πολλά χρόνια, έχει γίνει προσπάθεια να αποκαλυφθεί ο καρκίνος του πνεύμονα νωρίς, και έχουν γίνει προσπάθειες μαζικού ελέγχου κυρίως με ακτινογραφία θώρακα ή με ακτινογραφία θώρακα και κυτταρολογικές εξετάσεις πτυέλων που δυστυχώς, παρ’ όλου τις πολύ μεγάλες σειρές που ανά τακτά χρονικά διαστήματα τα παλιά χρόνια βγαίναν σαν αποτελέσματα, καμία εργασία δε μπόρεσε να δείξει κάποιο πλεονέκτημα και αλλαγή στην επιβίωση.
Είναι γνωστό ότι η ανάπτυξη της αξονικής τομογραφίας με καινούργια τεχνολογία, με καινούργιους αλγόριθμους και η αύξηση της διαθεσιμότητάς της έχει αποδείξει ότι μπορεί να αποκαλύψει μικρά νεοπλάσματα σε πρώιμο στάδιο τα οποία δίνουν την ελπίδα χειρουργικής εξαίρεσης και άρα ίασης.
Άρα, η πρώιμη διάγνωση αποτελεί την πραγματική ελπίδα ίασης στον καρκίνο του πνεύμονα και εδώ βλέπετε πόσο διαφορετικά είναι αυτά τα ποσοστά με τα πρώτα που σας έδειξα.  Εδώ, σε μία πρόσφατα δημοσιευμένη εργασία που είναι ευρωπαϊκή, βλέπουμε δεκαετή επιβίωση του 88% των ασθενών σταδίου 1, εφόσον φυσικά η βλάβη δηλαδή το μέγεθος του όζου ήταν μικρότερο από ένα εκατοστό.  Βλέπετε επίσης ποσοστά ανεξάρτητα του μεγέθους του όζου 1Α - 50%, 1Β - 43% και από εκεί και πέρα τα ποσοστά πέφτουν σημαντικά.
Το 2011 δημοσιεύτηκαν στο New England Journal Of Medicine τα αποτελέσματα της πιο μεγάλης εργασίας που έχει γίνει μέχρι σήμερα για μαζικό έλεγχο του καρκίνου του πνεύμονα και η συμμετοχή ήταν κάτι λιγότερο από 55 χιλιάδες άτομα που επιλέχθηκαν, θεωρήθηκαν σαν ομάδα κινδύνου με κριτήριο την ηλικία και την έκθεσή τους στο κάπνισμα.  Χωρίστηκαν σε δύο κατηγορίες και οι μεν είχαν αξονική τομογραφία θώρακος υψηλής ευκρίνειας για τρία συνεχόμενα χρόνια, ενώ οι άλλοι είχαν απλώς ακτινογραφία θώρακα.  Για πρώτη φορά παρατηρήθηκε ότι υπήρχαν 20% λιγότεροι θάνατοι στην ομάδα που έκανε αξονική τομογραφία θώρακα υψηλής ευκρίνειας, και να πούμε ότι η μελέτη ήταν τριετής αλλά μετά η παρακολούθηση ήτανε άλλα τέσσερα χρόνια.
Αυτή η μείωση των θανάτων, η οποία θεωρήθηκε πάρα πολύ σημαντική, οδήγησε τις υπηρεσίες πρόληψης των Ηνωμένων Πολιτειών να εκδώσουν μία οδηγία βασιζόμενη στα δεδομένα αυτής της μεγάλης πολυκεντρικής μελέτης που πρακτικά καλούσε τις υπηρεσίες υγείας να εφαρμόσουν σε μαζικό επίπεδο τον πληθυσμό, εφόσον φυσικά πληρούσαν τα κριτήρια οι υποψήφιοι δηλαδή, - εδώ μπήκαν τα ίδια κριτήρια με την εργασία που είπαμε, τη μεγάλη αυτή αμερικάνικη εργασία- η ηλικία και η έκθεση στο κάπνισμα. Μπορείτε να δείτε εδώ στη διαφάνεια με τι κριτήρια γινόταν η επιλογή των ατόμων που θα συμμετέχουν στο μαζικό έλεγχο, και μάλιστα η σύσταση είναι πάρα πολύ ισχυρή - βλέπετε ότι το έχω βάλει απλώς για να το τονίσω ότι είναι σύσταση Β - που σημαίνει ότι το σύστημα υγείας παρέχει αυτή την υπηρεσία διότι στηρίζεται σε πάρα πολύ υψηλού επιπέδου πληροφορία.  Άρα, αναμένει σημαντικό κέρδος στον πληθυσμό και αξίζει να υλοποιηθεί.
Άρα, τι θα πούμε;  Ότι η απάντηση έχει δοθεί.  Ξέρουμε, δηλαδή σε ποιους θα εφαρμόσουμε μαζικό έλεγχο.  Η σύσταση της εφαρμογής είναι πολύ ισχυρή, άρα οι γιατροί μέσα από τα συστήματα υγείας των διαφόρων χωρών θα μπορούσανε να αρχίζουνε να εφαρμόζουνε τον μαζικό έλεγχο με αξονική τομογραφία θώρακα.  Βέβαια, υπάρχει ένα ερωτηματικό.  Εδώ ακριβώς, θα συζητήσουμε τα προβλήματα που μπορεί να προκύψουν και όπως αντιλαμβάνεστε δε διαφέρουν πάρα πολύ από αυτά τα οποία ήδη έχετε ακούσει με τον μαζικό έλεγχο για καρκίνο του πνεύμονα.
Όπως, αντιλαμβάνεστε το μεγαλύτερο πρόβλημα είναι τα ψευδώς θετικά ευρήματα.  Με την ανάπτυξη της τεχνολογίας και τους καινούργιους αξονικούς τομογράφους, - μάλλον θα το πω διαφορετικά - στη μελέτη που ανέφερα για κάθε καρκίνο σε πρώιμο στάδιο που ανακάλυπταν με την αξονική τομογραφία υπήρχαν 24 ψευδώς θετικά ευρήματα.  Άρα, έχουμε έναν καρκίνο και είκοσι τέσσερις όζους οι οποίοι είναι ύποπτοι, οι οποίοι θα πρέπει να μελετηθούν και όπως αντιλαμβάνεστε αυτό σημαίνει διαγνωστικές ενέργειες με νοσηρότητα και θνητότητα, σημαίνει ψυχική καταπόνηση, επιπτώσεις στη διακοπή καπνίσματος, αρνητικές φυσικά.  Το πρόβλημα της υπερδιάγνωσης το οποίο ισχύει και εδώ, στον καρκίνο του πνεύμονα, γιατί είναι γνωστό ότι υπάρχουν βλάβες που εξελίσσονται από καθόλου έως ελάχιστα και δεν επρόκειτο ποτέ να οδηγήσουν σε θάνατο.
Πέρα από αυτά, υπάρχουν και σημαντικά ερωτήματα μεθοδολογίας δηλαδή θα μπορούσε αυτό το αποτέλεσμα όπου διαπιστώνεται μείωση των θανάτων με τον μαζικό έλεγχο να γίνει στην πραγματικότητα μιας χώρας ή μιας περιοχής;  Δηλαδή, θα πρέπει να θυμόμαστε ότι η πολυκεντρική αυτή μελέτη αφορούσε τα πανεπιστημιακά νοσοκομεία υψηλού επιπέδου, με υψηλή εξειδίκευση εννοώ, ενώ όταν η σύσταση αυτή περάσει σε μαζική κλίμακα αντιλαμβάνεστε ότι δεν θα είναι όλα τα νοσοκομεία και όλη η παροχή υπηρεσιών στο ίδιο επίπεδο.
Υπάρχει συζήτηση μεγάλη ότι η ομάδα κινδύνου που εξαντλείται μόνο από την ηλικία και την έκθεση στο κάπνισμα δεν είναι επαρκής και αφήνουμε έξω ανθρώπους που είναι υψηλού κινδύνου, όπως νεότεροι καπνιστές με λιγότερη έκθεση οι οποίοι έχουν όμως ένα επιπρόσθετο επιβαρυντικό παράγοντα όπως π.χ. χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια ή ένα οικογενειακό ιστορικό καρκίνου, το οποίο αυτομάτως τους βάζει και αυτούς σε υψηλό κίνδυνο.
Δε θα σταθώ στον ογκομετρικό χαρακτηρισμό των όζων.  Η μελέτη που σας ανέφερε αφορούσε μόνο διάμετρο, όμως ο ογκομετρικός χαρακτηρισμός των όζων ιδίως με αλγόριθμους που γίνονται αυτόματα έχει αποδείξει ότι θα μπορούσε να προσφέρει υπηρεσίες στη μείωση των ψευδώς θετικών ευρημάτων.  Δε θα πω για τους βιολογικούς δείκτες, αν και είναι διαθέσιμοι αυτή τη στιγμή στο εμπόριο και μελετώνται διεξοδικά.
Φυσικά προσπαθούμε να βρούμε καρκίνους αλλά χρησιμοποιούμε μία μέθοδο που θεωρητικά τουλάχιστον θα μπορούσε η ίδια να δημιουργήσει καρκίνο, η ιονίζουσα ακτινοβολία, αν και οι καινούργιες γενιές αξονικών έχουν περιορίσει πάρα πολύ αυτό το ενδεχόμενο.  Άρα, για να είμαι σύντομος, το ερώτημα «μαζικός έλεγχος, σε ποιους;»  θα μπορούσε κανείς να πει, ειδικά για την περίπτωση του καρκίνου του πνεύμονα που όλα αυτά τα χρόνια δεν είχε κανένα στήριγμα για μαζικό έλεγχο, ότι έχει απαντηθεί.  Εν τούτοις παραμένει ανοιχτό.
Αυτή τη στιγμή τρέχουν εργασίες σε διεθνές και κυρίως σε ευρωπαϊκό επίπεδο, τα αποτελέσματα των οποίων αναμένονται μέσα στο 2016 και θα διευκρινίσουν αυτά τα οποία συζητήσαμε σαν προβλήματα του μαζικού ελέγχου.  Το ερώτημα «με ποιο τρόπο;»  έχει ήδη απαντηθεί γιατί αυτή η εργασία έδειξε ότι υπάρχει τρόπος να μειώσει κανείς τους θανάτους από τον καρκίνο του πνεύμονα εφόσον τους διαπιστώσει νωρίς, αλλά και αυτό παραμένει ανοιχτό.
Κλείνοντας, θα χρησιμοποιήσω και εγώ την πλάστιγγα.  Η μείωση των θανάτων θα μπορούσε να είναι πραγματικότητα εφόσον όλα αυτά τα στοιχεία που αναφέραμε, τα οποία είναι σε εντατική έρευνα αυτή την στιγμή, μπορούνε να λειτουργήσουν στην κατεύθυνση στο να σωθεί μεγάλος αριθμός ζωών εφόσον γίνει η διάγνωση σε πρώιμο στάδιο.  Είναι αλήθεια ότι όσο αναφορά την περίπτωση του καρκίνου του πνεύμονα πρέπει να παραδεχτούμε ότι βρισκόμαστε στην αρχή.  Δηλαδή έχουμε δώσει μερικές απαντήσεις και αναμένουμε πολύ περισσότερες.  Πάντως, μπορούμε να πούμε ότι η εποχή του μαζικού ελέγχου για τον καρκίνο του πνεύμονα έχει αρχίσει και είναι πραγματικότητα. Ευχαριστώ.

Ε. ΓΑΛΑΝΗ: Ευχαριστούμε πολύ για την εξαιρετική ομιλία. Θα προχωρήσουμε με την επόμενη ομιλήτρια. Θα καλέσω την κ. Γείτονα, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια στο Οικονομικό της Υγείας, στο Πανεπιστήμιο Πελοποννήσου, στα επόμενα δέκα λεπτά να μας πει για την πρόληψη στην χρόνια μυελογενή λευχαιμία.

«Χρόνια Μυελογενής Λευχαιμία»

Μ. ΓΕΙΤΟΝΑ: Ευχαριστώ πολύ το προεδρείο, ευχαριστώ πολύ την οργανωτική επιτροπή για την τιμητική πρόσκληση και συγχαίρω για την σημαντική πρωτοβουλία.  Οι εισηγήσεις που προηγήθηκαν αναφέρθηκαν καθαρά σε κλινικά θέματα, έστω και στην πρόληψη.  Εγώ και ο επόμενος συνάδελφος είμαστε οικονομολόγοι της υγείας.  Βλέπετε στο πρόγραμμα ότι αναφερότανε μόνο η χρόνια μυελογενή λευχαιμία.  Θεώρησα για λόγους αντικειμενικότητας να δώσω το πεδίο της οικονομικής αξιολόγησης μελέτες με διαφορετικής μορφής λευχαιμίας.
Αυτό που θα αναφερθώ και πρέπει να έχουμε στο νου μας όταν πια χρησιμοποιούμε - είναι πολύ “in” το να ακούμε οικονομικά της υγείας - τη λέξη «value», αξία.  Πολύ απλά την αξία της καινοτομίας.  Τα ερωτήματα που σύντομα σε δέκα λεπτά θα προσπαθήσω να απαντήσω, και που καλούμαστε εμείς οι οικονομολόγοι της υγείας να τεκμηριώσουμε με τα δικά σας δεδομένα, είναι το κατά πόσο είναι αποτελεσματική η καινοτομία, η νέα θεραπεία και για ποιους ασθενείς;  Είδαμε στον καρκίνο του τραχήλου επικράτησε η λογική του μικρότερου αριθμού ασθενών.  Ποιο είναι το κόστος;  Πώς συγκρίνετε με τις δυνατές εναλλακτικές;  Τις επικρατούσες, λέμε εμείς στα οικονομικά.  Αν επαυξάνεται η παραγωγικότητα του ατόμου;  Την ποιότητα ζωής, την ακούσαμε εκτεταμένα από τους ίδιους εσάς και σε αυτή την πρόκληση της νέας καινοτομίας, της νέας τεχνολογίας μπορούν να ανταπεξέλθουν τα συστήματα υγείας και τα ασφαλιστικά;  Συμπίπτουν όλα αυτά τα ερωτήματα και θα δοθούν απαντήσεις με τον τίτλο που πολύ σοφά υπάρχει «βέλτιστη πρακτική σε περιβάλλον αρνητικής οικονομικής συγκυρίας».
Όλα αυτό που σας είπα και τα ερωτήματα που έθεσα πιο επιστημονικά, το value evidence, που προσπαθούμε εμείς οι οικονομολόγοι της υγείας να τεκμηριώσουμε είναι όλα αυτά με διάφορες μεθόδους.  Πρώτο είναι το να καλύπτουν κάποιες ανάγκες, τότε είναι πολύ σημαντική η αξία της τεχνολογίας.  Εάν δεν έχει καλυφθεί αυτή η θεραπεία, αυτό το νόσημα δεν υπάρχει.  Κλινική τεκμηρίωση.  Τι λένε οι θέσεις των ασθενών και πολλές φορές εάν υπάρχει evidence πάνω σε αυτό. Cost effectiveness, ξεκάθαρα οικονομική αξιολόγηση, τεχνικές που χρησιμοποιούμε και οι οικονομικές επιπτώσεις στα συστήματα υγείας.
Μία μεγάλη μετανάλυση δημοσιευμένη στο Blood, είναι η μεγαλύτερη μετανάλυση με δεδομένα του πανεπιστήμιου του Tufts, τη βάση δεδομένων πάνω στη λευχαιμία, υπάρχουν οι εξής μελέτες, όπως βλέπετε, είναι οι τέσσερις μορφές αιματολογικών καρκίνων, οι θεραπευτικοί παράγοντες που ξέρετε πολύ καλύτερα από εμένα και βλέπετε εν κατακλείδι αυτό που κάνουμε και εμείς στα οικονομικά της υγείας κατά πόσο τοις εκατό η σχέση κόστους – οφέλους υπερέχει τα 50 χιλιάδες ποιοτικά- όπως δείξατε και εσείς- αναβαθμισμένα QALY gained ή τα 100 χιλιάδες. Αυτά είναι τα σημαντικά ευρήματα.
Αφού σας έδωσα τη διεθνή εμπειρία και τι γίνεται πολύ σύντομα, μπαίνω στο πεδίο της χρόνιας μυελογενούς λευχαιμίας που από το 2012 μέχρι σήμερα δουλεύουμε έχουμε κάνει πολλές παρουσιάσεις, ολοκληρώνουμε την δημοσίευση. Μπήκαμε στο νοσοκομείο «ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ», είναι πολύ σημαντικό να έχουμε πραγματικά δεδομένα -σε επόμενη που θα σας δείξω εργασία, δεν είναι πραγματικά και λειτουργούμε με μοντέλα με συγκεκριμένα softwares.  Μπήκαμε μέσα, έχουμε 79 ασθενείς μέσα σε συγκεκριμένη κλινική, δεν θα σταθώ καθόλου σε αυτό, απλώς ανάλυση των δεδομένων από τα έτη 2007 -2011.  Αυτό που αξίζει να δείτε είναι ότι μιλάμε για ένα σοβαρό νόσημα, απειλητικό νόσημα που τώρα με τις νέες τεχνολογίες θεραπεύεται μόνο στα εξωτερικά ιατρεία.  Αν το μέσο κόστος του ασθενούς είναι 24.330 ευρώ, το 95% του κόστους αφορά την εξωνοσοκομειακή φροντίδα, πολύ σημαντικό σε μία συγκυρία με αρνητικούς περιορισμούς.  Όταν έχουμε τέτοια, έχουμε τη δυνατότητα να έχουμε πολλά οικονομικά δεδομένα.  Μπαίνουμε λοιπόν, μέσω της βιβλιογραφίας σε κάποια τεκμηρίωση του clinical evidence και το συνδέουμε με τα οικονομικά της υγείας και τεχνικές δικές μας.  Ως γιατροί, λοιπόν, καταλαβαίνετε υπάρχουν μελέτες, αναφέρονται, το βλέπετε.  Το MR, η πλήρης μοριακή ανταπόκριση στους 24 μήνες, στους 36 μήνες, στους 60 μήνες.  Συγκρινόμενες οι θεραπευτικές αγωγές και αν πάρουμε την μεθοδολογία Number Needed to Treat (NNT) - δεν το εξηγώ, το κατανοούμε – βλέπουμε λοιπόν ότι πολύ απλά στους 60 μήνες αν θεραπεύεται με τη συγκεκριμένη αγωγή για να επιτευχθεί μία πλήρης μοριακή ανταπόκριση χρειάζεται να θεραπευτούν, να λάβουν τη θεραπεία 2 ασθενείς, 1,85 λέει.  Άρα έχουμε 50% υψηλή αποτελεσματικότητα σε σχέση με τις άλλες θεραπείες που βλέπετε για να μη χάνω το χρόνο μου.
Με αυτό λοιπόν τον συνδυασμό των οικονομικών, τα κλινικά δεδομένα κλινικών μελετών μπορούμε εμείς οι οικονομολόγοι της υγείας αν πάρουμε το nilotinib για 5 έτη, όπως είπαμε 60 μήνες, κοστίζει 145.634,00 ευρώ.  Αυτό βασίζεται στην τιμή για αυτό λέμε στην Πολιτεία ότι πρέπει να λάβουνε πολιτικές υγείας και μέτρα.  Δεν είναι θέμα τιμής γιατί βλέπετε ότι είναι ακριβότερο από το από κάτω, το imatinib, που κοστίζει για 5 χρόνια 109.045,00 ευρώ.  Όταν όμως παίξουμε με το Number Needed to Treat (NNT), την αποτελεσματικότητα και τον αριθμό των ασθενών, βλέπουμε σαφέστατα για να επιτευχθεί μία μοριακή ανταπόκριση, το πρώτο που ήταν πολύ ακριβό είναι πολύ πιο φθηνότερο από το δεύτερο.  Αυτά είναι τα οικονομικά της υγείας, είναι ο συνδυασμός του clinical με το economic.
Πάμε στην άλλη μορφή της λεμφοκυτταρικής αναιμίας.  Πάλι τη συγκρίνουμε με διάφορες άλλες θεραπευτικές αγωγές.  Εδώ βλέπουμε πάλι ανάλυση κόστους, αλλιώτικος τρόπος συλλογής των δεδομένων όχι με πρακτικό τρόπο, όχι με real data, έχουμε μοντέλο, καλέσαμε γιατρούς.  Αυτό που είναι πολύ σημαντικό το clinical evidence είναι το progressive PFS σε σχέση με το progression, δηλαδή η διάκριση του μοντέλου γίνεται ανάλογα με την εξέλιξη. Το clinical evidence των θεραπειών που συγκρίνουμε, εδώ φαίνεται το PFS σε progression.  Βλέπουμε από κλινικές μελέτες διάφορα αποτελέσματα τα οποία τα λαμβάνουμε έτοιμα, σε Life Years (LY) Gained όπως πολύ σαφέστατα αναφερθήκατε και σε QALY οι πρότεροι ομιλητές.  Εδώ είναι το δικό μας το αποτέλεσμα μιας cost effectiveness ανάλυσης που σαφέστατα αυτά τα αποτελέσματα λένε ότι συνήθως αυτή η τεχνολογία για την αντιμετώπιση των λευχαιμιών αυτής της μορφής, είναι κάτω από πενήντα χιλιάδες.  Βλέπουμε και εμείς με τις διάφορες θεραπείες πάνω ότι το κόστος κυμαίνεται από 17 χιλιάδες ευρώ μέχρι αυτό.  Με βάση τη διαφάνεια που σας έδειξα στην αρχή, λέμε ποια θεραπεία αξίζει;  Ποια είναι η οικονομικότερη με τα καλύτερα αποτελέσματα; Σας έδειξα λοιπόν στην αρχή και ποια είναι η επίπτωση στο προϋπολογισμό.  Πάλι τα συγκρίνουμε, πάλι κάνουμε σενάρια, θέλουμε το μερίδιο της αγοράς ένα καινούργιο φάρμακο μπαίνει, έρχεται, τα άλλα κυκλοφορούνε.  Πάλι αναλυτική κοστολόγηση.  Το μοντέλο είχε τρία χρόνια  2016, 2017, 2018.  Κλείνουμε στο αποτέλεσμά μας ότι για να μπει το καινούργιο φάρμακο, η νέα τεχνολογία, υπάρχει και αύξηση του προϋπολογισμού, αυτό θα αποφασίσει το Υπουργείο.  Βλέπετε πόσα ευρώ θα κοστίσει, 1,5 εκατομμύριο, και πόσοι ασθενείς θα μπορέσουν από αυτή τη νέα τεχνολογία να επωφεληθούνε.
Παρά τις υψηλές τιμές, οι νέες θεραπείες προσφέρουν σημαντικά οφέλη σε όρους υγείας και ποιότητα ζωής.  Πολλές νέες θεραπείες για αιματολογικές κακοήθειες εμφανίζονται στη διεθνή βιβλιογραφία ως οικονομικά αποδοτικές.  Άρα, πρέπει να έχουν άμεση πρόσβαση οι ασθενείς σε αυτές τις θεραπείες.  Οι αποφάσεις που βασίζονται σε δεδομένα οικονομικής αξιολόγησης έχουν ως σκοπό να μεγιστοποιήσουν τα οφέλη για τους ασθενείς και το κοινωνικό σύνολο.  Ο ρόλος αξιολόγησης τεχνολογίας  υγείας γίνεται ακόμη πιο επιτακτικός σε περιόδους οικονομικής κρίσης, ειδικά τώρα που οι πόροι είναι περιορισμένοι.  Να και η πλάστιγγα ακόμη μία φορά. Σας ευχαριστώ πολύ.

Φ. ΣΟΦΡΑΣ: Ευχαριστούμε πολύ την κ. Γείτονα που τήρησε και το χρόνο και προχωράμε αμέσως στον κ. Φραγκουλάκη, αναζητώντας τις πραγματικές επιπτώσεις στην οικονομία.  Θα έχουμε λίγες ερωτήσεις μετά το πέρας της ομιλίας του κ. Φραγκουλάκη και μετά η κριτική επιτροπή θα μας πει την τελική της άποψη για τη συνεδρία.  Το λόγο έχει ο κ. Φραγκουλάκης.

«Αναζητώντας τις πραγματικές επιπτώσεις στην οικονομία»

Β. ΦΡΑΓΚΟΥΛΑΚΗΣ: Καλημέρα σας και από εμένα, σας ευχαριστώ πάρα πολύ για την πρόσκληση.  Εγώ στο πνεύμα της κ. Γείτονα, στο πνεύμα της καθηγήτριάς μου, θα σας πω λίγα παραπάνω δεδομένα σχετικά με την οικονομική αξιολόγηση και τον τρόπο με τον οποίο εμείς οι οικονομολόγοι υγείας αποτιμούμε τις θεραπευτικές παρεμβάσεις στην ογκολογία.
  Πριν ξεκινήσω, θα ήθελα να σας δηλώσω το Potential Conflict Of Interest που έχω τα τελευταία δεκαπέντε χρόνια που ασχολούμαι στο χώρο της οικονομικής αξιολόγησης έχω εκπονήσει αρκετές χρηματοοικονομικές μελέτες, κάποιες από τις οποίες είναι και στην ογκολογία.  Εδώ, βλέπετε τις εταιρείες με τις οποίες έχω συνεργαστεί.
Για να θέσω λίγο το ζήτημα συνοπτικά επειδή δεν έχουμε χρόνο να αναπτυχθούμε σε τεχνικές αναλύσεις, θα πω το εξής: Ότι κάθε σύστημα υγείας στο οποία αποσκοπεί η προσπάθεια του συστήματος υγείας είναι να παράσχει  ποιοτικές υπηρεσίες υγείας, ισότιμη και άμεση πρόσβαση στους πολίτες και να το κάνει αυτό με έναν τρόπο ο οποίος να είναι αποδοτικός για το σύστημα, δηλαδή με το ελάχιστο δυνατό κόστος, καθώς επίσης και να παράγει εκείνες τις ποσότητες υπηρεσιών που θα καλύψουν τις ανάγκες.  Αυτή είναι η ιδανική σκηνή για ένα σύστημα υγείας.
Όμως, υπάρχουν διάφοροι ανασχετικοί παράγοντες, διάφορες προκλήσεις στο σύστημα που δεν επιτρέπουν στους ιθύνοντες και αυτούς που διαχειρίζονται οικονομικούς προϋπολογισμούς να πετύχουν τους στόχους τους. Αυτοί οι παράγοντες είναι λίγο - πολύ γνωστοί δε θα τους αναλύσω, απλά ακροθιγώς θα αναφερθώ σε αυτούς.  Είναι το ζήτημα της δημογραφίας, το πρόβλημα της ανάστροφης πυραμίδας, γερνάμε.  Η τεχνολογική εξέλιξη που είναι πολύ σημαντική αλλά έχει μεγάλο κόστος ανάπτυξης, κτίσης και άρα υιοθέτησης από το σύστημα.  Ο ανθυγιεινός τρόπος ζωής και διάφοροι άλλοι παράγοντες που αφορούν τα ιατρικά σφάλματα, την αβεβαιότητα της παρέμβασης κ.λπ..  Όλος αυτός ο συνδυασμός οδηγεί σε αύξηση των αναγκών και της κατανάλωσης στις υπηρεσίες υγείας, και σε συνδυασμό με τους περιορισμένους οικονομικούς πόρους θέτουν το βασικό οικονομικό πρόβλημα που έχουν να αντιμετωπίσουν οι οικονομολόγοι υγείας.
Εγώ δε θα σας δώσω πάρα πολλά δεδομένα, επειδή ο χρόνος είναι περιορισμένος, θα αναφερθώ σε ένα, δύο οικονομικά δεδομένα για να καταλάβετε τον βαθμό και το πόσο δυσβάστακτο είναι το κόστος του καρκίνου για τις κοινωνίες.  Έχει υπολογιστεί ότι το έμμεσο κόστος, -όχι το άμεσο ιατρικό, το έμμεσο κόστος - το κόστος δηλαδή από την ανικανότητα και από τους πρώιμους θανάτους συνολικά για τον καρκίνο ανέρχεται περίπου στα 900 δισεκατομμύρια δολάρια από μία μελέτη που έγινε το 2008.  Αντίστοιχα το άμεσο ιατρικό κόστος για την Αμερική ανέρχονταν στα 124 δισεκατομμύρια και περίπου 6 δισεκατομμύρια λίρες Αγγλίας για το UK με ποσοστά που είναι σχετικά σταθερά παγκοσμίως και κυμαίνονται περίπου από το 4% - 10%, των συνολικών δαπανών υγείας.  Δηλαδή, κάθε σύστημα υγείας από τις δαπάνες του, δαπανά 4% - 10% για τον καρκίνο.
Παράλληλα, με αυτή την εξέλιξη υπάρχει μεγάλη αύξηση του κόστους για τα φάρμακα τα οποία διαχειρίζονται τέτοιου τύπου ασθένειες.  Τη δεκαετία 1993 – 2004 βλέπετε ότι υπάρχει μία αύξηση της τάξης του 700% στα φάρμακα για τη διαχείριση του καρκίνου, δηλαδή από τα 840 εκατομμύρια δολάρια στα 6,2 δισεκατομμύρια δολάρια.  Αν ληφθεί υπόψη ότι το 2030 θα έχουμε περίπου 26 εκατομμύρια νέες περιπτώσεις ασθενών οι οποίοι θα διαγνωστούν με κάποια μορφή καρκίνου, καταλαβαίνετε τον τρόπο με τον οποίο θα επηρεαστεί το σύστημα και ήδη τις τελευταίες δεκαετίες, εγείρονται  αμφιβολίες για το αν μπορεί το σύστημα  να είναι βιώσιμο και στο μέλλον.
Πράγματι, στην ογκολογία έχουνε κυκλοφορήσει πολλές ακριβές θεραπείες, οι λεγόμενες στοχευμένες θεραπείες.  Έχουν, πράγματι, αυξήσει τη διάμεσο επιβίωση σε ένα ποσοστό το οποίο είναι το ζητούμενο.  Είναι μία θετική εξέλιξη αλλά αυτό έχει γίνει με ένα δυσανάλογα δυσβάστακτο κόστος. Είναι κάτι το οποίο πρέπει να το λάβουμε υπόψη μας.  Βάζω ένα παράδειγμα, υπάρχουν χιλιάδες τέτοια στην βιβλιογραφία.  Το θέτω ως παράδειγμα για τους σκοπούς της παρουσίασης.  Βλέπετε εδώ, στον κολοορθικό καρκίνο στο second line το median survival μπορεί να ήτανε δέκα μήνες, μπορεί να φτάσει και τους 14 μήνες με τα νέα φάρμακα δηλαδή μία αύξηση της επιβίωσης της τάξεως του 45%, το οποίο είναι μία θετική εξέλιξη, - το θέλουμε αυτό- αφού όπως είπαμε στο cost effectiveness λαμβάνουμε υπόψη το όφελος αλλά και το κόστος.  Παράλληλα, όμως δείτε πώς ξεκίνησε το κόστος από περίπου 100 ευρώ το μήνα και μπορεί να φτάσει μέχρι τις 44 χιλιάδες ευρώ.  Δεν υπάρχει, δηλαδή, μία αναλογική αύξηση του effectiveness και του κόστους και αυτό είναι το πρόβλημα το οποίο αντιμετωπίζουμε.
Πολύ συνοπτικά να σας πω τι κάνουμε εμείς οι οικονομολόγοι υγείας για να δώσουμε και το δικό μας input στην τελική απόφαση σχετικά με το ποιες θεραπείες πρέπει να υιοθετηθούν ή δεν πρέπει να υιοθετηθούν από το σύστημα.  Χρησιμοποιούμε έναν τομέα της οικονομικής επιστήμης που ονομάζεται οικονομική αξιολόγηση η οποία ασχολείται συστηματικά με το κόστος και το όφελος που προκύπτει από νέες θεραπείες.  Ειπώθηκε, νωρίτερα, θέλω να το πω για άλλη μία φορά, όταν εμείς οι οικονομολόγοι εννοούμε κόστος, εννοούμε το συνολικό κόστος μίας θεραπείας.  Όταν δίνεις μία θεραπεία για τον καρκίνο, πέρα από το βασικό φάρμακο πρέπει να διαχειριστείς τα adverse events, πρέπει να διαχειριστείς τις νοσηλείες, πρέπει να διαχειριστείς το μπλοκ των φαρμάκων που δίνεις, το κατά πόσο ένας ασθενής θα λείπει ή δε θα λείπει από την εργασία του.  Όλα αυτά τα είδη κόστους πρέπει να  ληφθούν υπόψη και να συγκριθούν οι νέες θεραπείες με τις standard θεραπείες που χρησιμοποιούνται μέχρι τώρα, και κάτι αντίστοιχο πρέπει να γίνει για το όφελος.  Θα μου επιτρέψετε να κάνω ένα σχόλιο σχετικά με το όφελος και πώς εμείς το μετράμε.  Οι οικονομολόγοι υγείας κάνουν τεχνική ανάλυση, δεν κάνουμε βασική έρευνα, παρά τους ενδιάμεσους κλινικούς δείκτες που χρησιμοποιούνε οι κλινικοί, το όφελος δε μετριέται κυρίως με το time του progressioning, με το progression chris survival, γιατί αυτοί είναι οι άμεσοι δείκτες που ενδιαφέρουν την έρευνα.  Εμάς, μας ενδιαφέρει ο τελικός δείκτης υγείας για να μπορούμε να ενημερώσουμε αυτόν που είναι bader holder και θα πληρώσει τα χρήματα για να υιοθετηθούν θεραπείες.  Οπότε μας ενδιαφέρει ,λοιπόν, το life year δηλαδή, πόσο θα ζήσει κάποιος και με τι ποιότητα ζωής, δηλαδή η ποσότητα της ζωής και η ποιότητα της ζωής.  Μας ενδιαφέρουν οι ενδιάμεσοι κλινικοί δείκτες στο βαθμό που αυτοί μπορούν να μετατραπούν σε τελικούς δείκτες υγείας συνήθως  μέσω στατιστικών υποδειγμάτων.  Αυτή είναι η διαφοροποίηση της οικονομικής αξιολόγησης από την στατιστική ανάλυση και από την προσέγγιση καθαρά των κλινικών.  Δε θα μπω σε τεχνικά μαθηματικά, θα σας πω μόνο την εννοιολογική κατανόηση του θέματος.  Εμείς, τι προσπαθούμε να κάνουμε;  Έχουμε μία standard  θεραπεία σύμφωνα με το management disease μιας ασθένειας που θεωρούμε ότι για κάθε πάθηση υπάρχει.  Υπολογίζουμε για αυτήν το όφελος και το κόστος, όπως σας τα περιέγραψα νωρίτερα, και όταν υπάρχει μία νέα θεραπεία που πρέπει να μπει στο σύστημα και πρέπει να αποτιμηθεί αντίστοιχα μέσα από κλινικές μελέτες συνήθως, υπολογίζουμε το αντίστοιχο κόστος και το όφελος για τη νέα θεραπεία.
Ο στόχος της δικής μας ανάλυσης, εκεί που τελειώνει το έργο του οικονομολόγου υγείας, είναι να προσδιορίσει το Incremental Cost Effectiveness Ratio (ICER) δηλαδή τον λόγο της διαφοράς του κόστους μίας νέας θεραπείας σχετικά με το όφελος.  Τι μας δείχνει αυτός ο λόγος;  Μας δείχνει το πόσα χρήματα θα πρέπει να πληρώσει η κοινωνία επιπλέον προκειμένου να απολαύσει μία μονάδα αποτελεσματικότητας περαιτέρω, ένα QALY που αναφέρθηκε.  Πόσα είναι αυτά τα χρήματα;  Αυτό είναι ένα τεχνικό ερώτημα στο οποίο απαντούν οι οικονομολόγοι.  Υπάρχει, όμως, ένα άλλο ερώτημα στο οποίο πρέπει να απαντήσει η Πολιτεία. Πόσα είναι διατεθειμένη η ίδια η Πολιτεία να πληρώσει προκειμένου να αποκτήσει αυτή τη νέα τεχνολογία;  Αυτό είναι ένα ζήτημα το οποίο αυτή τη στιγμή ακόμη, κοινωνικά, επιστημονικά και πολιτικά παραμένει ανοιχτό.  Είναι το λεγόμενο “willingness to pay”, πόσα είμαστε διατεθειμένοι να πληρώσουμε.  Συμβολίζεται με το ελληνικό γράμμα «λ».  Όταν το «λ», όταν τα χρήματα που είμαστε διατεθειμένοι ως κοινωνία να επενδύσουμε προκειμένου να αποκτήσουμε μία παραπάνω μονάδα αποτελεσματικότητας είναι παραπάνω από αυτό τον δείκτη, τότε λέμε ότι μία θεραπεία είναι  cost effective.  Σας το αναφέρω, και μένω λίγο για να ξεδιαλύνω μια κοινή παρανόηση που υπάρχει και που χρησιμοποιείται στους κύκλους μας ότι όταν κάτι είναι cost effective σημαίνει ότι είναι και πιο οικονομικό.  Δε σημαίνει καθόλου αυτό.  Σημαίνει ότι είναι πιο ακριβό, σημαίνει ότι επιβαρύνει τον προϋπολογισμό, σημαίνει ότι υποθέτει σιωπηρά ότι το budget θα επεκταθεί και κάποιος θα πληρώσει για αυτές τις θεραπείες, αλλά γίνεται με κοινωνικά αποδεκτούς όρους.  Ποιοι είναι αυτοί οι κοινωνικά αποδεκτοί όροι;  Είναι οι όροι που ποσοτικοποιούν το «λ». 
Να σας πω πολύ γρήγορα ότι τέτοιου είδους μελέτες οικονομικής αξιολόγησης δε είναι υποχρεωτικές στην Ελλάδα ακόμη, αλλά γίνονται προσπάθειες προς αυτή την κατεύθυνση.  Γίνονται από τις εταιρείες και από διάφορους φορείς τέτοιου είδους μελέτες.  Το Ίδρυμα Κλινικής Αριστείας στην Αγγλία κάνει τέτοιου είδους μελέτες σαν αυτή που έκανε η κ. Γείτονα. Βλέπετε, δεξιά τον υπολογισμό του δείκτη QALY.  Αυτός ο δείκτης είναι ένα από τα στοιχεία που πρέπει να ληφθούν υπόψη προκειμένου να υιοθετήσουμε μία νέα τεχνολογία. Συνήθως, οι Άγγλοι είναι διατεθειμένοι να πληρώσουν για ένα έτος ζωής, για ένα QALY, περίπου είκοσι πέντε με τριάντα χιλιάδες λίρες.  Στη βιβλιογραφία, στην Ευρώπη, ένας αριθμός που αναφέρεται είναι πενήντα χιλιάδες, ενώ οι Αμερικάνοι λένε μέχρι και εκατό χιλιάδες δολάρια.  Φυσικά αυτό είναι ένα ζήτημα το οποίο είναι υποκειμενικό, έχει να κάνει με τις προτιμήσεις της κοινωνίας, έχει να κάνει με την κουλτούρα της κοινωνίας και με τη δυνατότητα μίας χώρας να μπορεί να αποζημιώνει νέες θεραπείες.  Για παράδειγμα στην Αγγλία το μέσο προσδόκιμο επιβίωσης ασθενών με καρκίνο είναι λιγότερο από άλλες χώρες εξαιτίας του NICE (National Institute for Health and Care Excellence).  Το NICE έχει κατηγορηθεί ότι δεν υιοθετεί τις νέες θεραπείες όταν ο δείκτης αϊτός είναι αρκετά υψηλός.  Οπότε είναι σημαντικό να ληφθούν όλα αυτά τα πράγματα υπόψη.  Είναι ερωτήματα που στα αλήθεια είναι ανοιχτά ακόμα.  Τα τελευταία 15 - 20 χρόνια το ίδιο το αντικείμενο έχει τυποποιηθεί αρκετά περισσότερο, έχει γίνει αρκετά πιο ώριμο το αντικείμενο της οικονομικής αξιολόγησης.  Υπάρχουν guide lines, οπότε υπάρχει δυνατότητα να συνεισφέρουμε και εμείς το δικό μας input στην συνολική κλινική απόφαση.
Βέβαια, όπως βλέπετε, ένα νέο φάρμακο μπορεί να προσφέρει μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα, που είναι συνήθως η περίπτωση των καινοτόμων φαρμάκων, αλλά και περισσότερο κόστος. Αλλά και τι θα συγκρίνουμε είναι και αυτό πάλι μία νέα απόφαση.  Θα συγκρίνουμε μόνο τις χημειοθεραπείες;  Θα συγκρίνουμε την ανοσοθεραπεία;  Διαβάζοντας την βιβλιογραφία βλέπουμε ότι υπάρχουν ακόμη και επεμβάσεις της συμπληρωματικής ιατρικής.  Όλα αυτά από την πλευρά του οικονομολόγου πρέπει να τεθούν στο τραπέζι πρέπει να τα αξιολογήσουμε ως προς το κόστος και το όφελος και να προσδιορίσουμε όλους αυτούς τους δεκτές για να δώσουμε τη δική μας άποψη πάνω σε αυτά τα ζητήματα.
Συνοψίζοντας, να πω ότι στα συστήματα υγείας, είναι κάτι που δεν μπορούμε να το παραβλέψουμε, υπάρχει μία πολυπλοκότητα και επιβάλλεται η ανεξάρτητη τεκμηρίωση των εναλλακτικών παρεμβάσεων και αποτίμηση.  Ο χώρος της υγείας αποτελείται από διάφορα ενδιαφερόμενα μέλη που το κάθε ένα σε ένα περιβάλλον ανταγωνισμού προασπίζει τις απόψεις του, και όλα αυτά επηρεάζουν το τι θα υιοθετηθεί και τι όχι από το σύστημα.  Η οικονομική αξιολόγηση έχει τη δυνατότητα να συμβάλει στην τεκμηριωμένη ιατρική, όμως δεν είναι ολοκληρωμένο εργαλείο γιατί δεν μπορεί να λάβει υπόψη της ζητήματα κοινωνικής δικαιοσύνης και ηθικής.  Σας ευχαριστώ πάρα πολύ.

Φ. ΣΟΦΡΑΣ: Έχουμε ξεπεράσει την ώρα.  Θα πάω κατευθείαν στις απόψεις της κριτικής επιτροπής.  Κύριε Κοσμίδη, έχετε τον λόγο.

Π. ΚΟΣΜΙΔΗΣ: Ευχαριστώ πολύ.  Κατ’ αρχήν να συγχαρώ όλους τους ομιλητές και κυρίως το προεδρείο που συντόνισε τόσο αποτελεσματικά.  Νομίζω ότι ακούστηκαν εξαιρετικές πληροφορίες.  Εγώ αισθάνομαι πάρα πολύ ικανοποιημένος.  Θα ήθελα, όμως, να επισημάνω ένα, δύο πραγματάκια.
Το session αυτό ήταν για την έγκαιρη διάγνωση και την πρόληψη.  Φεύγοντας όλοι μας, πηγαίνοντας σπίτι μας και δίδοντας τις απόψεις στην Εταιρεία Ογκολόγων Παθολόγων θα πρέπει να δώσουμε και ορισμένα πρακτικά συμπεράσματα.
Εγώ κατάλαβα από τον κ. Αλεβιζάτο ότι δεν χρειάζεται να κάνουμε screening, τουλάχιστον μαζικό screening για τον καρκίνο του προστάτη.  Επίσης, κατάλαβα από τον κ. Κυρούση ότι είναι μία πραγματικότητα πια και μπορεί αυτό να γίνεται συστηματικά σε ανθρώπους κάποιας ηλικίας που καπνίζουνε.
Εδώ θα ήθελα, βέβαια, από τους οικονομολόγους υγείας να μου πούνε πόσο είναι το όφελος που θα έχουμε από μία τέτοια πρόληψη αλλά ενδεχομένως δεν είναι τόσο έτοιμοι ακόμα να μας πούνε αυτά τα πράγματα.
Θα ήθελα τον κ. Αγοραστό που έκανε μία εξαιρετική ομιλία να μας πει αν είμαστε έτοιμοι να πούμε στο Υπουργείο, στις υπηρεσίες μας, «stop το Pap test».  Είναι μία επανάσταση αυτή, δεν είναι;  Έτσι εγώ το συνέλαβα.  «Ξεκινήστε HPV DNA test, παρακαλώ βγάλτε μου οικονομολόγοι το κόστος όφελος και εν πάση περιπτώσει μοιράστε σε όλο τον κόσμο sticks για να κάνει self εξέταση».  Αυτό θα ήθελα να το απαντήσετε. 
Επίσης, κ. Αθανασίου νομίζω ότι παρουσιάσατε εξαιρετικά τα δεδομένα, όμως τώρα σας παίρνει τηλέφωνο το Υπουργείο και σας λέει «έλα εδώ κορίτσι μου.  Έκανες μία πολύ καλή ομιλία, τι πρέπει εγώ το βράδυ να πω στα ΝΕΑ ότι κάνουμε για τον καρκίνο του μαστού σαν προληπτικό έλεγχο. Να το βάλω μπροστά;  Να το βάλω σε ειδικές ομάδες;  Ακόμη δεν είμαστε έτοιμοι;»  Έχετε κάποια συνεργασία με τους οικονομολόγους υγείας που δεν άκουσα σήμερα εγώ  ότι αυτό τελικά θα έχει κάποιο όφελος στους ασθενείς;
Αυτά ήθελα να πω.  Θα ήθελα να ξεκινήσουμε με τον κ. Αγοραστό.  Συγνώμη για όλα αυτά αλλά νομίζω ότι πρέπει να πάρετε εσείς τελικά συμπεράσματα τι βγαίνει από αυτό το session.

Θ. ΑΓΟΡΑΣΤΟΣ: Ευχαριστώ πάρα πολύ για τις ερωτήσεις.  Αυτό που δεν ανέφερα, κακώς, είναι ότι έχει γίνει ο έλεγχος μεταξύ του pap test και του HPV test κα έχει αποδειχθεί ότι HPV testing είναι οικονομικά προσφορότερο από ότι το Pap test.

Π. ΚΟΣΜΙΔΗΣ: Είναι σημαντικό αυτό.


Θ. ΑΓΟΡΑΣΤΟΣ: Μάλιστα, αυτό το κάναμε και στην Ελλάδα και αποδείχθηκε με στοιχεία του ΕΟΠΥ.  Πριν ένα χρόνο έγινε η μελέτη με τη Σχολή Δημόσιας Υγείας και απεδείχθη ότι και με τα δικά μας δεδομένα βγαίνει πιο οικονομικά συμφέρoν το HPV DNA test.  Το δεύτερο είναι ότι η αλλαγή αυτού  του υποδείγματος πρέπει να γίνει στα πλαίσια ενός εθνικού προγράμματος προληπτικού ελέγχου των γυναικών, κάτι το οποίο το λένε όλοι.  Αυτή τη στιγμή δεν υπάρχει κάτι τέτοιο στην Ελλάδα όπως πολύ καλά ξέρετε, ενώ υπάρχει σε άλλες χώρες.  Εάν, λοιπόν, θέλουμε να κάνουμε κάτι καλύτερο, θα πρέπει το Υπουργείο πραγματικά να  εισάγει, να οργανώσει ένα τέτοιο πρόγραμμα προληπτικού ελέγχου των γυναικών από την ηλικία των τριάντα έως εξήντα ετών, η οποία θα είναι η ηλικία των γυναικών που θα ελέγχονται με το test σε συνδυασμό με τον εμβολιασμό προφανώς.

Π. ΚΟΣΜΙΔΗΣ: Εισηγείσθε θετικά.

Θ. ΑΓΟΡΑΣΤΟΣ: Σαφέστατα. Άρα, λοιπόν, θα πρέπει να γίνει στα πλαίσια ενός εθνικού προγράμματος, όχι όπως γίνεται τώρα, όποιος θέλει, όπου θέλει πάει και κάνει ότι θέλει κ.λπ..

Ζ. ΣΑΡΙΔΑΚΗ: Μία κουβέντα, και για τα αγόρια;

Θ. ΑΓΟΡΑΣΤΟΣ: Το εμβόλιο είναι και για τα αγόρια.

Ζ. ΣΑΡΙΔΑΚΗ: Ναι, είναι όμως κάτι που δεν είναι ξεκάθαρο ειδικά στην Ελλάδα.

Θ. ΑΓΟΡΑΣΤΟΣ: Στην Ελλάδα πολλά δεν είναι ξεκάθαρα.  Υπάρχουν χώρες οι οποίες εδώ και δύο, τρία χρόνια εμβολιάζουν αγόρια, κορίτσια στην ηλικία των δεκατριών ετών.

Ζ. ΣΑΡΙΔΑΚΗ: Ακριβώς.  Νομίζω ότι ένα πολύ βασικό κομμάτι θα έπρεπε να είναι και η επικοινωνία με τους παιδίατρους.  Σε πάρα πολλές προσπάθειες που ο καθένας μας και η εταιρεία μας έχει κάνει σε σχέση με τον εμβολιασμό, είναι τρομερό το πως ένα μεγάλο ποσοστό των παιδιάτρων που βλέπουν τα νέα κορίτσια και αγόρια δεν τολμούν να συζητήσουν αυτό το θέμα.

Θ. ΑΓΟΡΑΣΤΟΣ: Μπορούμε να μιλήσουμε πάρα πολύ ώρα για το θέμα αυτό.  Σας έδειξα πως αντιδρά μία Πολιτεία όπως είναι η Αυστραλία και πως αντιδρά μία άλλη Πολιτεία.  Θα πρέπει η Πολιτεία να βγει μπροστά να ενημερώσει τον κόσμο, όπως έκανε με το AIDS που ήταν η μοναδική φορά που θυμάμαι την ελληνική Πολιτεία να έκανε πραγματική προσπάθεια ενημέρωσης.  Άρα, λοιπόν, μία τέτοια προσπάθεια πρέπει να γίνει από την Πολιτεία και να πάρει στα χέρια της το όλο θέμα.  Δεν θα πρέπει να λέει ο κάθε γυναικολόγος και ο κάθε παιδίατρος «ναι, δεν ξέρουμε ακόμη κ.λπ.»

Ζ. ΣΑΡΙΔΑΚΗ: Νομίζω ότι η Πολιτεία μόνη δεν θα τα καταφέρει.  Πιστεύω ότι πρέπει να είναι ένας συνδυασμός δυνάμεων όχι μόνο στο θέμα του εμβολιασμού.  Επίσης, θεωρώ πάρα πολύ σημαντικό αυτό που πρέπει να βγει από τη συγκεκριμένη ομιλία είναι το θέμα για τις μεγαλύτερες γυναίκες, είτε έχουν έρθει σε επαφή με τον ιό, είτε όχι.  Ένα ποσοστό δεν έχει έρθει.  Σαφώς, δε λέω ότι θα έπρεπε σε αυτές τις περιπτώσεις να καλύπτεται ίσως ολόκληρο, αλλά είναι πολύ βασικό για το τι θα προληφθεί στο μέλλον.

Θ. ΑΓΟΡΑΣΤΟΣ: Αν γίνει αυτό, θα έχουμε ελάττωση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας δεκαπέντε με είκοσι χρόνια πιο νωρίς.

Π. ΚΟΣΜΙΔΗΣ: Κυρία Αθανασίου, έχετε το λόγο.

Α. ΑΘΑΝΑΣΙΟΥ: Θεώρησα ότι με την τελευταία μου διαφάνεια είναι σαφές ότι είμαι υπέρμαχος του screening.  Πιστεύω, πραγματικά, ότι ένα καλά tailored screening μπορεί να σώσει ζωές.  Το θέμα στην Ελλάδα είναι ότι πολλαπλό.  Αφενός η γεωγραφική κατανομή στη χώρα, αφετέρου ο τρόπος με τον οποίο έχουν πρακτικά μοιραστεί τα μηχανήματα αναλογικά, ψηφιακά.  Χρειάζεται απολύτως μία συνεργασία με οικονομολόγους, πριν κατέβει οποιαδήποτε πρόταση στο Υπουργείο Υγείας, με βάση δύο άξονες, αφενός καθαρά τα μηχανήματα, είναι ακριβή η μαστογραφία είναι ακριβά τα υπερηχογραφήματα, ο συνδυασμός και των δύο σε συγκεκριμένες ομάδες πληθυσμού και στις νέες γυναίκες είναι κάτι το οποίο εγώ προσωπικά πιστεύω ότι μπορεί να αποδώσει αποτελέσματα.  Είμαι πιο πολύ υπέρμαχος του μοντέλου που έχει βγάλει η Αμερικάνικη Αντικαρκινική Εταιρεία.  Θεωρώ ότι θα πρέπει να ξεκινήσουνε με μια ορθή ενημέρωση του πληθυσμού από μικρές ηλικίες, όπως είπα και σαν απάντηση στην κ. Γαλάνη.  Η ψηλάφηση έχει ρόλο στις μικρές ηλικίες, μπορεί να μας βοηθήσει.  Η απάντησή μου, λοιπόν, θα ήτανε ναι, με τις ιδιαιτερότητες γεωγραφικά της χώρας, του τεχνολογικού εξοπλισμού, απαραίτητη μία οικονομικοτεχνική προσέγγιση των μεθόδων πριν κατέβουμε στο Υπουργείο. Θα επαναλάβω ότι όλα αυτά για να αποδώσουν αποτέλεσμα πρέπει να γίνονται από εξειδικευμένους ανθρώπους σε όλα τα επίπεδα.  Αυτό είναι εξαιρετικά σημαντικό.

Π. ΚΟΣΜΙΔΗΣ: Εγώ, θα ήθελα την κ. Γείτονα και τον κ. Φραγκουλάκη να τους ρωτήσω το εξής: Υπάρχει στη δική σας την επιστήμη κάποια πληροφόρηση που το ακροατήριο και εγώ προσωπικά να ενημερωθούμε αν αξίζει τον κόπο;  Πώς μπορούμε να πείσουμε το Υπουργείο, πέρα από το επιστημονικό κομμάτι και το οικονομικό, ότι είναι προς όφελος του ελληνικού λαού;

Μ. ΓΕΙΤΟΝΑ: Είτε μιλάμε για εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμών, είτε εθνικό πρόγραμμα screening -τα θέτω ενιαία- σαφέστατα ο κεντρικός σχεδιασμός για αυτά ανήκει στο κράτος.  Τον ρόλο τον έχει το κράτος.  Από εκεί και πέρα έχουμε έναν οργανισμό και η μνημονιακή δέσμευση είναι μέχρι το 2017.  Η λήψη απόφασης, λοιπόν, από το Υπουργείο θα πηγάζει από αυτόν τον οργανισμό, το αν είναι cost effective ή αν δεν είναι, όλες αυτές οι τιμές είτε σε QALY είτε σε οτιδήποτε δείκτη, όλα αυτά που αναφερθήκαμε.  Μία τέτοια απόφαση δεσμεύει το Υπουργείο.  Άρα η απόφαση θα είναι πιο τεκμηριωμένη και σωστότερη και θα υπάρχουν κριτήρια που θα έχει ληφθεί αυτή η απόφαση.

Π. ΚΟΣΜΙΔΗΣ: Κατά τη γνώμη σας, δεν υπάρχει;

Μ. ΓΕΙΤΟΝΑ: Όχι δεν υπάρχει.  Δεσμευόμαστε.  Είμαστε υποχρεωμένοι και μάλλον θα γίνει. Θα είναι αυτά τα κριτήρια, πέρα όμως από αυτή την απόφαση για τα κριτήρια, είτε τα λέμε 10 χιλιάδες QALY ή 20 χιλιάδες QALY ή οποιοδήποτε άλλο δείκτη χρησιμοποιούμε, το σημαντικό είναι ότι αυτά γίνονται guide lines.  Μπαίνει ο νεαρός γιατρός, μπαίνουν τα πρωτόκολλα, είναι το disease management, η διαχείριση του νοσήματος, πότε χρησιμοποιούμε κάποιες θεραπευτικές αγωγές, διαφορετικές ανταγωνιστικές.  Άρα ο γιατρός μπορεί και βλέπει, τα διαβάζει.  Το ΗΤΑ τα προβάλει αυτά, όπως κάνει το NICE (National Institute for Health and Care Excellence), όπως κάνουν οι άλλοι οργανισμοί.

Π. ΚΟΣΜΙΔΗΣ: Άρα, εγώ καταλαβαίνω ότι θέλουμε λίγη δουλειά στο θέμα αυτό.

Μ. ΓΕΙΤΟΝΑ: Βέβαια, θέλουμε.  Πάρα πολύ.

Π. ΚΟΣΜΙΔΗΣ: Είναι για εσάς ένα πεδίο δόξης, λαμπρών. Συμφωνείτε;

Μ. ΓΕΙΤΟΝΑ: Συμφωνώ.

Β. ΦΡΑΓΚΟΥΛΑΚΗΣ: Συμφωνώ.  Πάνω σε αυτό 1 - 2 δύο πράγματα να πω, για να δώσω και μία αισιόδοξη νότα. Πριν 15 – 20 χρόνια η οικονομική αξιολόγηση ήτανε ένα αντικείμενο ταμπού από την κλινική κοινότητα.  Θεωρούσαν ότι ο στόχος της οικονομικής αξιολόγησης ήτανε απλά να περιορίσει τις δαπάνες ή να βάλει φρένο.  Αν δώσουμε πραγματικά την ταυτότητά μας προς τα έξω, αυτό που κάνουμε είναι ότι εμείς υποβοηθούμε το κλινικό έργο.  Με δεδομένο το κλινικό έργο αυτό που κάνουμε είναι να αποτιμούμε τις διαφορετικές θεραπείες ώστε να προσφέρουμε στην ιατρική κοινότητα τη δυνατότητα να ασκήσει καλύτερα το έργο της.  Γιατί αν δεν υπάρξουν κάποιοι περιορισμοί δεν θα μπορέσουν να είναι βιώσιμα τα συστήματα.  Οπότε, αυτό είναι που πρέπει να περάσει.  Πράγματι, αυτή την στιγμή στην Ελλάδα δεν υπάρχει κάτι υποχρεωτικό.  Αρχίζει να αναπτύσσεται αυτή η κουλτούρα της οικονομικής αξιολόγησης ως ένας παράγοντας που πρέπει να ληφθεί υπόψη, οπότε είμαι αισιόδοξος.

Π. ΚΟΣΜΙΔΗΣ: Ευχαριστώ πολύ.

Α. ΡΟΥΣΑΚΗΣ: Θα ήθελα να κάνω μερικές παρατηρήσεις και σχόλια.  Όλες οι ομιλίες ήτανε πολύ ενδιαφέρουσες, η κάθε μία από την πλευρά της.  Όσο αναφορά στα θέματα που έβαλε στην πρώτη ομιλία, η κ. Αθανασίου, σχετικά με την αντιφατικότητα των συμπερασμάτων διαφόρων μελετών και κυρίως την ανατρεπτική εικόνα που τείνει να δώσει η Καναδική Μελέτη, είναι ένα εγγενές ζήτημα στην επιστήμη.  Εξαρτάται τόσο από το υλικό πάνω στο οποίο δουλεύει κανείς, όσο και από τη μεθοδολογία διενέργειας των μελετών και αξιολόγησης των αποτελεσμάτων τους.  Επιτρέψτε μου να πω ότι είτε ενσυνείδητα, είτε ασυνείδητα επηρεάζεται και από το γενικότερο χρηματοοικονομικό περιβάλλον.  Δεν είναι τυχαίο ότι μελέτες που ανατρέπουν τα πράγματα, όπως η Καναδική, η επιφυλακτικότητα που έχουν οι μελέτες που γίνονται στη Μεγάλη Βρετανία, πιθανότατα επηρεάζονται και από μία γενική τάση κριτικής απέναντι στα εθνικά συστήματα υγείας αυτών των κρατών, τα οποία ήταν πολύ στιβαρά από πλευράς κοινωνικών παροχών και τα οποία τώρα δέχονται έντονη κοινωνική κριτική.  Με βάση αυτό να πω το εξής.  Με τις δεδομένες χρηματοοικονομικές συνθήκες στην Ελλάδα και αυτές που διαφαίνονται τουλάχιστον μεσοπρόθεσμα, νομίζω ότι είναι χίμαιρα  να πιστεύουμε ότι μπορεί να οργανωθεί ένα βιώσιμο μαζικό πρόγραμμα προσυμπτωματικού  ελέγχου γυναικών για μαστό.  Πιο ρεαλιστικό θα ήταν να συνεννοηθούμε εμείς οι γιατροί σε επίπεδο εταιρειών μεταξύ μας ώστε να δίδονται σε ατομικό επίπεδο - λυπάμαι που το λέω - οι σωστότερες οδηγίες στις γυναίκες που ενδιαφέρονται να κάνουν ατομική πρόληψη για το ποιες είναι οι προϋποθέσεις να το κάνουν αυτό σωστά.  Μία μαστογραφία δεν έχει νόημα να γίνεται αν γίνεται οπουδήποτε, σε οποιοδήποτε μηχάνημα ή αν διαβάζεται από τον οποιοδήποτε.  Είναι μία εξέταση με τους δικούς της υπολογίσιμους περιορισμούς και πρέπει να γίνεται με βέλτιστο δυνατό τρόπο.  Η κ. Αθανασίου πρότεινε τον ρόλο των γυναικολόγων εδώ.
Μία άλλη παρατήρηση σε σχέση με την παρουσίαση του κ. Κυρούση στο ζήτημα της εφαρμογής ενός μαζικού προγράμματος προσυμπτωματικού ελέγχου σε πληθυσμούς υψηλού κινδύνου με τη χαμηλή δόση αξονική τομογραφία θώρακος.  Το θέμα δεν είναι τόσο οι δόσεις ακτινοβολίας που θα πάρει σε κάθε εξέταση ο κάθε ασθενής, η οποία είναι 1,5 mSV.  Πρακτικά σημαίνει ότι είναι η  δόση ακτινοβολίας που παίρνουμε όλοι μας άθελά μας σε τέσσερις έως έξι μήνες από το περιβάλλον.  Η κοσμική ακτινοβολία όπως λέμε, που είναι πολύ περισσότερη βέβαια όταν ταξιδεύουμε συχνά με το αεροπλάνο.  Το θέμα είναι ότι για κάθε ένα καρκίνο που βρίσκουμε υπάρχουν άλλες είκοσι πέντε περιπτώσεις ανθρώπων που καταλήγουν σε ψευδώς θετικά αποτελέσματα και εκεί ανοίγει ένας μεγάλος κύκλος διερεύνησης, να παρακεντήσεις, PET/CΤ και διάφορες άλλες εξετάσεις, που μένει ίσως ακόμη να αξιολογηθεί.
Τέλος, μία ερώτηση για τον κ. Αγοραστό. Το καινούργιο πολυδύναμο εμβόλιο, το Gardasil 9, το οποίο λογικά φαίνεται να είναι πιο ευρείας αποτελεσματικότητας, αν το ξεκινήσει κανείς σε μία νέα γυναίκα ήδη εμβολιασμένη θα πρέπει να ξεκινήσει ένα καινούργιο κύκλο πλήρους εμβολιασμού;

Θ. ΑΓΟΡΑΣΤΟΣ: Η απάντηση είναι ναι.  Δεν μπορεί να κάνει συμπληρωματικά, πρέπει να κάνει από την αρχή το εμβόλιο. Θα ήθελα να μου επιτρέψετε να κάνω ένα σχολιασμό σε αυτό που είπατε ότι επειδή η Πολιτεία μας είναι σε αυτή την κατάσταση που είναι, ίσως θα είναι χίμαιρα να περιμένουμε ότι θα αναλάβει ορισμένες πρωτοβουλίες.  Εξαρτάται από το αντικείμενο.  Θα μου επιτρέψετε ειδικά για τον τομέα του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας να σας πω το εξής:  Όπως είδατε, αν υποθέσουμε ότι τελικώς θα ισχύσει αυτό το μοντέλο δεν είναι κάτι που είναι στη σφαίρα του φανταστικού, υπάρχουν χώρες που ήδη το ξεκίνησαν.  Καταλαβαίνετε ότι ο γυναικολόγος βλέπει κάθε χρόνο μία γυναίκα και όταν λέω κάθε χρόνο εννοώ το μακρύτερο χρονικό διάστημα γιατί πολύ συχνά τη βλέπει κάθε έξι μήνες, κάθε τρεις μήνες και κάνει συνεχώς ελέγχους, Pap test και ξανά Pap test γιατί έδειξε το «Α» ή το «Β».  Αν πείτε λοιπόν στους γυναικολόγους ότι με το εμβόλιο και το HPV test θα βλέπουν τη γυναίκα μία φορά στα πέντε έως δέκα χρόνια, θα δείτε ότι θα έχετε την αντίδρασή τους.  Άρα η Πολιτεία είναι αυτή που θα πάρει την σημαία στην περίπτωση γιατί ακριβώς θα είναι το επιστημονικά σωστό. Ευχαριστώ.

Φ. ΣΟΦΡΑΣ: Νομίζω ότι πρέπει να τελειώσουμε.  Έχουμε ξεπεράσει τον χρόνο κατά περίπου ένα τέταρτο, αλλά ήταν έξι ομιλίες.  Νομίζω ότι ήταν αρκετά ενδιαφέρουσα συζήτηση στο τέλος.  Να ευχαριστήσω και εγώ με τη σειρά μου την οργανωτική επιτροπή και όλους τους ομιλητές για τις εξαιρετικές ομιλίες.  Σας ευχαριστούμε πάρα πολύ.

(Ακολουθεί διάλειμμα.)

ΜΕΡΟΣ Β΄:
«Απεικονιστική Ογκολογία & Βιοδείκτες»

Δ. ΠΕΚΤΑΣΙΔΗΣ: Εγώ και οι δύο συμπρόεδροι, η κ. Αραπαντώνη και η κ. Ευθυμιάδου, θα θέλαμε να ευχαριστήσουμε την οργανωτική επιτροπή για την τιμητική πρόσκληση να συμμετέχουμε σε αυτό το στρογγυλό τραπέζι.  Όπως θα δείτε στο πρόγραμμα όλοι οι συμμετέχοντες είναι γνωστοί και για την εμπειρία τους και για την δεινότητά τους στις ομιλίες.  Θα παρακαλέσω να κρατήσουμε το χρόνο για να γίνει περισσότερη συζήτηση.  Θα παρακαλέσω πρώτα τον κ. Μούντζιο να μιλήσει για τη διάγνωση και σταδιοποίηση.  Κύριε Μούτντζιο έχετε το λόγο.

«Διάγνωση – Σταδιοποίηση»

Ι. ΜΟΥΝΤΖΙΟΣ: Καλή σας ημέρα και από εμένα.  Ευχαριστώ πολύ το προεδρείο και πραγματικά ένα μεγάλο ευχαριστώ στον κ. Κοσμίδη, όχι μόνο για την τιμητική πρόσκληση αλλά και για την πρωτοβουλία αυτή που πήρε να διοργανώσει ένα συνέδριο με θέμα την Πολιτική και Διαχείριση του Καρκίνου γιατί όλοι μας ξέρουμε ότι τέτοια συνέδρια ουσίας λείπουν πραγματικά από την ελληνική ογκολογία και για αυτό τον ευχαριστούμε.
Ο δικός μου ο ρόλος είναι λίγο άχαρος.  Θα προσπαθήσω να τον κάνω όσο πιο ενδιαφέρον και όσο πιο σύντομο γίνεται.  Μέσα στα επόμενα δώδεκα με δεκαπέντε λεπτά, θα θέσω το πλαίσιο της διάγνωσης κα της σταδιοποίησης κακοήθων νεοπλασμάτων τα οποία  αρκετές φορές τείνουμε να μην τα λαμβάνουμε υπόψη μας στο σχεδιασμό των πολιτικών για τον καρκίνο.  Τελικά, όμως, από την έρευνα που έκανα για να κάνω αυτή την παρουσίαση, είδα ότι πολλές φορές σφάλματα ή λάθη τα οποία γίνονται σε αυτή την φάση της διαχείρισης του καρκίνου μπορεί να έχουνε τεράστια, όχι μόνο ιατρικά αλλά και δημοσιονομικά προβλήματα, και να έχουν ιατρικές και δημοσιονομικές επιπτώσεις.
Να ξεκινήσω με ένα βασικό ορισμό.  Να πούμε ότι η αρχική διαδικασία μίας κακοήθους νεοπλασίας περνά πάντοτε από αυτά τα δύο στάδια, τα οποία αποτελούν τους ακρογωνιαίους λίθους της αρχικής αντιμετώπισης των ασθενών με καρκίνο.  Ένας ασθενής με καρκίνο πρέπει πρώτα να διαγνωσθεί και αυτό πρέπει να γίνει με ασφαλή και τεκμηριωμένο τρόπο και στη συνέχεια θα πρέπει να σταδιοποιηθεί.  Δηλαδή να γνωρίζουμε ακριβώς το στάδιο της έκτασης της νόσου μέσα στο ανθρώπινο σώμα γιατί αυτό είναι που θα καθορίσει και την περαιτέρω θεραπευτική στρατηγική.  Τα στάδια αυτά είναι αναπόσπαστο κομμάτι της ογκολογικής φροντίδας.  Είναι εκ το νουκ άνευ.  Δεν μπορεί να υπάρξει ολοκληρωμένη ογκολογική φροντίδα χωρίς αυτά τα δύο.  Όπως είπαμε, έχουν όχι μόνο επιστημονικό αλλά και δημοσιονομικό ενδιαφέρον.  Γιατί λανθασμένοι χειρισμοί σε αυτή τη φάση, είναι κάτι που πιστεύω ότι οι ογκολόγοι το έχουμε ζήσει στην καθημερινή μας κλινική πράξη, μπορούν να οδηγήσουν σε εσφαλμένα συμπεράσματα και ιδιαίτερα δυσμενείς επιπτώσεις τόσο για τον ασθενή όσο και για ολόκληρο το σύστημα υγείας.
Πάμε στην διάγνωση.  Είναι μία πολύ βασική αρχή της ογκολογίας ότι η διάγνωση μιας κακοήθους νεοπλασίας προϋποθέτει σχεδόν πάντα την ιστολογική κυτταρολογική ταυτοποίηση του όγκου. Αυτό σημαίνει ότι θα πρέπει ο εξειδικευμένος γιατρός, ο παθολογοανατόμος, ο κυτταρολόγος να δει τα καρκινικά κύτταρα στο μικροσκόπιο κα αυτό είναι που θέτει τη διάγνωση της κακοήθους νεοπλασίας.  Αυτό είναι κάτι το οποίο πρέπει να το ξεκαθαρίζουμε εξ αρχής γιατί πολλές φορές ειδικά ο απλός κόσμος δεν γνωρίζει ότι αυτή η διαδικασία είναι απαραίτητη για να «βαπτιστεί» κάποιος καρκινοπαθής.  Πολλές φορές ζούμε στην καθημερινή μας πράξη συγγενείς ασθενών να μας λένε «μα γιατί γιατρέ πρέπει να υποβάλλουμε τον άνθρωπό μας και στην ταλαιπωρία της βρογχοσκόπησης από τη στιγμή που έχουμε μία αξονική που δείχνει ότι έχουμε καρκίνο στον πνεύμονα;».  Όλοι γνωρίζουμε πολύ καλά, από την ιατρική πράξη και από την εμπειρία μας, ότι ποτέ δεν πρέπει να βασιζόμαστε στην απεικόνιση και ότι μπορεί αυτό που φαίνεται για όγκος να μην είναι όγκος και να είναι κάτι άλλο.
Άρα, λοιπόν η ιστολογική κυτταρολογική ταυτοποίηση είναι απαραίτητη και αυτό το «σχεδόν» μπαίνει μόνο για κάποιες πολύ λίγες περιπτώσεις, που είναι εξοικειωμένοι οι ογκολόγοι, στις οποίες υπάρχει συνήθως κάποια επείγουσα κατάσταση για την οποία πρέπει να δράσουμε άμεσα και δεν μπορούμε να περιμένουμε το αποτέλεσμα της ιστολογικής ταυτοποίησης.  Όπως για παράδειγμα, η περίπτωση ενός νέου ανθρώπου με χοριοκαρκίνωμα μεσοθωρακίου όπου οι πάρα πολύ υψηλές τιμές της β χοριακής γοναδοτροπίνης σε έναν νέο άνδρα είναι σχεδόν παθογνωμονικές και μία μάζα στο μεσοθωράκιο με συμπτώματα, με αιμόπτυση για παράδειγμα, εκεί πρέπει να προχωρήσει κατευθείαν σε θεραπεία ή την περίπτωση ενός ηλικιωμένου ανθρώπου με έναν όγκο στο ήπαρ με χαρακτηριστική ακτινομορφολογία επί του κυτταρικού καρκινώματος και πολύ υψηλές τιμές άλφα φετοπρωτεΐνης.  Σε κάποιες ελάχιστες περιπτώσεις μπορούμε, βλέποντας, σταθμίζοντας το συμφέρον και το όφελος του ασθενούς να ξεκινήσουμε  με μία τέτοια θεραπευτική προσέγγιση που επείγει για τη ζωή του.
Η διάγνωση είναι σημαντική όχι μόνο ιατρικά, γιατί σήμερα στην εποχή της εξατομικευμένης θεραπευτικής προσέγγισης και της προσωποποιημένης ιατρικής, ο ιστολογικός τύπος είναι αυτός που καθορίζει και την θεραπεία.  Ξέρουμε για παράδειγμα ότι οι διάφοροι ιστολογικοί τύποι του καρκίνου του πνεύμονα αντιμετωπίζονται, σήμερα, με πολύ διαφορετικό τρόπο.  Ξέρουμε ότι ο μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα έχει ένα τελείως διαφορετικό αλγόριθμο αντιμετώπισης από ότι ο μη μικροκυτταρικός.  Ξέρουμε ότι ο καρκίνος του μαστού αντιμετωπίζεται διαφορετικά με βάση τα χαρακτηριστικά τα οποία προκύπτουν από την ιστολογική εξέταση του όγκου. Άρα, λοιπόν, η ιστολογική διάγνωση είναι κεφαλαιώδους σημασίας για τον καθορισμό της θεραπείας.  Επίσης, όμως, είναι πολύ σημαντική και για ασφαλιστικούς και δημοσιονομικούς λόγους.  Διότι, πλην των εξαιρέσεων που σας είπα, η ιστολογική ταυτοποίηση προ απαιτείται για τη χορήγηση των αντινεοπλασματικών φαρμάκων  με αποζημίωση του ασφαλιστικού φορέα, που συνήθως στους περισσότερους ασθενείς είναι ο ΕΟΠΥΥ. Και ιατρικά, λοιπόν, αλλά και νομικά – ασφαλιστικά δεν καλυπτόμαστε να χορηγήσουμε εξειδικευμένη πανάκριβη ειδική αντινεοπλασματική θεραπεία  σε ασθενείς στους οποίους δεν έχουμε επιβεβαιωμένη τη διάγνωση της κακοήθειας, με τους τρόπους που αναφέραμε.
Αυτό ακριβώς είναι ο αλγόριθμος που εφαρμόζεται σήμερα σε όλο τον κόσμο.  Δε μένουμε ποτέ στην εικόνα που παίρνουμε από την αξονική γιατί μπορεί να είναι επισφαλής.  Πολλοί ασθενείς νομίζουν ότι αυτό αρκεί, αλλά δεν είναι έτσι.  Χρειαζόμαστε οπωσδήποτε την βιοψία.  Τη διάγνωση θα μας τη διαθέσει ο παθολογοανατόμος ή ο κυτταρολόγος σε συνεργασία, και από αυτό το στάδιο και μετά μπορούμε να αξιοποιήσουμε τις πληροφορίες που παίρνουμε για να καθοδηγήσουμε τη θεραπευτική στρατηγική του αρρώστου.  Πάρα πολλές φορές, οι πληροφορίες που παίρνουμε σε αυτό το στάδιο της διάγνωσης είναι αυτές που καθορίζουν, όχι μόνο την εξέλιξη και την θεραπεία, αλλά και την πρόγνωση του ασθενούς.  Μας δίνουν δηλαδή πάρα πολύ χρήσιμες ιατρικές πληροφορίες σχετικά με την πρόγνωση του ασθενούς αλλά και το τι θεραπευτική αγωγή θα εφαρμόσουμε.
Υπάρχει προσυμπτωματική διάγνωση;  Ναι.  Το προηγούμενο στρογγυλό τραπέζι ήταν αφιερωμένο σε αυτό.  Δεν πρέπει να μπερδεύουμε τη διάγνωση με την προσυμπτωματική διάγνωση.  Η προσυμπτωματική διάγνωση βασίζεται σε κάποιο βιοδείκτη.  Δηλαδή, χρησιμοποιούμε είτε κάποια απεικονιστική εξέταση, ακούσατε πριν για μαστογραφία, αξονική τομογραφία ή κάποιο βιοδείκτη όπως είναι για παράδειγμα το PSA για πρώιμη διάγνωση κακοήθειας.
Ο σκοπός είναι να γίνει η διάγνωση σε πρωιμότερο στάδιο, ώστε η θεραπευτική αντιμετώπιση να είναι ευκολότερη, να είναι απλούστερη αν είναι δυνατό να οδηγεί σε ίαση και η σχέση κόστους οφέλους να είναι θετική, τόσο για τον ασθενή όσο και για την κοινωνία.  Αυτός είναι ο στόχος.  Αυτά συζητήθηκαν στο προηγούμενο τραπέζι, δε σκοπεύω να επαναλάβω αυτές τις πληροφορίες.
Επειδή μιλάμε για τη διάγνωση θέλω, όμως, να θέσω την προσοχή σας σε δύο, τρία ζητήματα.  Ακούσαμε πριν για τη μαστογραφία, ξέρουμε ότι η εφαρμογή της μαστογραφίας οδηγεί σε αύξηση του αριθμού των πρώιμων καρκίνων μαστού, τα οποία διαγιγνώσκονται, πολύ σημαντική σε πρωιμότερο στάδιο της νόσου.  Ξέρουμε, όμως, από μελέτες - σαν αυτή εδώ την πολύ γνωστή μελέτη - ότι μόνο σε ένα πολύ μικρό αριθμό ασθενών 8 από τις 122 επιπλέον περιπτώσεις πρώιμου καρκίνου του μαστού που διαγιγνώσκονται με την προληπτική εφαρμογή της μαστογραφίας, θα περιμέναμε να οδηγήσουν σε προχωρημένη νόσο.  Κατά συνέπεια να είναι επικίνδυνες για τη ζωή της ασθενούς.  Αυτό σημαίνει ότι η προληπτική μαστογραφία μπορεί να αυξάνει το βαθμό της διάγνωσης πρώιμου καρκίνου του μαστού δεν είμαστε όμως σίγουροι κατά πόσο μειώνει την θνητότητα.  Δηλαδή, κατά πόσο μειώνει τον αριθμό των διαγνώσεων του καρκίνου του μαστού που θα έφτανε να γίνει κλινικά σημαντικός ώστε να απειλήσει τη ζωή της ασθενούς.
Αντίστοιχα δεδομένα έχουμε και για τον καρκίνο του πνεύμονα.  Ξέρουμε ότι η ακτινογραφία του θώρακα και η κυτταρολογική πτυέλων σαν συνδυασμός δεν δίνουν κάποιο κλινικό όφελος όπως αυτό εκτιμάτε με τη μείωση της θνησιμότητας.  Ξέρουμε από τη μελέτη που επίσης συζητήθηκε πριν, ότι εάν επικεντρώσουμε την προσοχή μας σε ομάδες υψηλού κινδύνου, και αυτοί συζητήθηκαν και στο προηγούμενο τραπέζι, 55 - 74 ετών άνθρωποι οι οποίοι έχουν κάποιο ιστορικό καπνίσματος, το οποίο είναι κλινικά σημαντικό και επικεντρώσουμε σε αυτούς τους ασθενείς, αυξάνουμε τις πιθανότητες να βρούμε τον καρκίνο του πνεύμονα με την αξονική του θώρακα, μειώνουμε ποσοτικά τον αριθμό των θανάτων περίπου κατά 20% από καρκίνο του πνεύμονα και κατά 6,7% από άλλα αίτια.  Όμως, αυξάνουμε το κόστος, έχουμε υψηλό ποσοστό ψευδώς θετικών ευρημάτων, με ότι συνεπάγεται αυτό για την ψυχολογία των ασθενών, έχουμε υπερδιάγνωση δηλαδή.  Η μελέτη, όπως είπαμε, είχε έναν ειδικό πληθυσμό που είναι δύσκολο να εφαρμόσουμε αυτά τα δεδομένα στο σύνολο του πληθυσμού.  Αντίστοιχα αποτελέσματα έχουμε και για τον καρκίνο του προστάτη, που συζητήθηκαν πριν.
Αυτό που θα ήθελα εγώ να σχολιάσω είναι ο κολοορθικός καρκίνος που δεν υπήρχε σαν ξεχωριστή ενότητα στην προηγούμενη συνεδρία.  Εκεί τα  κριτήρια, τα NCCN, για τον γενικό πληθυσμό που δεν έχει ειδικούς παράγοντες κινδύνου θέτουν σαν υποψήφιους ανθρώπους, όχι ασθενείς, για προσυμπτωματική διάγνωση, φυσιολογικό πληθυσμό που έχει ηλικία πάνω από 50 ετών, και σε αυτούς θέτει σαν χρήσιμες μεθόδους για την προσυμπτωματική διάγνωση, είτε την κολονοσκόπηση με βάση τον αλγόριθμο που βλέπετε, είτε μία μέθοδο βασιζόμενη στην ανίχνευση αιμοσφαιρίνης στα κόπρανα, είτε με ανοσοιστοχημική μέθοδο βασισμένη στο DNA, είτε ένα συνδυασμό σιγμοειδοσκόπησης που αφορά ενδοσκοπικό έλεγχο του κατώτερου τμήματος του παχέος εντέρου σε συνδυασμό με ανίχνευση αιμοσφαιρίνης στα κόπρανα ή και αξονική κολονοσκόπηση μία μη επεμβατική αξονική κολονοσκόπηση.
Στην ESMO, στην Ευρωπαϊκή Εταιρεία Ογκολογίας, έχουμε περίπου αντίστοιχες κατευθυντήριες οδηγίες για την πρώιμη διάγνωση του καρκίνου του παχέος εντέρου.  Κολονοσκόπηση σε ασυμπτωματικό πληθυσμό χωρίς παράγοντες κινδύνου και χωρίς ενδοσκοπικά ευρήματα στην πρώτη κολονοσκόπηση συνιστάται να επαναλαμβάνεται κάθε δέκα χρόνια.  Η σιγμοειδοσκόπηση με εύκαμπτο σιγμοειδοσκόπιο κάθε πέντε χρόνια και ανίχνευση αιμοσφαιρίνης στα κόπρανα κάθε χρόνο για την ηλικία μετά τα πενήντα έτη.
Στο δεύτερο και τελευταίο κομμάτι της ομιλίας μου, θα εστιάσω σε αυτό που ονομάζουμε σταδιοποίηση.  Η σταδιοποίηση είναι το δεύτερο στάδιο της αρχικής αντιμετώπισης μίας κακοήθειας το οποίο ακολουθεί αμέσως μετά τη διάγνωση και το οποίο είναι εξίσου σημαντικό όσο και η διάγνωση.  Αποσκοπεί στο να καθαρίσουμε επακριβώς την έκταση του όγκου μέσα στο ανθρώπινο σώμα.  Για να καταλάβουμε πόσο σημαντική είναι η σωστή, η ορθολογική εφαρμογή της σταδιοποίησης, σας δείχνω πάρα πολύ αδρά και χωρίς να εξειδικεύω σε κάποιο τύπο καρκίνου, αυτά τα κλασσικά τέσσερα στάδια καρκίνων που ακούμε συχνά ότι έχουμε στην ογκολογία.  Όταν μιλάμε για στάδιο ένα συνήθως, η θεραπεία είναι σχεδόν αποκλειστικά το χειρουργείο, σχεδόν πάντα.  Στο στάδιο δύο που έχουμε έναν όγκο πάλι περιορισμένο στην πρωτοπαθή εστία αλλά με κάποιου βαθμού τοπική επέκταση, πάλι είναι το χειρουργείο και σπάνια μπορεί να έχουμε και κάποια επικουρική θεραπεία είτε ακτινοθεραπεία είτε χημειοθεραπεία.  Στο στάδιο τρία ο όγκος δεν είναι μεταστατικός αλλά είναι τοπικά προχωρημένος σε βαθμό που πολλές φορές δεν είναι χειρουργικά εξαιρέσιμος, και εκεί εάν είναι δυνατή η χειρουργική επέμβαση συνήθως κάνουμε χειρουργική επέμβαση και κάποια συμπληρωματική θεραπεία που μπορεί να είναι είτε χημειοθεραπεία είτε ακτινοθεραπεία, είτε συνδυασμός.  Εάν ο όγκος δεν είναι εξαιρέσιμος από την αρχή συνήθως εφαρμόζουμε κάποιο πρωτόκολλο συνδυασμένης χημειοθεραπείας ή μόνο χημειοθεραπεία.  Ενώ σε μεταστατική νόσο οδηγούμαστε συνήθως κατευθείαν σε συστηματική θεραπεία είτε αυτή είναι χημειοθεραπεία, είτε κάποια στοχεύουσα θεραπεία, είτε η ανοσοθεραπεία που ακούμε πολύ συχνά.  Άρα, το στάδιο της νόσου είναι αυτό που θα καθορίσει όλη την περαιτέρω θεραπευτική ακολουθία και καταλαβαίνετε αυτό τι οικονομικές και δημοσιονομικές επιπτώσεις έχει, εάν ένας ασθενής δεν σταδιοποιηθεί σωστά.
Για λόγους οικονομίας χρόνου, θα δείξω μόνο δύο παραδείγματα, από δύο όγκους.  Το ένα παράδειγμα είναι αυτό που αφορά το μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα.  Αυτές είναι οι κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Ογκολογίας από το 2014.  Σα στις δείχνω και κάνουμε ένα μικρό σχολιασμό, στη συζήτηση που θα ακολουθήσει, για το τι κάνουμε στην κλινική πράξη.  Η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Ογκολογίας, λοιπόν, λέει ότι ο μη μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα στο προχωρημένο του στάδιο, θα πρέπει να σταδιοποιείται  με αξονική τομογραφία θώρακος και κοιλίας, κάτι που πιστεύω ότι το κάνουμε όλοι.  Αξονική, μαγνητική εγκεφάλου συνίσταται μόνο επί κλινικών ενδείξεων από τον ασθενή.  Μάλιστα η μαγνητική για διευκρίνιση ευρημάτων της αξονικής.  Το σπινθηρογράφημα οστών μόνο επί κλινικών ενδείξεων, δηλαδή οστικά άλγη, αυξημένη αλκαλική φωσφατάση και όχι σαν standard διαγνωστική εξέταση σε όλους τους ασθενείς.  Το ολόσωμο PET /CT SCAN, για το οποίο ακούσαμε και στην προηγούμενη συνεδρία,  είναι χρήσιμο και είναι στις κατευθυντήριες οδηγίες για την αρχική σταδιοποίηση του μη μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα αλλά όταν θέλουμε να δούμε τι συμβαίνει στο μεσοθωράκιο και να σταδιοποιήσουμε τη νόσο στο μεσοθωράκιο γιατί όπως ξέρουμε αυτή η κατάσταση της νόσου στο μεσοθωράκιο θα καθορίσει και το στάδιο και κατ’ επέκταση το αν θα γίνει χειρουργική επέμβαση ή όχι.  Άρα, μόνο σε αυτές τις περιπτώσεις και όχι γενικά.  Για παράδειγμα σε έναν ασθενή με καρκίνο του πνεύμονα που έχουμε εμφανείς απομακρυσμένες μεταστάσεις στην αξονική τομογραφία δε πρόκειται να μας προσθέσει κάτι παραπάνω από άποψη σταδιοποίησης  το PET /CT SCAN, με την έννοια ότι έχουμε τις πληροφορίες που χρειαζόμαστε για τη θεραπευτική αντιμετώπιση του ασθενούς.  Ξέρουμε ότι είναι ένα μεταστατικό στάδιο, ένα στάδιο τέσσερα, που πρέπει να αντιμετωπιστεί σαν ένας μεταστατικός καρκίνος.  Άρα, λοιπόν, ορθολογική χρήση του PET /CT SCAN και ακόμη περισσότερο για τις πιο ειδικές ακόμη εξετάσεις που είναι το ενδοσκοπικό, βρογχοσκοπικό υπερηχογράφημα και η μεσοθωρακοσκόπηση, είτε αυτή γίνετε μεσοθωρακοσκοπικά με τη βοήθεια δηλαδή ελάχιστα επεμβατικής μεθόδου.  Αυτές οι δύο εξετάσεις θα πρέπει να πραγματοποιούνται στην αρχική σταδιοποίηση ασθενών με μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα είτε όταν έχουμε κεντρικά νεοπλάσματα, δηλαδή κοντά στην τρόπιδα, στα οποία δεν είναι εφικτή η ιστολογική ταυτοποίηση, δηλαδή η διάγνωση, από την απλή βρογχοσκόπηση και χρειάζεται να γίνει ειδικό ενδοσκοπικό υπέρηχο, να τρυπήσουμε απλά το τοίχωμα του βρόγχου για να πάρουμε τη βιοψία από τους διογκωμένους λεμφαδένες, είτε όταν θέλουμε να κάνουμε μία ακριβή σταδιοποίηση των λεμφαδένων του μεσοθωρακίου.  Να δούμε δηλαδή, αν έχουμε αυτό που λέμε  «ν βιονόσο» για να καθορίσουμε την εξαιρεσιμότητα της νόσου.  Άρα με ορθολογική χρήση αυτές οι εξετάσεις συμβάλουν στον επακριβή καθορισμό της σταδιοποίησης και έχουν όφελος τόσο για τον ασθενή όσο και δημοσιονομικό όφελος.  Εάν τις κάνουμε ανεξέλεγκτα σε όλος τους ασθενείς δεν προσθέτουμε κάτι παραπάνω αντίθετα προσθέτουμε το κόστος.  Άρα, λοιπόν, πρέπει όλοι μας να αναλογιστούμε αν υπάρχει υπερσυνταγογράφηση σε αυτές τις εξετάσεις.
Το τελευταίο παράδειγμα, με αυτό κλείνω, είναι από τον καρκίνο του μαστού και την αρχική σταδιοποίηση του καρκίνου του μαστού.  Θα ακούσετε πολλά πράγματα, είμαι σίγουρος, και από τον κ. Χριστοδούλου για το θέμα της παρακολούθησης όπου εκεί επίσης υπάρχει κατάχρηση εξετάσεων.  Θα σας δείξω ενδεικτικά τις κατευθυντήριες οδηγίες του NCCN για την αρχική σταδιοποίηση του καρκίνου του μαστού.  Πέρα από την κλινική εξέταση, το ιστορικό και έναν βασικό αιματολογικό και βιοχημικό έλεγχο σας δείχνω ενδεικτικά ότι το σπινθηρογράφημα οστών ενδείκνυται μόνο όταν υπάρχουν οστικά άλγη, αυξημένη αλκαλική φωσφατάση και όχι όπως βλέπουμε πολλές φορές ανεξέλεγκτα σε όλες τις γυναίκες.  Η αξονική τομογραφία όταν υπάρχουν κάποιες διαταραχές στη βιοχημεία που μας εμβάλουν την υπόνοια ότι μπορεί να υπάρχει επινέμηση κάποιων οργάνων στην κοιλιακή χώρα ή όταν υπάρχουν κοιλιακά συμπτώματα ή οποιοδήποτε εύρημα που μας απασχολεί  στη φυσική εξέταση της κοιλιακής χώρας.  Γενικά, επί κλινικής υποψίας έστω και αμυδρής ότι μπορεί να υπάρχει κάποια μεταστατική νόσος.  Αντίστοιχα, για την αξονική θώρακος όταν υπάρχει μία αντίστοιχη κλινική εργαστηριακή εικόνα που μας προβληματίζει.
Ξέρουμε από την κλινική πράξη ότι υπάρχει πολύ συχνά υπερσυνταγογράφηση στην αρχική σταδιοποίηση των ασθενών με καρκίνο του μαστού και είμαι σίγουρος αν είχαμε χρόνο θα μπορούσαμε να συζητήσουμε πολλά άλλα παραδείγματα και για πολλές άλλες κατηγορίες όγκων.
Συμπερασματικά, πρέπει να θυμόμαστε το ότι η διάγνωση και η σταδιοποίηση είναι ακρογωνιαίοι λίθοι της αρχικής αντιμετώπισης των κακοήθων νεοπλασιών.  Παρόλου που πολλές φορές τείνουμε μα μην τους δίνουμε την αξία που τους πρέπει στα συνέδρια και στις ομιλίες, είναι αυτά από τα οποία καθορίζονται όλα τα υπόλοιπα.  Αν δεν γίνει ορθολογικός χειρισμός από την αρχή μπορεί να έχουμε πολύ σημαντικές επιπτώσεις.  Από την άλλη πλευρά η σωστή και λελογισμένη εφαρμογή τους έχει σημαντικά ιατρικά αλλά και δημοσιονομικά οφέλη που πιστεύω ότι θα ακούσουμε προς το τέλος αυτού του στρογγυλού τραπεζιού.
Βέβαια στην Ελλάδα, αλλά όχι μόνο στην Ελλάδα, για να μην είμαστε απόλυτοι σε αυτό, εγώ προσωπικά το έχω ζήσει και στο εξωτερικό, υπάρχει το φαινόμενο της υπερσυνταγογράφησης εξετάσεων τόσο για τη διάγνωση όσο και για τη σταδιοποίηση σε σχέση με τα προτεινόμενα από τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες.  Έτσι, λοιπόν, ναι στην πρόληψη εφόσον όμως γίνεται ορθολογικά και ναι, στην έγκαιρη διάγνωση με το σωστό τρόπο γιατί σώζουν ζωές.  Ευχαριστώ για την προσοχή σας.

Δ. ΠΕΚΤΑΣΙΔΗΣ: Ευχαριστώ τον κ. Μούντζιο που μας έδωσε ένα περίγραμμα του τι πρέπει να κάνουμε, χρησιμοποιώντας και τις κατευθυντήριες οδηγίες για την διάγνωση και σταδιοποίηση της νόσου.  Θα κάνουμε ερωτήσεις στο τέλος.  Να παρακαλέσω την κ. Ευθυμιάδου να πάρει τον λόγο.

Ρ. ΕΥΘΥΜΙΑΔΟΥ: Καλημέρα σε όλους και από εμένα.  Ευχαριστώ θερμά τον κ. Κοσμίδη για την πρόσκληση και τον συγχαίρω για την ιδιαίτερη αυτή ημερίδα.  Θα ήθελα να προχωρήσουμε στον επόμενο ομιλητή τον κ. Χρήστο Χριστοδούλου.  Τον κ. Χριστοδούλου τον γνωρίζω από τα άδολα χρόνια του αγροτικού, φαινόταν από τότε η ανησυχία του και το τι θα επακολουθούσε.  Ο κ. Χριστοδούλου είναι Διευθυντής της Β’ Ογκολογικής Κλινικής στο «Metropolitan» και θα μας αναπτύξει το επόμενο θέμα στην προσέγγιση των ογκολογικών ασθενειών, την παρακολούθηση. Κύριε Χριστοδούλου, έχετε το λόγο.

«Παρακολούθηση»

Χ. ΧΡΙΣΤΟΔΟΥΛΟΥ: Ευχαριστώ πολύ τους διοργανωτές και τον κ. Κοσμίδη για την τιμή που μου έκαναν.  Εγώ, λοιπόν, θα μιλήσω για την παρακολούθηση των ασθενών με καρκίνο μετά την αρχική αντιμετώπιση.
Προφανώς, όταν ο ασθενής σταδιοποιηθεί, αντιμετωπιστεί στη συνέχεια μπαίνει στο στάδιο της παρακολούθησης και αυτό που μου ζητήθηκε εμένα είναι να πω πώς θα γίνει η παρακολούθηση.  Δεν μπορώ να αναπτύξω για όλους τους καρκίνους πως γίνεται η παρακολούθηση.  Θα πω ορισμένες βασικές αρχές της παρακολούθησης.  Θα πω, πως γίνεται η παρακολούθηση στους πιο συχνούς όγκους τους οποίους έχουμε και στο τέλος θα προσπαθήσω να ανοίξω ένα μικρό παράθυρο για να δούμε το μέλλον.
Ποιος είναι ο σκοπός της παρακολούθησης;  Ο σκοπός της παρακολούθησης για τον ασθενή δεν συμπίπτει με το σκοπό της παρακολούθησης για τον γιατρό και για την επιστήμη.  Ο ασθενής θέλει να προλάβουμε την εμφάνιση της υποτροπής της νόσου και των μεταστάσεων σε πρώιμο στάδιο για να γίνει καλά.  Εάν ήταν να δώσω μία μονολεκτική απάντηση για το αν αυτό είναι εφικτό θα έλεγα δεν είναι.  Δεν γίνεται, πλην σπανίων εξαιρέσεων που θα πούμε πιο κάτω.  Ποιος, λοιπόν, είναι ο σκοπός της παρακολούθησης όπως οφείλει να τον βλέπει ο γιατρός.  Πρώτον να βελτιώσουμε την ποιότητα ζωής των ασθενών, να παρακολουθούμε την τοξικότητα που προκάλεσαν οι προηγούμενες αντικαρκινικές θεραπείες όπως για παράδειγμα οι ορμονοθεραπείες του καρκίνου του μαστού.  Δεύτερον, να δώσουμε γενετική συμβουλή.  Αν, λοιπόν, υπάρχει κληρονομικό ιστορικό στη οικογένεια ή υπάρχουν κάποια χαρακτηριστικά στον όγκο που μας κάνουν να πιστεύουμε ότι μιλάμε για κληρονομούμενο καρκίνο, πρέπει να το συζητήσουμε με τον ασθενή ώστε να προστατέψουμε και τον ίδιο από δεύτερο πρωτοπαθή όγκο αλλά και την οικογένειά του.  Τρίτον να διαγνώσουμε έγκαιρα ένα δεύτερο πρωτοπαθές καρκίνωμα στον ασθενή αυτόν που θεραπεύτηκε, που αντιμετωπίστηκε για το πρώτο.  Τελευταίο είναι να διαπιστώσουμε υποτροπή της νόσου ή των μεταστάσεων, ώστε να δώσουμε την κατάλληλη αντικαρκινική θεραπεία  για βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών και παράταση της επιβίωσης όπου αυτό είναι εφικτό.
Με βάση κάποιες μελέτες που έχουν γίνει στο παρελθόν, η αλήθεια είναι ότι οι μελέτες αυτές είναι λίγο πιο παλιές για τους περισσότερους όγκους, έχουν χαραχθεί οι κατευθυντήριες οδηγίες.  Οι κατευθυντήριες οδηγίες τις οποίες λαμβάνουμε υπόψη για την παρακολούθηση οι ογκολόγοι, είναι οι κατευθυντήριες οδηγίες από την Αμερικάνικη Ογκολογική Εταιρεία, την ASCO, από την Ευρωπαϊκή Ογκολογική Εταιρεία, την ESMO, και τα NCCN Guide Lines.  Προφανώς δεν μπορώ να σας παρουσιάσω όλες τις κατευθυντήριες οδηγίες, επιλεκτικά για τους πιο συχνούς όγκους θα σας παρουσιάσω μερικές.
Ας ξεκινήσουμε από τον καρκίνο του μαστού.  Πώς γίνεται η παρακολούθηση μετά την αρχική διάγνωση, την αντιμετώπιση και την συμπληρωματική χημειοθεραπεία;  Να πω ότι σε όλους τους όγκους κεφαλαιώδης σημασία έχει το ιστορικό και η φυσική εξέταση του ασθενούς για την παρακολούθηση.  Έτσι, λοιπόν, στον καρκίνο του μαστού η Αμερικάνικη Ογκολογική Εταιρεία συνιστά ιστορικό και φυσική εξέταση κάθε τρεις με έξι μήνες για τα πρώτα τρία έτη και στη συνέχεια κάθε έξι έως δώδεκα μήνες για τα έτη τέσσερα και πέντε.  Μετά το πέμπτο έτος μια φορά το χρόνο.  Συνιστάται, από την Αμερικάνικη Ογκολογική Εταιρεία, να εκπαιδευτεί ο ασθενής σε ορισμένα συμπτώματα, έτσι ώστε να είναι ευαισθητοποιημένος και να τα αναφέρει αυτά, όπως παραδείγματος χάριν κάποια μάζα στο μαστό, οστικά άλγη, πόνο στο στήθος, κοιλιακό άλγος, δύσπνοια, επίμονοι πονοκέφαλοι.  Πρέπει ο ασθενής να παραπεμφθεί για γενετική συμβουλή εάν έχει κάποια χαρακτηριστικά, - δεν θα τα πω όλα- εάν έχει στενούς συγγενείς που σε νέα ηλικία έπαθαν καρκίνο του μαστού, εάν έχει τριπλά αρνητικό καρκίνωμα μαστού, εάν είναι νέα η γυναίκα όταν έπαθε καρκίνο του μαστού, κάτω από τα σαράντα, εάν έχει αμφοτερόπλευρο καρκίνο μαστού, εάν υπάρχει στην οικογένεια άνδρας που έχει καρκίνο του μαστού.  Επίσης, οι γυναίκες σύμφωνα με την Αμερικάνικη Ογκολογική Εταιρεία θα πρέπει να αυτοεξετάζουν τους μαστούς τους, πράγμα που δεν το συνιστά η  Ευρωπαϊκή Ογκολογική Εταιρεία. Εδώ έχουμε μία διάσταση.  Από απεικονιστικές εξετάσεις συνιστάται η μαστογραφία μία φορά το χρόνο μετά την αρχική διάγνωση και αυτό για να διαπιστώσει κανείς ένα δεύτερο πρωτοπαθές καρκίνωμα.  Η γυναικολογική εξέταση και ο ενδοκολπικός υπέρηχος συνιστώνται έντονα ιδίως στις γυναίκες που παίρνουν ταμοξιφαίνη που ξέρουμε ότι μπορούν να κάνουν μία υπερπλασία του ενδομητρίου.  Τέλος, συνιστά να γίνεται μία καλή παρακολούθηση κλινική για τις ασθενείς. Από ποιον θα γίνεται η παρακολούθηση για τις ασθενείς αυτές είναι μεγάλο θέμα.  Σε άλλες χώρες γίνεται από τους ογκολόγους, σε άλλες χώρες από τους γενικούς γιατρούς αλλά πρέπει να είναι εκπαιδευμένοι, στη Μεγάλη Βρετανία αυτό γίνεται και από ειδικευμένες νοσηλεύτριες. Τι δε συνιστάται;  Δε συνιστώνται εξετάσεις αίματος ρουτίνας, δεν συνιστάται καμία άλλη απεικονιστική εξέταση πέρα αυτών που σας ανέφερα δηλαδή της μαστογραφίας και του ενδοκολπικού υπερηχογραφήματος.  Δηλαδή, δεν συνιστάται ακτινογραφία θώρακος, σπινθηρογράφημα οστών, υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία, δεν συνιστάται PET/CT, δεν συνιστάται μαγνητική τομογραφία, παρά μόνο αν υπάρχουν ενδείξεις. Θα μείνουν χωρίς δουλειά οι ακτινολόγοι.  Βεβαίως, δεν συνιστώνται καρκινικοί δείκτες. Εδώ θα μείνουν χωρίς δουλειά οι μικροβιολόγοι.  Είδατε, λοιπόν, πόσο βαρύτητα δίνεται στα κλινικά συμπτώματα και στην κλινική εξέταση και πώς αποθαρρυνόμαστε να δίνουμε απεικονιστικές εξετάσεις.
Ας πάμε, όμως, στον καρκίνο του εντέρου που είναι μία διαφορετική κακοήθεια, έχει διαφορετική βιολογική συμπεριφορά ο καρκίνος του εντέρου.  Εδώ πρέπει να πούμε ότι κάποιοι ασθενείς με καρκίνο του εντέρου έστω και να παρουσιάσουν μετάσταση, έχουν μία πιθανότητα να ιαθούν.  Άρα, στον καρκίνο του παχέος εντέρου πρέπει να κυνηγάμε τη μετάσταση.  Άρα χρειαζόμαστε πιο εντατικό έλεγχο.  Τι συνιστάται εδώ;  Κλινική εξέταση κ.λπ.  Το καρκινοεμβρυικό αντιγόνο (CEA) πρέπει να γίνεται κάθε τρεις με έξι μήνες για τα πέντε πρώτα χρόνια.  Πρέπει να έχουμε στο μυαλό μας ότι το 80% των υποτροπών συμβαίνουν μεταξύ δύο και τριών ετών από το χειρουργείο και 95% μέχρι το πέμπτο έτος.  Μετά το πέμπτο έτος πρακτικά δεν χρειάζεται παρακολούθηση.  Χρειάζεται αξονική τομογραφία κάθε χρόνο για τρία χρόνια αλλά αν έχουμε υψηλού κινδύνου ασθενείς αυτό πρέπει να γίνεται και νωρίτερα κάθε έξι μήνες γιατί είπαμε ότι μπορεί να βρεις μία μονήρη ηπατική μετάσταση, πνευμονική, πρέπει να την αφαιρέσεις και έχεις πιθανότητες να κάνεις τον ασθενή καλά.  Στον καρκίνο του εντέρου την κυνηγάμε την πρώιμη μετάσταση γιατί μπορούμε να κάνουμε καλά τον ασθενή.  Όσο για την κολονοσκόπηση γίνεται μετά από ένα έτος και αν δεν υπάρχουν ευρήματα σε αραιότερα χρονικά διαστήματα.
Πάμε τώρα στον μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα.  Εδώ έβαλα για ποικιλία τα NCCN Guide Lines.  Θα δείτε, λοιπόν, ότι λέει H & P (History and Physical Examination), ιστορικό και κλινική εξέταση και αξονική τομογραφία κάθε έξι με δώδεκα μήνες για δύο χρόνια.  Μετά ιστορικό και φυσική εξέταση και χαμηλής δόσεως αξονική τομογραφία θώρακα μία φορά το χρόνο.  Χρειάζεται εκπαίδευση των ασθενών να κόψουν το τσιγάρο και ενδεχομένως να υπάρχει και θεραπευτική παρέμβαση για αυτό το πράγμα.  Δεν συνιστάται PET/CT SCAN, δεν συνιστάται μαγνητική τομογραφία για την παρακολούθηση του μη μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα.
Να πούμε δύο λόγια για τον καρκίνο του προστάτη όπου δεν χρειάζεται καμία απεικονιστική εξέταση μετά την αρχική θεραπεία, αρκεί το PSA και η κλινική εξέταση.  Επομένως, πολύ λίγες απεικονιστικές εξετάσεις όπως είδατε σε όλους τους όγκους.
Να ρίξουμε, λοιπόν μία ματιά στο μέλλον.  Πριν από λίγες ημέρες ήμασταν στο Σικάγο με πολλούς από εδώ, θυμάμαι και τον κ. Κοσμίδη στην αίθουσα, όταν παρουσιάστηκε αυτή η πολύ ενδιαφέρουσα Γαλλική Μελέτη.  Τι ήταν αυτή η μελέτη;  Έδειχνε μία βελτίωση στην επιβίωση των ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα όταν χρησιμοποιηθούν νέες τεχνολογίες, μία web εφαρμογή, όπου ο ασθενής καταγράφει ορισμένα συμπτώματα.  Ήταν μία φάση τρία τυχαιοποιημένη μελέτη.  Υπήρχε, λοιπόν, μία εφαρμογή στην οποία αναγράφονταν δώδεκα συμπτώματα.  Έμπαινε σε αυτή ο ασθενής μία φορά την εβδομάδα χρησιμοποιώντας το κινητό του ή τον υπολογιστή του ή το tablet του και κατέγραφε αν είχε αυτά τα συμπτώματα.  Υπήρχαν δύο ομάδες, έγινε μία τυχαιοποίηση.  Στη μία ομάδα έγινε η κλασική παρακολούθηση με αξονικές τομογραφίες και φυσική εξέταση κάθε τρεις και έξι μήνες.  Η δεύτερη ομάδα ήταν αυτή η οποία δεν είχε καμία από τις άλλες εξετάσεις παρά μόνο μία φορά την εβδομάδα έμπαινε ο ασθενής κατέγραφε τα συμπτώματα, τα έβλεπε ο γιατρός και αν εκτιμούσε ότι κάτι δεν πάει καλά τότε τον καλούσε για να κάνει φυσική εξέταση και ενδεχομένως να δώσει κάποια απεικονιστική εξέταση. Φάνηκε, λοιπόν, ότι το πρώτο «καμπανάκι» μετά τη σταδιοποίηση, η πρώτη ειδοποίηση αφορούσε στο 71% των περιπτώσεων υποτροπή, στο 20% μία σοβαρή κατάσταση που αν δεν αντιμετωπίζονταν κινδύνευε η ζωή του ασθενούς, και μόνο στο 9% τα συμπτώματα ήταν ελάσσονα και ήθελαν μία ήπια αντιμετώπιση.  Μεταξύ δε, των σχεδιασμένων επισκέψεων στην άλλη ομάδα, να πούμε ότι το 74% των ασθενών έναντι 33% στο control group παρουσίαζαν την υποτροπή, δηλαδή παρουσίαζαν μεταξύ των επισκέψεων.  Εδώ φαίνεται η συνολική επιβίωση, όπου στην ομάδα που γινόταν η καταγραφή των συμπτωμάτων στην εφαρμογή είχαμε μία αύξηση της επιβίωσης επτά μηνών ,από τους δώδεκα στους δεκαεννέα μήνες.  Αν ήταν φάρμακο αυτό θα έπαιρνε fast track έγκριση από τον FDA, τον EMA και θα το δίναμε πριν πάρει έγκριση και στην Ελλάδα.  Βεβαίως, δε θέλω να μπω σε λεπτομέρειες, έγινε και κάποια κριτική στη μελέτη. Ήταν ασθενείς διαφόρων σταδίων αλλά θέλω να δώσω το πνεύμα.
Όσο για το Performance Status  των ασθενών στην υποτροπή το 77% των ασθενών που βρίσκονταν ότι υποτροπίασαν με αυτή την εφαρμογή είχαν καλή κατάσταση ικανότητος, έναντι 33% των ασθενών που έκανε την κλασσική παρακολούθηση και αυτό σήμαινε ότι πολλοί περισσότεροι ασθενείς έπαιρναν την σωστή θεραπεία.  Γι’ αυτό προφανώς ζούσαν και περισσότερο.
Όσο αναφορά την ποιότητα ζωής, οι ασθενείς οι οποίοι εφάρμοζαν, απαντούσαν σε αυτό το ερωτηματολόγιο ηλεκτρονικά, είχαν καλύτερη ποιότητα ζωής όπως εκτιμήθηκε με διάφορα ερωτηματολόγια.
Η συμμόρφωση των ασθενών πολύ υψηλή, 84%.  Πόσο χρόνο έχανε ο ογκολόγος; Έχανε δεκαπέντε λεπτά την εβδομάδα.  Υπήρχε μία μεγάλη μείωση των τηλεφωνημάτων προς τους γιατρούς και υπήρχε μία μείωση των απεικονιστικών εξετάσεων κατά 50%. Εδώ θα κάνω τον οικονομολόγο.
Όπως δείξαν παλαιότερες μελέτες, εάν κάνουμε αξονική τομογραφία στον καρκίνο του πνεύμονα για να βρούμε την υποτροπή, θα έχουμε ένα όφελος στην επιβίωση τεσσάρων εβδομάδων έναντι κόστους 265 χιλιάδων δολαρίων.  Για το λέμφωμα για ένα κέρδος δύο εβδομάδων θα έχουμε κόστος 800 χιλιάδων δολαρίων.  Αν κάνουμε PET για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας να κερδίσουμε μία εβδομάδα επιβίωσης θα πρέπει να σπαταλήσουμε 1 εκατομμύριο δολάρια, ενώ με αυτή την εφαρμογή κερδίζουμε επτά μήνες, τριάντα εβδομάδες σπαταλώντας κάτω από 10 χιλιάδες δολάρια.  Το συμπέρασμα των ερευνητών ήταν ότι με αυτόν τον τρόπο κερδίζεις επτά μήνες επιβίωσης, το  Performance Status  των ασθενών στην υποτροπή είναι καλύτερο με αυτή την μέθοδο άρα μπορεί να δώσεις την καλύτερη θεραπεία.  Μπορεί έγκαιρα να ανιχνεύσεις σοβαρές καταστάσεις εκτός της υποτροπής που θέλει αντιμετώπιση, όπως είναι η σήψη, η πνευμονική εμβολή.  Μπορεί να έχουμε καλύτερο επίπεδο ζωής των ασθενών, όπως είπα.  Νομίζω ότι αυτό μας δείχνει λιγάκι για το που πάνε τα πράγματα στο μέλλον.  Αν ήτανε, λοιπόν, να κλείσω θα έλεγα ότι για την παρακολούθηση των ασθενών με καρκίνο μετά την αρχική αντιμετώπιση, χρειάζονται πολύ λίγες απεικονιστικές εξετάσεις, χρειάζεται κλινική παρακολούθηση των ασθενών, παρακολούθηση των συμπτωμάτων τους και ίσως να έχουμε στο μυαλό μας κάποιες καινούργιες εφαρμογές και αξιοποίηση των καινούργιων τεχνολογιών.  Σας ευχαριστώ πολύ.

Π. ΑΡΑΠΑΝΤΩΝΗ – ΔΑΔΙΩΤΗ: Ευχαριστούμε πολύ τον κ. Χριστοδούλου. Θα ζητήσουμε τώρα από την κ. Λινάρδου Έλενα που είναι μία εκλεκτή συνάδελφος, γνωστή σε όλους μας, να μετακινηθούμε στη χρήση των βιοδεικτών, στα πλεονεκτήματα και στις προκλήσεις.  Δεν χρειάζεται να πω κάτι για την κ. Λινάρδου Έλενα.  Είναι μία πολύ γνωστή ογκολόγος, εργάζεται στο Metropolitan. Κυρία Λινάρδου, έχετε το λόγο.


«Χρήση Βιοδεικτών: Πλεονεκτήματα και προκλήσεις»

Ε. ΛΙΝΑΡΔΟΥ: Ευχαριστώ θερμά για  την πρόσκληση και ευχαριστώ ιδιαίτερα και για το θέμα γιατί νομίζω ότι είναι ιδιαίτερα ενδιαφέρον για αυτό το τραπέζι και ιδιαίτερα ενδιαφέρον γενικά.  Θα προσπαθήσω στα επόμενα λίγα λεπτά να σας δώσω ένα κλίμα ενθουσιασμού αλλά και προβληματισμού για τη χρήση των βιοδεικτών στη θεραπευτική του καρκίνου.
Εδώ και αρκετές δεκαετίες έχουμε ξεκινήσει αυτό που ονομάζουμε πόλεμο ενάντια στον καρκίνο.  Τι έχουμε πετύχει από τότε που ξεκίνησε αυτή η διακήρυξη το 1971;  Η πραγματικότητα είναι ότι έχουμε πετύχει πολλά.  Πάνω από 65% όλων των ασθενών με καρκίνο στις ανεπτυγμένες χώρες επιβιώνουν για πάνω από πέντε χρόνια και σήμερα έχουμε περίπου ένδεκα εκατομμύρια επιβιώσαντες από καρκίνο μόνο στην Αμερική, ενώ παγκοσμίως ένας στους τριάντα ενηλίκους είναι ένας survivor από καρκίνο. Άρα, νομίζω ότι αυτό σαν εισαγωγή πρέπει να μας ενθουσιάζει και βέβαια να μας προβληματίζει για το μέλλον.
Όλα αυτά δεν έχουν γίνει χωρίς κόπο.  Έχουν γίνει με ένα τεράστιο κόπο, χρόνο κα πάρα πολλά έξοδα που καλύπτουν όλο αυτό που ονομάζουμε  ογκολογική έρευνα.  Βέβαια, όλη αυτή η πρόοδος έχει κερδηθεί ίσως αρκετά αργότερα από ότι ελπίζαμε όταν ξεκινήσαμε αυτόν τον αγώνα.  Στις αρχές αυτού του αιώνα, το διάβασμα του ανθρώπινου γονιδιώματος ήρθε να υποσχεθεί πάρα πολλά, γενικά στην ιατρική, αλλά ειδικότερα στη ογκολογία ήρθε η μεγάλη υπόσχεση της εξατομικευμένης θεραπείας.  Η εξατομικευμένη θεραπεία και οι υποσχέσεις της μας έβαλαν καινούργιο λεξιλόγιο, μας έμαθαν πολλούς καινούργιους όρους, όλα αυτά τα “omics”, τη γενομική, τη φαρμακογενετική, τη γενετική του καρκίνου και πολλές ακόμη καινούργιες λέξεις οι οποίες μας εισήγαγαν σε έναν τελείως καινούργιο κόσμο.  Τι μάθαμε;  Μάθαμε ότι ο καρκίνος πραγματικά είναι μία νόσος του γονιδιώματος αλλά δεν είναι μία νόσος, είναι πολλές.  Είναι ένα σύνολο νόσων που έχουν κοινά χαρακτηριστικά και ένα από τα βασικότερα κοινά χαρακτηριστικά τους είναι ότι είναι πάρα πολύ διαφορετικά μεταξύ τους και έχουν τεράστια ετερογένεια.  Αυτό είναι το πρώτο που κρατάνε σαν χαρακτηριστικό, που προσδιορίζει την τεράστια ανάγκη για εξατομικευμένη θεραπευτική προσέγγιση στους ασθενείς με καρκίνο.  Η βιολογία, λοιπόν, η πραγματικότητα του τι εστί καρκίνος ορίζει και την ανάγκη για εξατομικευμένη θεραπεία.
Η εξατομικευμένη θεραπεία έχει πάρα πολλές υποσχέσεις.  Οι υποσχέσεις αυτές χρειάζονται να ξεκινήσουν από κάποιους ορισμούς.  Η εξατομικευμένη θεραπεία πρακτικά σημαίνει ότι αντί να θεραπεύουμε όλους τους ασθενείς με την ίδια θεραπεία και να καταλήγουμε να έχουμε σε μία μικρή υποομάδα δραστικότητα, σε μία άλλη υποομάδα καμία δράση και σε μία άλλη υποομάδα τοξικότητα, επιλέγουμε από την αρχή με βάση κάποια χαρακτηριστικά τα οποία προσδιορίζουμε είτε στον ιστό είτε σε άλλα βιολογικά υγρά και επιλέγουμε τις ομάδες ανάλογα με αυτά τα χαρακτηριστικά και τις θεραπεύουμε αντίστοιχα με διαφορετικές θεραπείες ούτως ώστε να αποφύγουμε την τοξικότατα εκεί που δεν χρειάζεται αλλά και να πετύχουμε τη μεγαλύτερη δραστικότητα εκεί που πραγματικά έχει όφελος.  Αυτό, λοιπόν, είναι ο βιοδείκτης.  Ο βιοδείκτης είναι ένα χαρακτηριστικό το οποίο αντικειμενικά μπορεί να προσδιορίσει είτε μία φυσιολογική βιολογική δραστηριότητα, είτε κάτι παθολογικό, είτε μία φαρμακολογική απάντηση σε μία θεραπευτική προσέγγιση.
Αντίστοιχα, ένας ορισμός που πρέπει να ξέρουμε είναι αυτό το συνοδευτικό test, το Companion Diagnostic, το οποίο πάει χέρι με χέρι με το βιοδείκτη.  Το Companion Diagnostic δεν είναι τίποτα άλλο από ένα διαγνωστικό προϊόν το οποίο αναπτύσσεται παράλληλα με το θεραπευτικό προϊόν.  Το θεραπευτικό προϊόν εξαρτάται απόλυτα από αυτό.  Πρέπει, λοιπόν, να έχουμε τον διαγνωστικό δείκτη για να μπορούμε να έχουμε θεραπευτικό φάρμακο.
Οι υποσχέσεις της χρήσης των βιοδεικτών στην ογκολογία είναι πολλές.  Συνοψίζονται όλες εδώ.  Με τη χρήση των ειδικών αυτών δεικτών, με τους βιοδείκτες, προσδιορίζουμε τους ιδανικούς θεραπευτικούς μας στόχους, προσδιορίζουμε την ιδανική δόση του φαρμάκου μας, μπορούμε να προβλέψουμε ποιοι ασθενείς θα απαντήσουν σε συγκεκριμένες θεραπείες και σε τι ποσοστά και πώς θα αποφύγουμε τις τοξικές δράσεις των φαρμάκων μας.  Μπορούμε να επιλέξουμε και να παρακολουθήσουμε τους ασθενείς μας και να κάνουμε κλινικές μελέτες πολύ πιο σύντομα προωθώντας έτσι τα φάρμακα πολύ πιο γρήγορα στην κλινική τους εφαρμογή με αποτέλεσμα να μπορούμε συνολικά να μειώσουμε το κόστος της ανάπτυξης ενός φαρμάκου, να αυξήσουμε την αξία του και τελικά να προσφέρουμε καλύτερη θεραπεία και φροντίδα στους ασθενείς μας.
Ο καρκίνος είναι το κλασσικό παράδειγμα, το κέντρο, της εξατομικευμένης θεραπείας και υπάρχουν πάρα πολλά σήμερα παραδείγματα επιτυχιών της εξατομικευμένης θεραπείας που εξαρτάται απόλυτα από τους βιοδείκτες.  Φυσικά δεν είναι δυνατόν να σας τα πω όλα, αλλά θα σας τονίσω μερικά από τα πιο σημαντικά για να δείξω ότι πραγματικά η χρήση των βιοδεικτών δεν φέρει μόνο υποσχέσεις αλλά έχει ήδη, φέρει κάποιες πολύ μεγάλες πραγματικότητες  που για πολλούς από εμάς αποτελούν δεδομένο.  Υπάρχουν πάρα πολλοί όγκοι στους οποίους έχουμε βρει σημαντικούς θεραπευτικούς στόχους και έχουμε αναπτύξει θεραπείες τις λεγόμενες στοχευμένες βιολογικές θεραπείες με βάση αυτούς τους στόχους.  Οι στοχευμένες θεραπείες αποτελούν, σήμερα, ένα  αναπόσπαστο κομμάτι της θεραπευτικής του καρκίνου και υπάρχουν πάρα πολλές θεραπείες και ιστορίες επιτυχίας.  Ξεκινώντας από το πολύ γνωστό Imatinib, το Glivec, προχωρώντας σε φάρμακα στον καρκίνο του μαστού όπως το Trastuzumab από το Herceptin στον καρκίνο του πνεύμονα, έχετε όλοι ακούσει για τους EGFR αναστολείς στον καρκίνο του εντέρου, στον καρκίνο του μαστού, στον καρκίνο των ωοθηκών και πολλά ακόμα παραδείγματα. Το κλασσικό παράδειγμα, η αρχή της χρήσης αποτελεσματικού βιοδείκτη για εξατομικευμένη θεραπεία είναι το Imatinib, το οποίο πραγματικά ήρθε να αλλάξει, να ξεκινήσει αν θέλετε, αυτήν την εποχή.  Εδώ, βρήκαμε μία βλάβη, βρήκαμε μία γονιδιακή αλλαγή, βρήκαμε το στόχο, βρήκαμε επομένως τον κατάλληλο και τον πιο αξιόπιστο βιοδείκτη και σχεδιάσαμε ένα φάρμακο που έπιανε απόλυτα αυτό τον έναν στόχο από τον οποίο εξαρτώνταν απόλυτα η νόσος.  Πετύχαμε, βέβαια, θεαματικά αποτελέσματα, έχουμε αλλάξει την φυσική ιστορία συμπαγών όγκων, όπως οι όγκοι GIST από τους οποίους οι ασθενείς μας έχαναν  τη ζωή τους μέσα σε λίγους μήνες, με αυτό το φάρμακο το οποίο είναι από το στόμα και η τοξικότητά του είναι πολύ καλά ελεγχόμενη. Η άλλη πολύ σημαντική ιστορία επιτυχίας είναι ένα μονοκλωνικό αντίσωμα το Herceptin, το Trastuzumab που έχει αλλάξει την φυσική ιστορία του 30% περίπου των καρκίνων του μαστού.  Μίας υποομάδας του καρκίνου του μαστού που είχε την χειρότερη πρόγνωση, πριν ανακαλύψουμε αυτό τον στόχο, πριν ανακαλύψουμε αυτό τον βιοδείκτη και πριν μάθουμε να τον μετράμε και να τον υπολογίζουμε σωστά και πριν σχεδιάσουμε βέβαια και εφαρμόσουμε ένα πολύ αποτελεσματικό φάρμακο το οποίο δεν είναι άλλο από το γνωστό σε όλους Trastuzumab.  Το φάρμακο αυτό έχει περάσει στη φαρμακευτική αυτής της υποομάδας των ασθενών τόσο στον πρώιμο όσο και στον μεταστατικό καρκίνο του μαστού και έχει πραγματικά αλλάξει τη φυσική ιστορία αυτής της νόσου, με αποτέλεσμα οι γυναίκες αυτές που παλαιότερα ήταν η υποομάδα που είχε την χειρότερη πρόγνωση, σήμερα να έχουν φτάσει, να έχουν πρόγνωση παρόμοια με αυτήν με τις καλύτερες υποομάδες του καρκίνου του μαστού χάρις σε ένα φάρμακο βιολογικό, ένα μονοκλωνικό αντίσωμα και στην ευρεία και αξιόπιστη χρήση ενός πολύ καλού βιοδείκτη της εξέτασης του HER2 που πια είναι αναπόσπαστο και δεδομένο κομμάτι στην στρατηγική στην αρχική διάγνωση κάθε γυναίκας με διάγνωση καρκίνου του μαστού.  Όπως μετράμε τους οιστρογονικούς υποδοχείς, έτσι μετράμε και παίρνουμε την πληροφορία για το HER2 και αναλόγως αποφασίζουμε για τη θεραπευτική της ασθενούς μας. Βέβαια, με βάση αυτόν τον βιοδείκτη αναπτύσσονται πολλά ακόμα καινούργια φάρμακα που έρχονται να προστεθούν στην φαρέτρα μας, καινούργια μονοκλωνικά αντισώματα που έρχονται να προσθέσουν χρόνο και ποιότητα ζωής σε αυτές τις ασθενείς.  Ένα άλλο πολύ σημαντικό που πρέπει να θυμόμαστε είναι ότι εκτός από τους απλούστερους βιοδείκτες στις γονιδιακές αλλαγές ή τις υπερεκφράσεις υποδοχέων που χρησιμοποιούνται πάρα πολύ για την ανάπτυξη φαρμάκων, σήμερα χρησιμοποιούμε ως βιοδείκτη και τις μοριακές υπογραφές.  Έχουμε πάει ένα βήμα παραπέρα.  Χρησιμοποιούμε επομένως πάνελ γονιδιακών αλλαγών με αποτέλεσμα να μπορούμε να σχεδιάζουμε καλύτερα τη θεραπεία μας ειδικά σε πρωιμότερα στάδια της νόσου.
Πολύ πρόσφατα, τον Απρίλιο φέτος, η χρήση των βιοδεικτών για την καθοδήγηση των θεραπευτικών μας αποφάσεων έχει περάσει και σε διεθνή  guidelines.  Αυτά είναι τα guidelines από την Αμερικάνικη Εταιρεία Κλινικής Ογκολογίας για τη χρήση των μοριακών υπογραφών ως βιοδείκτες στις αποφάσεις μας για την συμπληρωματική  θεραπεία ασθενών με καρκίνο του μαστού.  Βέβαια, η άλλη μεγάλη ιστορία επιτυχίας είναι ο καρκίνος του πνεύμονα.  Η ιστορία εδώ, έχει ξεκινήσει από το 2004 που ανακαλύψαμε έναν αυξητικό παράγοντα και μεταλλάξεις σε αυτόν τον αυξητικό παράγοντα, τον λεγόμενο EGFR. Βρήκαμε ότι κάποια φάρμακα που δεν ξέραμε τι ακριβώς κάνουν, στοχευμένα φάρμακα που στοχεύουν ακριβώς αυτές τις μεταλλάξεις σε μια υποομάδα ασθενών που υπολογίζεται ότι είναι γύρω στο 10% με 12% στη χώρα μας, λίγο περισσότερο σε άλλους καυκάσιους πληθυσμούς και πολύ περισσότερο σε ασιατικούς πληθυσμούς.  Η ανίχνευση αυτού του βιοδείκτη έχει περάσει στη θεραπευτική μας με φάρμακα πολύ αποτελεσματικά, πάλι από το στόμα, στοχευμένα φάρμακα, τους EGFR αναστολείς.  Στον καρκίνο του πνεύμονα πια, ξέρουμε ότι δεν μιλάμε για μία νόσο, δεν αποφασίζουμε μόνο με βάση των ιστολογικό τύπο, αδενοκαρκίνωμα ή πλακώδες, αλλά αποφασίζουμε και με βάση όλη αυτή την μοριακή ταξινόμηση.  Σήμερα, έχουμε στοχευμένα φάρμακα ενάντια σε βιοδείκτες που αφορούν μικρές υποομάδες, 10% - 12% σας είπα για τον EGFR, 2% - 3% για το ALK, 2% για το B RAF, στόχοι οι οποίοι μπορεί να αφορούν μικρές, εκατοστιαία, υποομάδες  αλλά αν σκεφτεί κανείς πόσο συχνή νόσος είναι ο καρκίνος του πνεύμονα, αφορούν ένα πολύ μεγάλο αριθμό ασθενών παγκοσμίως για τους οποίους έχουμε πετύχει ιδιαίτερα σημαντικά θεραπευτικά αποτελέσματα.
Τι έχουμε πετύχει;  Αυτές οι καμπύλες, αυτή η κίτρινη καμπύλη αφορά τους ασθενείς που πήραν στοχευμένη θεραπεία, είχαν τον βιοδείκτη και πήραν στοχευμένη θεραπεία.  Εδώ, σε αυτή την  καμπύλη, οι ασθενείς είχαν τον βιοδείκτη και δεν πήραν στοχευμένη θεραπεία για όποιο λόγο ή δεν είχαν τον βιοδείκτη. Βλέπετε ότι αυτές οι καμπύλες είναι πολύ διαφορετικές, έχουν τεράστια διαφορά στην επιβίωση.  Ασθενείς που κάποτε θα υπολογίζαμε ότι δε θα ξεπερνούσαν τους έξι με εννέα μήνες ζωής, έχουν φθάσει με τις στοχευμένες θεραπείες να αγγίζουν και να ξεπερνούν την τριετή επιβίωση, ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο πνεύμονα, κάτι το οποίο ήταν τουλάχιστον ανήκουστο πριν από μερικά χρόνια.  Βέβαια τώρα έχουμε δυνατότητες στο βιοδείκτη αυτόν όχι μόνο να τον ανιχνεύουμε στον ιστό αλλά μπορούμε να τον ανιχνεύουμε και στο plasma.  Η υγρή βιοψία είναι εδώ  και θα αποτελέσει το μέλλον, είναι ένα πολύ εύκολος τρόπος στο plasma του ασθενούς να ανιχνεύουμε το βιοδείκτη, αν δεν μπορούμε να πάρουμε βιοψία ή να παρακολουθούμε την ανταπόκριση στη θεραπεία μας παίρνοντας απλά ένα δείγμα αίματος.  Φάρμακα στον καρκίνο του πνεύμονα με βάση αυτούς τους βιοδείκτες έχουν αναπτυχθεί ταχύτατα, έχουμε ένα παράδειγμα το φάρμακο αυτό που αφορά μικρή υποομάδα, 2% - 3% των ασθενών που έχουν αυτό τον βιοδείκτη, αυτή την μεταλλαγή EML4 – ALK, αντιμετάθεση, που όταν ανακαλύφθηκε το 2007, κοιτάξτε πόσο γρήγορα μέσα σε μόλις τρία χρόνια, φτάσαμε να έχουμε εγκεκριμένο φάρμακο, αποτελεσματικό και διαθέσιμο στους ασθενείς οι οποίοι μπορεί να είναι λίγοι αλλά άλλαξε ολόκληρη η βιολογική ιστορία αυτών των ασθενών.
Υπάρχουν πάρα πολλές άλλες ιστορίες επιτυχίας, στον καρκίνο του εντέρου, στον καρκίνο των ωοθηκών, στον καρκίνο του νεφρού, σε σαρκώματα σε πιο σπάνιους όγκους και φυσικά δεν μπορεί κανείς να ξεχάσει το μελάνωμα.  Το μελάνωμα είναι μία νόσος που είναι από αυτές που οι ογκολόγοι φοβούνται.  Είναι από αυτές που μέχρι πριν από λίγα χρόνια δεν είχαμε πολλά πράγματα να κάνουμε.  Από το 2011 τα πράγματα άλλαξαν δραματικά και άλλαξαν δραματικά γιατί εισήχθησαν στην θεραπευτική μας τόσο η ανοσοθεραπεία για την οποία θα ακούσουμε και στην συνέχεια, αλλά και γιατί όσο αναφορά τους βιοδείκτες στο μελάνωμα βρήκαμε ένα πολύ αξιόπιστο στόχο, την μετάλλαξη στο BRAF, σε μία συγκεκριμένη θέση στο γονίδιο BRAF, βρήκαμε ότι είναι οδηγός μετάλλαξη, επομένως όταν υπάρχει καθοδηγείται όλη η διαδικασία της ογκογένεσης και μπορέσαμε να την στοχεύσουμε αποτελεσματικά.  Φτιάξαμε BRAF αναστολείς, ειδικά φάρμακα που πάλι είναι από το στόμα και καταφέραμε να αλλάξουμε την βιολογία και την φυσική ιστορία αυτής της νόσου.  Ασθενείς με μεταστατικό μελάνωμα που πριν από το 2011 δεν φτάναμε να ξεπερνάμε τους εννέα μήνες επιβίωσης με τις κλασσικές χημειοθεραπείες, όπως η δακαρβαζίνη.  Σήμερα, έχουμε φτάσει να έχουμε ασθενείς οι οποίοι παίρνουν από το στόμα τους συνδυασμούς BRAF και ΜΕΚ αναστολέων και είναι σε άριστη κατάσταση, σε πλήρη ύφεση για πάνω από τρία χρόνια.  Έχουμε φτάσει να έχουμε ανακοινώσεις για πενταετής επιβιώσεις με στοχευμένες θεραπείες.  Για να μην πω για τις ανοσοθεραπείες όπου είναι μία μεγάλη συζήτηση και νομίζω ότι θα την κάνουμε στη συνέχεια όσο αναφορά τους βιοδείκτες.
Τα οφέλη από την χρήση των βιοδεικτών αφορούν πολλούς.  Έχουμε οφέλη για την κλινική ανάπτυξη, μικρότερες κλινικές μελέτες και έχουμε πολύ σημαντικά οφέλη για τους ασθενείς μας.  Γιατί, λοιπόν, ενώ σας λέω όλα αυτά δεν έχουμε καταφέρει να θεραπεύσουμε ακόμη τον καρκίνο;  Οι βιοδείκτες έχουν πολλές προκλήσεις, έχουν πολλές υποσχέσεις, έχουν πολλές επιτυχείς ιστορίες αλλά έχουν ακόμη πολλά προβλήματα, έχουν πολλές προκλήσεις και πολλές αδυναμίες.  Η μία και βασικότερη στην ευρεία εφαρμογή, ανάπτυξη και χρήση των βιοδεικτών είναι ότι έχουμε να κάνουμε με έναν εχθρό πολύ ετερογενή.  Οι όγκοι είναι ετερογενείς τόσο μεταξύ ασθενών όσο και στον ίδιο τον ασθενή.  Αυτή λοιπόν η ετερογένεια των όγκων είναι το μεγαλύτερό μας πρόβλημα στην ανάπτυξη βιοδεικτών.  Η ιστορία με το Imatinib και τη μία γονιδιακή αλλαγή είναι μία ιστορία.  Η πραγματικότητα των όγκων είναι ότι οι γονιδιακές αλλαγές είναι πολλές, η ετερογένεια μέσα στον ίδιο τον όγκο είναι μεγάλη επομένως η στόχευση είναι πάρα πολύ δύσκολη. Θα δείτε ότι στις κλινικές μελέτες διεθνώς, ένα 12% - 50% στην ιατρική γενικά αφορά εξατομικευμένες θεραπείες.  Η ογκολογία αποτελεί το κέντρο αυτών των θεραπειών, όμως αυτή τη στιγμή υπάρχει ένα μικρό ποσοστό, ένα 5% των μεγάλων μελετών που χρησιμοποιεί ένα βιοδείκτη σαν το κριτήριο index στην μελέτη, γιατί;  Γιατί δεν έχουμε τόσους πολλούς όσους θα θέλαμε και γιατί δεν μπορούμε να τους αντιμετωπίσουμε τόσο αποτελεσματικά.
Ετερογένεια, πρόσβαση σε βιολογικό υλικό. Στατιστικός σχεδιασμός των προοπτικών μελετών που χρειάζονται για να χρησιμοποιήσουμε αυτούς τους βιοδείκτες.  Ανάγκη για πιστοποιημένα εργαστήρια και αυτό θα το συζητήσουμε μετά.  Πιστοποιημένα εργαστήρια, reference εργαστήρια, που θα μπορούν πραγματικά αξιόπιστα να μας δώσουν το θεραπευτικό διαγνωστικό αποτέλεσμα για να χρησιμοποιήσουμε το φάρμακό μας.  Κόστος τόσο του φαρμάκου όσο και του διαγνωστικού εργαλείου. Περίπου 30% με 50% των βιοδεικτών σήμερα αναπτύσσονται παράλληλα με τα φάρμακα σαν Companion Diagnostic.  Δυστυχώς, μόνο ένα 3% - 5% από αυτά φτάνει στην κλινική.  Όλοι αυτοί είναι οι λόγοι τους οποίους ανέφερα, θα τονίσω ότι ένα από τα προβλήματά μας είναι το γεγονός ότι έχουμε δυσκολία να αναγνωρίσουμε ποιους όγκους πρέπει να θεραπεύσουμε και ποιους ασθενείς πρέπει να θεραπεύσουμε, ποιοι είναι οι προγνωστικοί και ποιοι οι προβλεπτικοί μας δείκτες.  Η πραγματικότητα είναι ότι οι βιοδείκτες εξιδανικεύουν τη θεραπεία επομένως η χρήση τους είναι αναγκαία και πρέπει να επεκταθεί όσο περισσότερο γίνεται στην ογκολογία αλλά και περισσότερο. Φέρνουν το σωστό φάρμακο στο σωστό ασθενή, επομένως έχουμε τη σωστή επιλογή ασθενών.  Γλιτώνουν ασθενείς από τοξικότητες, μπορούμε να προβλέψουμε και να αυξήσουμε την αξία ενός φαρμάκου.  Θα σας δείξω μόνο αυτή την διαφάνεια, είχα σκοπό να σας δείξω μερικές από τις προκλήσεις που αναφέρει εδώ ο συγγραφέας, είναι ένα πολύ καλό review για τα θέματα που αφορούν τους βιοδείκτες και τις στοχευμένες θεραπείες στον καρκίνο, όμως, δε θα σας τα δείξω.  Θα τελειώσω λέγοντας ότι οι βιοδείκτες έχουν πάρα πολλές προκλήσεις για πολλούς.  Έχουν προκλήσεις για τον κλινικό γιατρό και τον ασθενή, έχουν προκλήσεις για τις ρυθμιστικές αρχές και τις διαδικασίες έγκρισης που δυστυχώς πάντα ακολουθούν την ανάπτυξη της επιστήμης και καθυστερούν χαρακτηριστικά, έχουν προκλήσεις για τη φαρμακοβιομηχανία και πρέπει να σκεφτούμε αν πραγματικά η φαρμακοβιομηχανία έχει εμπορικό ενδιαφέρον όταν ο βιοδείκτης αφορά μία πολύ μικρή ομάδα ασθενών και φυσικά το κόστος.  Όμως, η σωστή θεραπεία για το σωστό ασθενή στο σωστό χρόνο είναι αυτό που πραγματικά θα ωφελήσει και θα αλλάξει την πορεία της θεραπευτικής μας στο χρόνο.  Αυτό χρειάζεται συνεργασία, χρειάζεται ομάδα, χρειάζεται να είμαστε όλοι μαζί και να συζητάμε για τα προβλήματα τις υποσχέσεις και τις προκλήσεις.  Τέτοια πράγματα γίνονται διεθνώς, γίνονται μεγάλες συναντήσεις συνεργατικών ομάδων που οι ασθενείς δε θεραπεύονται σε ένα κέντρο, θεραπεύονται με βάση την ανάλυση βιοδεικτών σε κέντρα αναφοράς και παίρνουν τη θεραπεία ανάλογα με τον βιοδείκτη τους και τέτοιες προσπάθειες πρέπει να μεγαλώσουν, να γίνουν περισσότερες και να φτάσουν ως εδώ και βέβαια γίνονται με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες.
Θα τελειώσω λέγοντας ότι η Εταιρεία Παθολόγων – Ογκολόγων Ελλάδας ήδη από το 2013, έχει δημοσιεύσει αυτό το κείμενο, τις κατευθυντήριες οδηγίες για τις βασικές αρχές και προϋποθέσεις ανάλυσης των βιοδεικτών με ανάλυση κόστους οφέλους για ίση πρόσβαση στο σύστημα και αυτό το αρχικό κείμενο το οποίο βασίστηκε σε μία άρτια μεθοδολογικά συνάντηση τον Ιούνιο του 2013 ανανεώνεται φέτος και επικαιροποιείται έχει γίνει πρώτη συνάντηση consensus για την επικαιροποίηση αυτού του κειμένου και πρέπει να θυμόμαστε ότι αυτή η πρωτοβουλία η συνάντηση όλων των ειδικών και των εμπλεκόμενων στη χρήση των βιοδεικτών ήταν αυτή που πραγματικά συνέβαλε στο να φτάσουμε στη χώρα μας να έχουμε νομοθετημένη την αποζημίωση συγκεκριμένων βιοδεικτών και αυτός είναι ο σκοπός μας σαν εταιρεία να κάνουμε και για τους υπόλοιπους και επόμενους βιοδείκτες που έρχονται και που είναι εδώ να καταφέρουμε μέσα από τέτοιες συνεργατικές ομάδες και κείμενα να πιέσουμε ώστε να έχουμε νομοθετημένη την αποζημίωση αυτών των βιοδεικτών.  Σας ευχαριστώ.

Δ. ΠΕΚΤΑΣΙΔΗΣ: Ο τελευταίος ομιλητής είναι ο κ. Βοζίκης, είναι Επίκουρος Καθηγητής Οικονομικών της Υγείας στο Πανεπιστήμιο Πειραιώς και θα μας δώσει την οικονομική διάσταση όλων αυτών που είπαν οι προηγούμενοι ομιλητές αφού σας πω ότι περίπου γίνονται στην Ελλάδα τόσες αξονικές όσες γίνονται στη Γερμανία.  Δηλαδή, εμείς με έντεκα εκατομμύρια πληθυσμό έχουμε τον ίδιο αριθμό αξονικών τομογραφιών όσους έχει και η Γερμανία.  Αυτό το αναφέρω επειδή μίλησε ο κ. Μούντζιος για υπερσυνταγογράφησης.  Επειδή είμαι εξεταστής των παθολόγων, ογκολόγων τα τελευταία έξι χρόνια στο Πανεπιστήμιο, σας λέω ότι πολλές φορές οι νέοι γιατροί όταν τους ρωτάς ποια είναι η παρακολούθηση που πρέπει να κάνεις για τον καρκίνο του μαστού αρχίζουν και λένε η αξονική τομογραφία μέχρι και PET/CT αρχίσαν να λένε.  Τώρα τελευταία έχουν μάθει ότι το ρωτάμε αυτό και έχουν προσγειωθεί και κάθονται και διαβάζουν λιγάκι τα guidelines.  Παρακαλώ κ. Βοζίκη, έχετε το λόγο.

«Πραγματική επίπτωση στην οικονομία»

Α. ΒΟΖΙΚΗΣ: Γεια σας, ευχαριστώ πάρα πολύ για την πρόσκληση.  Να πω ότι η μοίρα του τελευταίου ομιλητή, δυστυχώς είναι ότι ένα μέρος από αυτά τα οποία έχει σχεδιάσει να πει τα έχουν καλύψει και σε αυτό το session εκλεκτοί συνάδελφοι οι οποίοι μίλησαν πριν.  Αλλά και από προηγούμενο session σε σχέση με οικονομικά για αυτόν το λόγο θα είμαι πολύ πιο σύντομος και αυτό είναι ευχάριστο νομίζω για όλους.
Κατ’ αρχήν να επαναλάβω την φαρμακευτική δαπάνη αναμένεται να εκτοξευθεί το 2018 πάνω από ένα κόμμα τρία τρισεκατομμύρια δολάρια.  Η έρευνα για ογκολογικά φάρμακα νομίζω ότι οδηγεί την κούρσα αλλά και την καινοτομία στη φαρμακευτική ερευνητική δραστηριότητα αλλά βεβαίως έχει πάρει και ένα πολύ μεγάλο μέρος της δαπάνης, όμως κατευθύνεται γενικά στη φαρμακευτική αγωγή.  Βεβαίως, αν σκεφτούμε ότι περίπου οχτώ χιλιάδες φάρμακα βρίσκονται υπό ανάπτυξη σε διάφορα στάδια αυτήν την εποχή, περίπου οχτακόσια από αυτά, το 10% δηλαδή, αναφέρεται στο χώρο του καρκίνου της ογκολογίας για διάφορες μορφές καρκίνου.  Μάλιστα, τα τελευταία χρόνια έχει επικεντρωθεί σε πάνω από είκοσι κατηγορίες όγκων, η διαχείριση ανάπτυξης φαρμάκων.  Βέβαια, τα φάρμακα τα ογκολογικά δεν κατευθύνονται μόνο κατά κύριο λόγο στις αναπτυγμένες χώρες αλλά αν δείτε και στις αναπτυσσόμενες χώρες, τα ογκολογικά φάρμακα έχουν αρχίσει και καλύπτουν ένα μεγάλο μερίδιο όσο αναφορά την φαρμακευτική δαπάνη.  Αυτό δεν είναι χωρίς κόστος γιατί η καινοτομία χρειάζεται μία χρηματοδότηση, απορροφά πόρους οι οποίοι προφανώς μειώνονται από άλλες περιοχές και γενικότερα η δαπάνη για τα ογκολογικά φάρμακα αναμένεται να περάσει τα 100 δισεκατομμύρια μέχρι το 2018 με αρκετά μεγάλη αύξηση από ότι συνέβαινε πριν μία δεκαετία.
Παρόλου αυτά, παρόλη αυτή την καινοτομία, παρόλου αυτά τα θαυματουργά φάρμακα τα οποία βλέπουμε τα τελευταία χρόνια, ο καρκίνος συνεχίζει να θερίζει.  Είναι μία από τις σημαντικότερες, βασικότερες αιτίες θανάτου σε όλο τον κόσμο. Μάλιστα στην Ελλάδα, δεν αποτελούμε εξαίρεση, περίπου το 25%, ένας στους τέσσερις θανάτους, οφείλεται σε όγκους, σε διάφορους καρκίνους.  Αν κοιτάξουμε το θέμα των θανάτων από τον καρκίνο, συγχρόνως με το τι επιβάρυνση φέρει στο σύστημα υγείας, στη χρήση των υπηρεσιών υγείας μέσω των νοσηλειών, βλέπετε ότι από το 2000 μέχρι το 2010 ενώ οι συνολικές νοσηλείες αυξήθηκαν περίπου κατά 25%, οι νοσηλείες για καρκίνους αυξήθηκαν περίπου 60% που σημαίνει φοβερή επιβάρυνση του συστήματος υγείας, κυρίως δευτεροβάθμιας φροντίδας υγείας.  Βεβαίως, όλα αυτά δεν είναι χωρίς νίκες.  Όπως, είπε και η κ. Λινάρδου, έχουμε πετύχει σημαντικές νίκες και πολύ μεγάλα επιτεύγματα, στην αντιμετώπιση των καρκινοπαθών με κέρδη που έχουν να κάνουν και με αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης των ασθενών αλλά και με προβλήματα τα οποία δεν έχουμε λύσει ακόμη, όπως παράδειγμα την πρόσβαση των ασθενών στα καινούργια θαυματουργά φάρμακα.  Για παράδειγμα, βλέπετε μόνο σε έξι χώρες την τελευταία πενταετία οι ασθενείς είχαν πρόσβαση σε πάνω από τα μισά από αυτά, προκειμένου να μπορέσουν να αντιμετωπίσουν το πρόβλημά τους.  Πάρα πολλές φορές έχουμε και άλλου είδους προβλήματα όχι μόνο κλινικά εμπόδιο όσο αναφορά την εισαγωγή των καινοτόμων φαρμάκων στα συστήματα υγείας, αλλά έχουμε και προβλήματα όσο αναφορά τι τελικά αποζημιώνεται, από ποιον αποζημιώνεται και πόσο είναι διατεθειμένο ένα σύστημα υγείας να διαθέσει πόρους, να ανακατανείμει την δαπάνη για την αντιμετώπιση των ογκολογικών ασθενών.  Δε θα μιλήσω για βιοδείκτες πολλούς, τους έχει καλύψει η κ. Λινάρδου.  Να πω, απλώς, μια και μιλάμε για βιοδείκτες και γενετικές εξετάσεις, αυτή τη στιγμή υπάρχουν δύο χιλιάδες γενετικές εξετάσεις διαθέσιμες για πάνω από χίλια νοσήματα.  Βλέπετε για δυσλειτουργίες ή ανωμαλίες για περίπου τεσσερισήμισι χιλιάδες τέτοιου είδους δείκτες έχουν αναπτυχθεί, ενώ υπάρχουν περίπου εξήντα πέντε χιλιάδες τέτοιου είδους προϊόντα τα οποία κάνουν, υλοποιούν γενετικά test.  Τα περισσότερα από αυτά ένα για ένα γονίδιο αλλά υπάρχουν και πολλά για περισσότερα γονίδια, είναι panels για περισσότερα γονίδια.  Αν κάποιος θέλει να ρωτήσει πόσο κοστίζει μία γενετική εξέταση, προφανώς δεν υπάρχει απάντηση.  Μπορεί κάποιος να σας πει από εκατό δολάρια μέχρι δύο χιλιάδες δολάρια.  Προφανώς ούτε στην ελληνική πραγματικότητα θα μπορέσει κάποιος να σας απαντήσει ακόμη και για την ίδια εξέταση εξαρτάται ποιος την κάνει, ποιος την πληρώνει.  Δεν ξέρω αν πράγματι έχει πολύ μεγάλη σημασία το ποιος είσαι, εννοώ δηλαδή το ανοσολογικό σου προφίλ προκειμένου να παίξει τέτοιου είδους ρόλο.  Παρ’ όλου αυτά θέλω να πω ότι δεν υπάρχει ακριβή εκτίμηση ακόμη και για τις ίδιες εξετάσεις ανάμεσα σε αυτούς οι οποίοι πραγματοποιούν τέτοιου είδους εξετάσεις.
Για την εξατομικευμένη ιατρική προφανώς έχουν λεχθεί τα περισσότερα.  Απλώς θα σας πω ότι ειδικά ο καρκίνος είναι ένα κλασσικό παράδειγμα για τον οποίο οι διάφορες θεραπείες και παρεμβάσεις δεν έχουν το αναμενόμενο αποτέλεσμα εξαιτίας της πολυπλοκότητας και της παραγωγικότητας της νόσου.  Οι βιοδείκτες βρίσκουν εφαρμογή σε διάφορα στάδια αλλά και σε διάφορα κομμάτια, θα έλεγα, της φροντίδας των ασθενών οι οποίοι έχουν τέτοιου είδους προβλήματα σε θέματα στρωματοποίησης, σε θέματα αποδοτικότητας, σε θέματα διαφοροποίησης, σε θέματα τοξικότητας των φαρμάκων για προσυμπτωματικό έλεγχο, για προγνωστικές εξετάσεις.  Βεβαίως, στην ουσία μπορούν να απαντήσουν στα ερωτήματα τι προληπτικά μέτρα μπορούμε να πάρουμε, ποια διάγνωση μπορούμε να κάνουμε, να παρέμβουμε ή να μην παρέμβουμε σε κάποιου είδους ευρήματα, τι θεραπεία να εφαρμόσουμε, τι δοσολογία να δώσουμε.  Ο τρόπος μέσα από τον οποίο διενεργούνται αυτά τα γενετικά tests, μπορεί να είναι από μία απλή εξέταση αίματος και διάφορες αναλύσεις του γονιδιώματος, μικροσκοπικές αναλύσεις, πρωτεϊνική ανάλυση, βιοψίες οι οποίες θα μας δώσουν δυνατότητα να έχουμε την καλύτερη διάγνωση.
Οι βιοδείκτες στην ουσία έχουν κλινικές και οικονομικές διαστάσεις και οπτικές.  Αυτές εφαρμόζονται, μπορούμε να τις επικεντρώσουμε είτε στο κομμάτι του προσυμπτωματικού ελέγχου, είτε στο κομμάτι της διάγνωσης, είτε στο κομμάτι της παρακολούθησης του follow up και γενικότερα στην βελτιστοποίησης οποιασδήποτε παρέμβασης θεραπευτικής στους ογκολογικούς ασθενείς.  Αν θέλουμε, λοιπόν, πολύ συνοπτικά να τα μαζέψουμε, προφανώς τα οφέλη των γενετικών εξετάσεων έτσι όπως τουλάχιστον η εξατομικευμένη ιατρική τα υπόσχεται, και το λέω γιατί νομίζω ότι βρισκόμαστε στην αρχή μίας τέτοιας επαναστατικής διαδικασία μέσα από την οποία μπορούμε πράγματι να έχουμε απτά αποτελέσματα, νομίζω ότι έχουμε αρκετό δρόμο μπροστά μας, προφανώς είναι αρκετά και μπορούμε να τα ομαδοποιήσουμε σε αρκετές από αυτές τις κατηγορίες που βλέπετε για να μην τις αναφέρω.
Βεβαίως, υπάρχουν πάρα πολλές προκλήσεις και ερωτήματα τα οποία πρέπει να απαντήσουμε αλλά και να πείσουμε κάποιους.  Παράδειγμα, θα πρέπει να αποδείξουμε την κλινική χρησιμότητα των βιοδεικτών.  Αυτό δεν είναι απόλυτα αποδεκτό.  Δεύτερον θα πρέπει να αποδείξουμε το πώς ένα test πραγματικά μας δίνει το αποτέλεσμα το οποίο επιθυμούμε με την ειδικότητα και την ευαισθησία την οποία πράγματι περιμένουμε από ένα τέτοιο test.  Τρίτον, θα πρέπει να φτιάξουμε συστήματα μέσα από τα οποία τέτοιου είδους διαγνωστικές εξετάσεις θα μπούνε μέσα σε ένα σύστημα υγείας, θα μπορούν να αποζημιώνονται και προφανώς να είναι προσβάσιμες από τους ασθενείς ή τους πολίτες. Τελευταίο είναι ότι θα πρέπει να αλλάξουν και οι ίδιοι οι γιατροί τον τρόπο μέσα από τον οποίο εφαρμόζουν, όποτε εφαρμόζουν το evidence - based  προκειμένου να ενσωματώσουν στην διαδικασία της λήψης των κλινικών αποφάσεών τους και την πληροφορία την οποία έρχεται μέσα από τέτοιου είδους διαγνωστικά tests και βεβαίως θα πρέπει να αναπτυχθούν επιχειρηματικά μοντέλα, όπως είπε και η κ. Λινάρδου σε ένα κομμάτι της συζήτησης, για να έχουμε μία βιώσιμη καινοτόμο ερευνητική διαδικασία από τις επιχειρήσεις οι οποίες δεν είναι φιλανθρωπικά ιδρύματα αλλά περιμένουν και κάποιο κέρδος από μία τέτοια ερευνητική διαδικασία.
Εάν θέλαμε να ολοκληρώσουμε με το ποια θα πρέπει να είναι τα συστατικά στοιχεία μίας στρατηγικής για την εισαγωγή και την υλοποίηση τέτοιων διαγνωστικών test μέσα σε ένα σύστημα υγειάς, θα πρέπει προφανώς να εξασφαλίσουμε αυτό που ονομάζεται καθολική κάλυψη.  Δεν ξέρω, κατά πόσο αυτό, πράγματι, ισχύει για άλλου είδους εξετάσεις οι οποίες είναι πολύ πιο φθηνές, πιο απλές, πολύ πιο προσιτές.  Το θέμα της καθολικής κάλυψης σε τέτοιου είδους εξετάσεις, νομίζω ότι θα αποτελέσει ένα πολύ σημαντικό κομμάτι συζήτησης όταν προκύψει τέτοιου είδους υλικό το οποίο θα δώσει όχι μόνο την κλινική αλλά και την οικονομική αξία τέτοιου είδους αποτελεσμάτων.  Δεύτερον, θα πρέπει να υπάρχει ένα πολύ γερό επιστημονικό υπόβαθρο, όσο αναφορά την εξασφάλιση της ασφάλειας, της αποδοτικότητας, της ποιότητας, της δικαιοσύνης όσο αναφορά τον τρόπο μέσα από τον οποίο τέτοιου είδους tests θα είναι προσβάσιμα από τους πολίτες ασθενείς.
Τέλος, οι γιατροί θα πρέπει να έχουν μία διαδικασία υποβοήθησης ώστε τέτοιου είδους διαγνωστικές εξετάσεις να μπορούν να χορηγούνται, να συνταγογραφούνται με μία διαδικασία η οποία θα εξυπηρετεί κα τις ανάγκες του ασθενή αλλά προφανώς και την κλινική χρησιμότητα που περιμένει κάποιος να πάρει μέσα από την πληροφορία αυτή.
Το τελευταίο είναι να δούμε με ποιον τρόπο θα βοηθηθεί η φαρμακοβιομηχανία και γενικότερα η βιομηχανία η οποία αναπτύσσει καινοτόμα προϊόντα και διαδικασίες στο χώρο της υγείας, προκειμένου να συνεχίσει να παράγει τέτοιου είδους νέα ενδιάμεσα προϊόντα, μέσα από τα οποία τέτοιου είδους πληροφορία θα συνεχίσει να ενισχύεται ώστε να μπορέσει να είναι προσβάσιμη στους πολίτες και στα συστήματα υγείας.
Για να μην είμαστε απογοητευμένοι από όλα αυτά που όλα συμβαίνουν γύρω μας, γιατί συνήθως τα κακά νέα που ακούμε είναι πολύ περισσότερα από τα καλά νέα, ας είμαστε αισιόδοξοι ότι και στο χώρο της μάχης αλλά και γενικότερα του πολέμου κατά του καρκίνου τα καλύτερα είναι μπροστά μας. Ευχαριστώ πολύ.

Ρ. ΕΥΘΥΜΙΑΔΟΥ: Ευχαριστούμε τον κ. Βοζίκη που μας έδωσε τα καίρια σημεία για την οικονομική επίπτωση τα οποία συνόψισε με έναν τρόπο που ολοκλήρωσε τις ομιλίες.  Να προχωρήσουμε στους σχολιαστές μας.  Θα θέλαμε την δική τους άποψη και βέβαια ερωτήσεις από το κοινό.  Θα ήθελα, λοιπόν να καλέσω τον κ. Νασιούλα, επιστημονικό Διευθυντή και Πρόεδρο της Genekor, να μας δώσει το σχολιασμό του από τη δική του οπτική γωνία.

Γ. ΝΑΣΙΟΥΛΑΣ: Θα ήθελα να σχολιάσω δύο – τρία πράγματα από αυτά που με ενδιαφέρουν και που είπε η κ. Λινάρδου.  Θα ήθελα ευθύς εξαρχής να μείνει σε όλους μας ότι πράγματι η ογκολογική κοινότητα στην Ελλάδα και η ΕΟΠΕ. έκαναν μία γιγαντιαία προσπάθεια με αποτελέσματα όσο αναφορά τους μοριακούς δείκτες, αλλά θα πρέπει να μείνει στην αίθουσα ότι αυτό με το “haircut” (κούρεμα) που έχει ο ΕΟΠΥΥ είναι 30% κάτω.  Επομένως, στο μυαλό μας έχει γίνει ένα σοβαρό πράγμα αλλά κάτι έκοψε ο ΕΟΠΥΥ.  Άρα θα πρέπει να γίνει ξανά μία προσπάθεια και μέσω όλων των ανθρώπων που είναι εδώ σήμερα αυτό το πράγμα να διορθωθεί γιατί οι εξετάσεις των μοριακών δεικτών στον καρκίνο δεν είναι προκλητές.  Δεν μπορεί κάποιος να γράψει δέκα πέντε φορές τους KRAS και δεκαπέντε φορές EGFR. Έχει γίνει αυτό το βήμα αλλά θα πρέπει να συμπληρωθεί σύντομα γιατί το haircut που είναι 30%,  είναι πάρα πολύ σοβαρό.  Επίσης, αυτά που ανέφερε η κ. Λινάρδου για τις υγρές βιοψίες, θα έλεγα ότι είναι πάρα πολύ σημαντικά και από ότι φαίνεται και η ίδια είπε ότι χρησιμοποιούνται ήδη αυτή τη στιγμή σε περιπτώσεις που δεν έχουμε βιοψίες αλλά και τα panels των γονιδίων. Αυτά.

Κ. ΣΟΥΛΙΩΤΗΣ: Θα συμφωνήσω με αυτό που είπατε.  Το πρόβλημα νομίζω ότι είναι γενικότερο και έχει να κάνει με τις πολιτικές αποζημίωσης σε μία χώρα που έχει να κάνει με τους πολύ περιορισμένους προϋπολογισμούς.  Ο ΕΟΠΥΥ αγνόησε, αλλά για να είμαστε δίκαιοι δεν είναι απόφαση του ΕΟΠΥΥ, οι αποφάσεις λαμβάνονται από τις σχετικές επιτροπές του ΚΕ.Σ.Υ. (Κεντρικό Συμβούλιο Υγείας), γίνεται εισήγηση και τελικά το Υπουργείο καθορίζει τις τιμές αποζημίωσης σε όλες τις ιατρικές πράξεις χωρίς την παρέμβαση του πληρωτή όσο και να ακούγεται οξύμωρο.  Το πρόβλημα το αγνοήθηκε και η τεκμηρίωση που παρείχε η  ΕΟΠΕ και η μόνη μελέτη που είχε γίνει στην Ελλάδα, την είχε κάνει ο κ. Υφαντόπουλος και οι συνεργάτες του, που δείχνει ότι με την αποζημίωση των βιοδεικτών μπορεί να εξοικονομηθούν πόροι ύψους 50% από το σύστημα υγείας.  Είχε επισυναφθεί και είναι και βιβλιογραφική παραπομπή στα guidelines του ΕΟΠΥΥ γιατί συμμετείχα σε αυτά και για αυτό το θυμάμαι, το πρόβλημα είναι ότι στη χώρα λαμβάνουμε αποφάσεις με ένα και μόνο κριτήριο σε ότι έχει να κάνει με το κόστος.  Ποια είναι η επίπτωση στον προϋπολογισμό το χρόνο που τρέχει; Ούτε καν μεσοπρόθεσμα, ούτε καν μακροπρόθεσμα, τι θα συμβεί στο σχετικό προϋπολογισμό αν αποφασίσουμε να αποζημιώσουμε τους βιοδείκτες ή οτιδήποτε άλλο τεθεί στο τραπέζι στον προϋπολογισμό που έχουμε διαθέσιμο τη χρονιά που συζητάμε.  Άρα, με μια τέτοια οπτική που παραβιάζει όλους τους κανόνες των οικονομικών της υγείας που ουσιαστικά η βασική μας αρχή είναι ότι δεν έχει σημασία το τι πληρώνεις αλλά το τι αγοράζεις με αυτό που πληρώνεις, τι όφελος έχεις μεσοπρόθεσμα, μακροπρόθεσμα, το βλέπουμε και σε άλλες περιοχές αυτό όπως στους εμβολιασμούς.  Με αυτή την οπτική νομοτελειακά οποιαδήποτε απόφαση γύρω από την αποζημίωση των βιοδεικτών ή οτιδήποτε άλλο, θα μπαίνει κάτω από αυτόν τον περιορισμό και θα είναι λαθεμένη.  Ωστόσο, θεωρώ κατάκτηση ότι έχουμε στην ασφαλιστική μας αποζημίωση, στην παλέτα των υπηρεσιών υπό ασφαλιστική αποζημίωση, τους βιοδείκτες.  Γιατί, πλέον, το μόνο που έχει να συζητήσει κανείς είναι το αν οι τιμές αποζημίωσης είναι τέτοιες που να οδηγούν, να  έχουν ένα αποτέλεσμα για την κάλυψη του κόστους.  Είναι πιο εύκολα μαχητό αυτό από το να τους είχαμε εκτός ασφαλιστικής αποζημίωσης.

Δ. ΠΕΚΤΑΣΙΔΗΣ: Ο κ. Ανδρέου, έχει το λόγο.

Ι .ΑΝΔΡΕΟΥ: Θα ήθελα και εγώ να συγχαρώ όλους τους ομιλητές γιατί τοποθέτησαν στην ορθή τους διάσταση όλα τα θέματα με τα οποία καταπιάστηκαν.  Το σχόλιο είναι ότι πράγματι, τουλάχιστον στα χρόνια που εγώ υπηρετώ την ακτινολογία από το 1977 και έχω ασχοληθεί στον πανεπιστημιακό, στον κρατικό και στον ιδιωτικό τομέα, δεν υπάρχει καμία αμφιβολία ότι γίνονται υπερβολές.  Μήπως γίνονται μόνο στην ακτινολογία υπερβολές;  Στα φάρμακα, στα ειδικά υλικά; Θα σας πω ένα παράδειγμα ότι σε συνέδριο που ήμουνα στην Ισπανία ένας πολύ καλός πανεπιστημιακός συνάδελφος, από τους καλούς συναδέλφους, όταν ρωτήθηκε σε μία παρουσίαση που κάναμε σε μία εργασία το 2000, πώς αντιμετωπίζουμε το κόστος στη ζήτηση των εξετάσεων και πώς επιλέγουμε, απήντησε πολύ περήφανα ότι εμείς στην Ελλάδα δεν ασχολούμαστε με το κόστος. Βεβαίως, όλοι έσκασαν στα γέλια!  Εν πάση περιπτώσει, αυτό ήταν κάτι το οποίο πράγματι επικρατούσε στην Ελλάδα τότε.  Ας μην κοροϊδευόμαστε!  Δεν είχαν επέλθει όλες αυτές οι αλλαγές. Ειδάλλως, εμείς από την πλευρά των ακτινολόγων κάναμε κάθε προσπάθεια και έχουμε εκδώσει σαν Ακτινολογική Ένωση βιβλίο με τις ενδείξεις των εξετάσεων και δεύτερο βιβλίο με τις ενδείξεις, ειδικά για τις απεικονιστικές στην περιοχή του καρκίνου και συνεχώς γίνονται καινούργιες αλλαγές και νομίζω ότι το καινούργιο συμβούλιο της Ακτινολογικής Εταιρείας ήδη καλεί ογκολόγους ούτως ώστε να βάλουν τις καινούργιες ενδείξεις και τα αποτελέσματα των δικών σας εταιρειών προκειμένου να περιορίσουν ή να αυξήσουν την χρήση των εξετάσεων αυτών.  Πρέπει να πω ότι όλα αυτά τα χρόνια κατηγορηθήκαμε οι ακτινολόγοι και οι κλινικοί γιατροί ότι η συνταγογραφία γίνεται ελεγχόμενη οικονομικά.  Θέλω να σας πω - με όση αξιοπιστία μπορώ να έχω – ότι έχω διαφορετική άποψη.  Νομίζω ότι το μεγαλύτερο κομμάτι, δεν λέω ότι δεν υπάρχει και αυτό ή δεν υπήρξε και αυτό, βασίζεται σε άγνοια, σε έλλειψη ενημέρωσης.  Δηλαδή, είναι πάρα πολύ εύκολο για έναν πολυάσχολο κλινικό να ρωτήσει κάποιον «τι έχεις;» Ο άλλος θα απαντήσει: «πονάω εδώ».  Ο γιατρός θα πει: «Κάνε εξέταση θώρακος, άνω και κάτω κοιλίας πυέλου, κάνε μία μαγνητική εγκεφάλου, κάνε δύο υπέρηχους.» Βλέπω πολύ συχνά στο PET/CT με το οποίο ασχολούμαι τα τελευταία χρόνια ότι πράγματι έρχονται ασθενείς οι οποίοι είναι σταδιοποιημένοι με αξονική τομογραφία, στάδιο τέσσερα, μεταστάσεις πενήντα στο συκώτι, παντού. Διερωτάσαι, γιατί κάνει PET/CT; Είναι θέμα άγνοιας. Νομίζω, λοιπόν, ότι το μέλλον δε θα ανήκει στις αποφάσεις των γιατρών αλλά σε αυτά τα συστήματα που αναπτύσσονται με τερατώδη ταχύτητα, της τεχνητής νοημοσύνης.  Αυτό, στη γαλλική μελέτη την οποία δείξατε, αποτελεί την ανατολή μίας καινούργιας κατάστασης η οποία τροφοδοτεί μηχανήματα που θεωρούνται από τους ασθενείς, κυρίως,  mega data based και τα οποία θα παίρνουν τις αποφάσεις για το τι θα πρέπει να γίνεται. Θα είναι στα δάκτυλα του καθενός.  Ήδη, σας πληροφορώ, για όσους δεν το ξέρετε, ότι υπάρχουν αρκετές τέτοιες προσπάθειες, εταιρείες που κάνουν αυτή τη δουλειά όπως είναι η  Medi Info.  Στην Ελλάδα, εδώ και τρία – τέσσερα χρόνια, στο Πολυτεχνείο γίνεται μία τέτοια προσπάθεια της επεξεργασίας mega data base που να οδηγούνται σε κλινικά αποτελέσματα και προβλέψεις, παραβλέποντας τις δικές μας βασικές αρχές της ιατρικής όπως την ξέρουμε κλασσικά.  Βέβαια, το μέλλον, όπως είπε ο τελευταίος ομιλητής, θα είναι καλύτερο.  Ας μας τρομάζει ότι οι μηχανές θα πάρουν τη δουλειά από τους ανθρώπους.  Γιατί, δεν ξέρω αν το έχετε υπόψη σας, η Google φτιάχνει ένα τεράστιο τέτοιο σύστημα που το λέει “exterminator” το οποίο είχαν υπολογίσει να δουλέψει το 2025 αλλά φαίνεται ότι θα δουλέψει πολύ πιο νωρίς, και εκεί έχουν ένα τεράστιο πρόβλημα που είναι ο επηρεασμός της τεχνητής νοημοσύνης από τα συμφέροντα.  Θα μου επιτρέψετε να πω αυτό και κλείνω γιατί ξέρω ότι πολυλογώ.  Εκεί τι συμβαίνει; Αυτοί έχουν χρησιμοποιήσει στις μηχανές τεχνητής νοημοσύνης την αμοιβή για κάθε ορθή απόφαση που παίρνει το μηχάνημα.  Η αμοιβή δεν είναι βέβαια σε χρήματα, είναι σε κάποια αστεράκια, σε κάποια points, όπου ο computer ικανοποιείται διότι κέρδισε – να το πω έτσι - πολλά αστεράκια έναντι μίας άλλης απόφασης που είχε πάρει λιγότερα αστεράκια. Εκείνο, λοιπόν, το οποίο ανακαλύφθηκε είναι ότι ο computer, όπως και οι άνθρωποι, παίρνει τις λάθος αποφάσεις προκειμένου να κερδίσει παραπάνω αστεράκια.  Δηλαδή και εκεί δεν υπάρχει αμεροληψία.  Εδώ, μπαίνει ένα θέμα που το λένε “big red button”, το μεγάλο κόκκινο κουμπί που θα πρέπει ο χειριστής του συστήματος να σταματάει το σύστημα όταν βλέπει τέτοιου είδους εκτροπές. Τώρα ποιος θα πατάει το κουμπί;  Είναι όλα αυτά ερωτήματα τα οποία είναι πολύ πρώιμα ακόμη.  Αυτό που προσπάθησα να σας πω είναι ότι τα πράγματα είναι ρευστά, το μέλλον είναι πολύ ενδιαφέρον και από την πλευρά την δική μας νομίζω ότι καλά τα κάνουμε τα πράγματα.  Οι προσπάθειες γίνονται στη σωστή κατεύθυνση με τα προβλήματα τα οποία έχει η χώρα μας αυτή τη στιγμή δεν είμαστε πίσω σε σχέση με τους άλλους.  Κλείνω θέλοντας να σας πω ένα παράδειγμα, το οποίο πιθανώς να το έχετε υπόψη σας γιατί είχε γραφτεί πάρα πολύ, στέλεχος μεγάλης ασφαλιστικής εταιρείας στην Αμερική ο οποίος συμμετείχε σε όλους αυτούς τους περιορισμούς, με στοιχεία από τις μελέτες προκειμένου να μειωθεί το κόστος νοσηλείας στην εταιρεία του, στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής, όταν αρρώστησε η κόρη του με καρκίνο θυροειδούς δεκαέξι ετών μετρήθηκαν είκοσι δύο αξονικές και μαγνητικές τομογραφίες σε ένα χρόνο νοσηλείας.  Καταλαβαίνεται ότι πολλές φορές καθοδηγούμαστε και από την πίεση των ασθενών που μας λένε: «κάνε κάτι». Δεν θα σας κουράσω άλλο.

Δ. ΠΕΚΤΑΣΙΔΗΣ: Να σας πω ποιο είναι το θέμα κ. Ανδρέου;  Επειδή εμείς εφημερεύουμε και σε γενικά νοσοκομεία και βλέπουμε πεντακόσιους ανθρώπους σε μία ημέρα εφημερίας, όπως στην εφημερία του «Ιπποκράτειου» που είμαι εγώ, το θέμα της αμυντικής ιατρικής που κάνουν οι γιατροί και στέλνουν μία αξονική και πολλές εξετάσεις πώς το δικαιολογείτε;

Ι. ΑΝΔΡΕΟΥ: Χωρίς παρεξήγηση, δεν κατηγόρησα κανέναν συνάδελφο.

Δ. ΠΕΚΤΑΣΙΔΗΣ: Όχι δεν κατηγορήσατε, εγώ κάνω ερώτηση γιατί πραγματικά κάνουμε αμυντική ιατρική!  Όταν έρχονται τα φορεία με το ΕΚΑΒ και σου αφήνουν τον άρρωστο προσπαθείς και να εξυπηρετήσεις μέσα στο διάστημα που σου δίνει ο χρόνος, να λειτουργήσεις και πρέπει να κάνεις και μερικές εξετάσεις να μην χαθεί ο άρρωστος.

Ι. ΑΝΔΡΕΟΥ: Στην Αμερική η οποία είναι εκ των πραγμάτων πιο μπροστά από εμάς, όπως ξέρετε το κόστος νοσηλείας πριν από το 2008 ήταν τρία τρισεκατομμύρια.  Αυτοί υπολογίσανε ότι αν καταγράψουν σε ηλεκτρονικό φάκελο όλα τα στοιχεία των ασθενών θα μπορούσαν να κατεβάσουν στο μισό το κόστος, την δαπάνη και για αυτό το λόγο αποφάσισαν και είπαν από το 2014 ή 2015 δε θα αποζημιώνουν τις δαπάνες των ασθενών αν δεν υπάρχει καταγεγραμμένος ο ασθενής σε ηλεκτρονικό φάκελο.  Αυτό είχε σαν συνέπεια, μάλιστα αυτή τη στιγμή τα νοσοκομεία τα στρατιωτικά είναι διασυδενδεμένα μεταξύ τους.  Δηλαδή αν κάνεις μία εξέταση στη Νέα Υόρκη και μετά νοσηλευτής για κάποιο λόγο στη Βαλτιμόρη όλος ο φάκελος είναι available και εκεί πάει το πράγμα, να ενοποιηθούν όλα αυτά και προσπάθειες γίνονται και στην Ελλάδα όπως ξέρετε πολλές, όπως στο Πανεπιστήμιο του Πειραιά.  Βέβαια όλα αυτά κάπου ξεκινούν και κάποια στιγμή προχωρούν και καταλήγουν κάπου.  Τότε όταν εφαρμοστεί αυτό, θα υπάρχει μία απάντηση γιατί τότε θα έχετε έναν νοσηλευτή ή έναν νέο ειδικευόμενο ο οποίος με το που μπαίνει ο ασθενής θα έχει έναν φάκελο στον οποίο πάρα πολλά πράγματα θα είναι λυμένα και δεν θα κάνεις δεύτερη αξονική εάν έχει ξανακάνει, ούτε θα κάνεις πάλι γενική αίματος εάν έχει κάνει πριν από δεκαπέντε ημέρες. Θα παίρνεις πιο εύκολα αποφάσεις. Ευχαριστώ.

Δ. ΠΕΚΤΑΣΙΔΗΣ: Κάτι θέλατε να πείτε κ. Σουλιώτη.

Κ. ΣΟΥΛΙΩΤΗΣ: Να πω κάτι πάνω σε αυτό;  Συγνώμη που παρεμβαίνω.  Μία καλή και μία κακή είδηση, χωρίς να θέλω να ευλογήσω τα γένια μου.  Από τότε που εισήχθη η ηλεκτρονική παραπομπή για εξετάσεις το φαινόμενο αυτό μειώθηκε τουλάχιστον στον ιδιωτικό τομέα από 20% - 40%.  Μόνο και μόνο επειδή η παραπομπή για αξονική κα μαγνητική γινόταν ηλεκτρονικά αλλά μόλις εκδόθηκαν οι κατευθυντήριες οδηγίες της Ακτινολογικής Εταιρείας εμείς στον ΟΠΑΔ (Οργανισμός Περίθαλψης Ασφαλισμένων του Δημοσίου) τότε που είχα την ευθύνη το 2010, ενθουσιωδώς να υιοθετήσουμε τις κατευθυντήριες οδηγίες, τις ζητήσαμε ψηφιακά για να τις αναρτήσουμε στον ιστό και είπαμε ότι αυτά τα guidelines είναι δεσμευτικά κατά την άσκηση του ελεγκτικού έργου, δηλαδή πάνω σε αυτά αποφασίζουμε τι εγκρίνεται και τι όχι.  Μία άλλη επιστημονική εταιρεία, μας εγκάλεσε και μας κατήγγειλε ότι αποδεχτήκαμε και υιοθετήσαμε τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ακτινολογικής Εταιρείας κακώς διότι δεν είχαμε ρωτήσει την γνώμη της - δεν θυμάμαι ποια είναι- γιατί θεωρούσε ότι υπεισέρχεται στο πεδίο δράσης της άλλης εταιρείας.  Κάπου πρέπει να καταλήξουμε σε όλα αυτά, νομίζω ότι μας προκάλεσε πολύ άσχημη εντύπωση.  «Γιατί υιοθετείτε όλες αυτές τις οδηγίες της Ακτινολογικής Εταιρείας, εμείς θα εκδώσουμε άλλες». Νομίζω ότι ήταν πολύ κακό το μήνυμα που πέρασε εκείνη την εποχή, παρ’ όλα αυτά, εμείς τις θεωρήσαμε δεσμευτικές.

Π. ΑΡΑΠΑΝΤΩΝΗ – ΔΑΔΙΩΤΗ: Επειδή έχουμε αργήσει αρκετά, ήθελα να πω ότι  πραγματικά -ασχολούμαι με την διαγνωστική ογκολογία σαράντα χρόνια- λάθος και η πιθανότητα λάθους και αμυντικής ιατρικής, αυτό που είπε ο κ. Πεκτασίδης, είναι κάτι πάρα πολύ σημαντικό και να πω απλά ότι πριν ένα – δύο μήνες στο British Medical Journal δημοσιεύτηκε ότι η τρίτη αιτία θανάτου είναι το ιατρικό λάθος. Φανταστείτε ότι η αλλαγή στους βιοδείκτες που δίνουμε εμείς θεωρείται στα μεγάλα λάθη γιατί αλλάζει τόσο πολύ την θεραπευτική απόφαση. Καταλαβαίνετε, λοιπόν από την διάγνωση, τη σταδιοποίηση που ήδη αναφέρατε, μέχρι τους βιοδείκτες, μέχρι τις αξονικές και τις μαγνητικές πόσα πιθανά λάθη μπορούν να γίνουν δρόμο – δρόμο.  Γι’ αυτό όλοι έχουμε φτάσει σε αυτό που λέμε αμυντική ιατρική. Ο κ. Υφαντόπουλος θα κάνει την επόμενη διάλεξη οπότε νομίζω ότι το τραπέζι μας ολοκληρώθηκε.

ΜΕΡΟΣ Γ΄:
«Διάλεξη»
Θέμα:
 Σύγχρονες προσεγγίσεις στην οικονομική αξιολόγηση των καινοτόμων θεραπειών: Η περίπτωση της ανοσο-ογκολογίας.

Ι. ΥΦΑΝΤΟΠΟΥΛΟΣ: Παίρνω κατευθείαν το λόγο από την προηγούμενη συζήτηση. Κυρίες και κύριοι στο πρόσφατο ιατρικό συνέδριο είχαμε ένα τραπέζι με τον κ. Μουντοκαλάκη που ήταν «η αμυντική ιατρική versus προκλητή ζήτηση».  Ακριβώς, τα θέματα αυτά που συζητήθηκαν, κατά πόσο εγώ ή λόγω άγνοιας ή λόγω έλλειψης εκπαίδευσης ή λόγω του άγχους για να είμαι εντάξει αναπτύσσω μία επεκτεταμένη χρήση υπηρεσιών υγείας, αυτό λέγετε αμυντική ιατρική, για να είμαι καλυμμένος ή από την άλλη περίπτωση πώς αυτό θα είναι σωστό, πώς θα είναι ιατρικά τεκμηριωμένο και πώς είναι σκόπιμο.  Πολύ σωστά ο κ. Ανδρέου είπε ότι ο ηλεκτρονικός φάκελος και η διαφάνεια είναι αυτό το οποίο επιτρέπει το γενικότερο έλεγχο.  Μέσα στα πλαίσια της παρουσίασης επιτρέψτε μου κύριε Πρόεδρε και δεχθείτε παρακαλώ πολύ τα θερμά συγχαρητήρια, που στην έρευνα για τον καρκίνο ενσωματώνετε και την οικονομική ανάλυση.  Ακούστηκε πάρα πολλές φορές η οικονομική διάσταση την οποία θα υπηρετήσω εγώ και θα σας δείξω εμείς οι οικονομολόγοι τι κάνουμε και πως συμβάλουμε.  Ευχαριστώ για την πρόσκληση της επιστήμης κυρίως, όχι μόνο του υποφαινόμενου ως ομιλητή.
Κυρίες και κύριοι, κ. Κοσμίδη και κ. Πρόεδρε μία διόρθωση.  «Βέλτιστη κλινική πρακτική, βέλτιστο κλινικό αποτέλεσμα» όχι versus «οικονομικών υπηρεσιών ή περιορισμών» αλλά subject two.  Αυτό τι σημαίνει; Θα πρέπει κάθε πολιτική υγείας να επεκταθεί, να εφαρμόσει το μέγιστο θετικό αποτέλεσμα και τη βέλτιστη υγεία αλλά με βάση τους περιορισμένους πόρους. Όταν εγώ είχα έρθει από την Αγγλία, τα χρόνια εκείνα τα παλιά, ήμουν ο πρώτος που το λίθο βαλέτω.  Έλεγαν: «εμείς κύριε δεν είμαστε λογιστές».  Εκείνον τον καιρό θεωρούσαν την οικονομική ανάλυση λογιστική!  Λέγανε: «εγώ έχω δώσει τον όρκο στον Ιπποκράτη, θα κάνω αυτό που πρέπει και μην τολμήσει κανείς του είδους του δικού σας, στους λογιστάδες και στους οικονομολόγους να επισέλθει στην ιερότητα του επαγγέλματός μου».  Θύμιζε, βέβαια, τους ιερείς του Ασκληπιείου της Επιδαύρου αλλά τα χρόνια περάσανε και ο οικονομικός περιορισμός είναι δεδομένος.  Εμένα μου έχει ζητηθεί, κυρίες και κύριοι και πάλι ευχαριστώ για την πρόσκληση, να μιλήσω για την οικονομική αξιολόγηση των καινοτόμων θεραπειών με αναφορά την ανοσο-ογκολογία. Πολύ σύντομα περνώ στο ποιος είναι ο στόχος της ανοσο-ογκολογίας.  Οι κλινικοί γιατροί τα έχουν πει πολύ καλύτερα αλλά έχει σημασία η αντιμετώπιση του καρκίνου με έμφαση το ανοσοποιητικό σύστημα.  Εμείς οι οικονομολόγοι και οι βιοστατιστικοί αυτό το οποίο έχουμε να προσθέσουμε είναι πώς μπορούμε να δούμε το προσδόκιμο επιβίωσης, δηλαδή να δούμε τα επιπλέον χρόνια επιβίωσης.  Στην ουσία να μη δούμε, να μη μιλάμε μόνο για το προσδόκιμο επιβίωσης αλλά να μιλήσουμε για το κέρδος ζωής.  Κυρίες και κύριοι αυτό το οποίο σήμερα τα περισσότερα νοσοκομεία στην Αγγλία μιλάνε για το health gain.  Κάθε νοσοκομείο επιχορηγείται ανάλογα με το όφελος στην ποιότητα ζωής η οποία αξιολογείται και θα σας δείξω παρακάτω πώς λαμβάνεται υπόψη.  Άρα, ανοσοποιητικό σύστημα, νέες θεραπείες σε σχέση όχι μόνο με το προσδόκιμο αλλά την ποιότητα ζωής. Ερωτήσεις που γίνονται για το πώς την μετράμε.  Έχουμε εργαλεία για την μέτρηση της ποιότητας ζωής;  Είναι σταθμισμένα;  Είναι αξιόπιστα;  Είναι συγκρίσιμα με αυτά τα οποία υπάρχουν στο εξωτερικό;  Θα προσπαθήσω να σας συζητήσω για αυτά.  Ποιες είναι οι προκλήσεις στην ανοσο-ογκολογία;  Συζητήθηκαν πάρα πολύ από τους προηγούμενους ομιλητές οι ερευνητικές καινοτομίας.  Θα πρέπει να έχουμε πολλές κλινικές μελέτες και δυστυχώς έχουμε πολύ λίγες και περιορισμένες μελέτες οι οποίες να δείχνουν τα κλινικά οφέλη της ανοσο-ογκολογίας.  Είναι νέος χώρος, νέες θεραπείες και αναπόφευκτα τα clinical trials είναι πάρα πολύ περιορισμένα.  Το κόστος είναι υψηλό.  Το γνωρίζουμε όλοι αυτό γιατί είναι το κόστος της έρευνας, το κόστος της ανοσοθεραπείας είναι αρκετά υψηλό αλλά το κόστος όμως με τα κλινικά οφέλη πώς συγκρίνεται;  Εδώ ακριβώς, είναι τρεις οι ερωτήσεις στις οποίες πρέπει να απαντήσουμε.  Οι κλινικοί γιατροί και η κλινική έρευνα θα πρέπει να συνεργαστεί με τους οικονομολόγους για το κόστος της θεραπείας όπως είχαμε συνεργαστεί και παλαιότερα.  Αυτό που τόσο μισείτε στη γλώσσα μας και αποτελεί μισητή έκφραση είναι η έννοια της αξιολόγησης, το έχουμε δει στο πανεπιστήμιο και το ξέρουμε.  Το έχει πει η Τρόικα και όλοι οι οργανισμοί λένε επιτέλους μην είσαστε η μόνη χώρα που δεν έχει HTA (Health Technology Assessment) οικονομική αξιολόγηση και κυρίες και κύριοι είμαστε!  Την προηγούμενη εβδομάδα ήμουνα στο Ζάγκρεμπ στην Κροατία.  Όλες οι χώρες της Βαλκανικής, δε μιλάμε για τις χώρες της Ευρώπης, δεν μιλάμε για τις βαλκανικές που έχουν εφαρμόσει ΗΤΑ (Health Technology Assessment), η Ελλάδα είναι η μόνη χώρα που δεν έχει εφαρμόσει και συστηματικά αρνείται την αξιολόγηση.  Αυτό θα πρέπει επιστημονικά να μας βάλει σε κάποιους κινδύνους και κάποια ερωτηματικά γιατί η αξιολόγηση τι μας λέει; Κλινική αποτελεσματικότητα, αυτό το οποίο είπε ο κ. Ανδρέου προηγουμένως, την ασφάλεια και την σχέση κόστους οφέλους την οποία θα δούμε πως την μετράμε και πως την αξιολογούμε.  Είναι μία ενδιαφέρουσα μελέτη που έκανε το Κ.Ε.Φ.Ι., ο Σύλλογος Καρκινοπαθών Εθελοντών Φίλων – Ιατρών, η οποία είναι ευρύτερη όχι μόνο για τις ανοσοθεραπείες που λέει ότι παρά τις εξελίξεις στην ανοσο-ογκολογία το 32% των ασθενών δεν έχει πρόσβαση σε γιατρούς.  Είναι η φωνή των ασθενών και στις επιστήμες αυτό που πρέπει να κάνουμε δεν είναι μόνο η κλινική έρευνα που είναι εξαιρετικά σημαντική και δεν αμφισβητείται καθόλου, δεν είναι μόνο η οικονομική έρευνα αλλά είναι και η φωνή των γιατρών, patients values και patients voice.  Είναι ενδιαφέρον να πω ότι πρόσφατα γνώρισα στο Ευρωπαϊκό κοινοβούλιο μία ισχυρή κυρία, τη γυναίκα του Ράιχενμπαχ η οποία είναι patient’s rights (δικαιώματα ασθενών). Θα πρέπει εμείς στην ανάλυση μας να συμπεριλάβουμε και να δούμε την πρόσβαση.  Το 28% δηλώνει ότι δεν έχουν πρόσβαση, παρουσιάζονται καθυστερήσεις και γενικά πρέπει να σημειωθεί ότι ο παραμελημένος ασθενής αν δεν έχει την κατάλληλη θεραπεία, αν δεν έχει την πρόληψη και όλες τις διαγνωστικές εξετάσεις θα στοιχήσει πολύ περισσότερο όταν έρθει πιο επιδεινωμένος στο σύστημα υγείας.  Εμείς οι οικονομολόγοι τι κάνουμε;  Ξεκινάμε και βασιζόμαστε στην κλινική έρευνα, τη δική σας.  Αν δεν υπάρχει καλή κλινική έρευνα οι οικονομολόγοι υγείας είναι άχρηστοι.  Αν δεν έχουμε καλά και ουσιαστικά δεδομένα, αν δεν έχουμε καλά σχεδιασμένα clinical trials είμαστε άχρηστοι.  Άρα, η κλινική σας έρευνα είναι πάρα πολύ σημαντική γιατί βοηθάει στην υγεία του πληθυσμού, επιδημιολογία, πρόσβαση, ικανοποίηση.  Ακριβώς αυτό το οποίο θα ήθελα να αντιπαραθέσω και θα δούμε και παρακάτω, τα οικονομικά της υγείας δεν είναι λογιστική.  Δε μετράμε κόστος και έσοδα αλλά προσπαθούμε να μετρήσουμε την αξία, the value of a therapy.  Την αξία θα δούμε πως την μετράμε.  Είχα, μάλιστα ένα πολύ δύσκολο κείμενο όταν ήμουν και εγώ φοιτητής, ήταν του Debreu που είχε γράψει στο βιβλίο “The Theory Of Value” όπου προσέγγιζε τις αξίες μέσα από την οικονομική ανάλυση και μέσα από το κόστος ωφελιμότητας. Βέβαια ήταν εντελώς ακατανόητο, πλήρως μαθηματικοποιημένο και όχι με διαφορικό λογισμό αλλά με άλγεβρα, δυναμο - σύνολα τα οποία δεν μπορούσε να καταλάβει κανείς.  Το οικονομικό βάρος έχει συζητηθεί και στις Ηνωμένες Πολιτείες είναι πάρα πολύ μεγάλο.  Όμως, όπως είδαμε προηγουμένως από το Κ.Ε.Φ.Ι., τον Σύλλογο Καρκινοπαθών Εθελοντών Φίλων-Ιατρών,  το οποίο παρουσίαζε τα προβλήματα στην πρόσβαση, ένα 30% λέει ότι έχει τεράστια προβλήματα στην πρόσβαση και ανησυχεί για το κόστος και ένα 10% λέει ότι δεν έχει την οικονομική δυνατότητα.  Επιτρέψτε μου να σας παρουσιάσω κάποια επιδημιολογικά στοιχεία και μετά στο κόστος.  Τα επιδημιολογικά δεδομένα είναι από τις πηγές του Ο.Ο.Σ.Α. (Οργανισμός Οικονομικής Συνεργασίας και Ανάπτυξης), πρώτα από όλα βλέπουμε ότι οι καρκίνοι αντιπροσωπεύουν ένα 30% στις αναπτυγμένες χώρες, άρα το burden of disease είναι πάρα πολύ μεγάλο και θα πρέπει να το συζητήσουμε.  Αν δούμε τις διαφορές στις χώρες του Ο.Ο.Σ.Α. ανάμεσα στους άνδρες και τις γυναίκες, βλέπουμε ότι ένα μεγάλο ποσοστό στους άνδρες είναι ο καρκίνος του πνεύμονα και του προστάτη, αλλά και στις γυναίκες, όμως, ένα μεγάλο ποσοστό, ιδιαίτερα τα τελευταία χρόνια που λόγω των συνθηκών απασχόλησης και της ένταξης της γυναίκας στην αγορά εργασίας, ένα 15% έχει καρκίνο του πνεύμονα και ένα 15% καρκίνο του στήθους.  Άρα, μιλάμε για ένα αρκετά μεγάλο ποσοστό στο οποίο θα πρέπει να δούμε τις θεραπείες και η ανοσο-ογκολογία έχει να συμβάλλει πάρα πολύ σε αυτούς τους δύο χώρους.  Να δούμε εδώ, τη σχετική θέση της Ελλάδος από τους δείκτες θνησιμότητας και εδώ είναι ο μέσος όρος.  Αυτό μας δείχνει τη σχετική θέση της χώρας μας πόσο πάνω ή πόσο κάτω είναι με συγκριτικά στοιχεία με ομοειδείς μεθοδολογίες.  Εδώ είναι λοιπόν ο μέσος όρος του Ο.Ο.Σ.Α. άρα ως προς τη θνησιμότητα είμαστε πολύ κοντά στο μέσο όρο.  Εδώ παρουσιάζεται η Τουρκία αλλά εκεί υπάρχουν προβλήματα καταγραφής, όπως κα στο Μεξικό δηλαδή όχι ότι υπάρχουν λιγότερα ποσοστά των incidence του καρκίνου αλλά υπάρχουν ελλιπείς καταγραφές.  Άρα, η χώρα μας είναι στο μέσο όρο του Ο.Ο.Σ.Α. όσο αναφορά τους δείκτες θνησιμότητας.  Αν δούμε λίγο την ανάλυση των δεικτών σε σχέση με τις ειδικότερες κατηγορίες καρκίνου.  Βλέπουμε, στην ποσοστιαία σύνδεση των καρκίνων, ότι η πρώτη χώρα  στον καρκίνο του πνεύμονα είναι η Ελλάδα.  Γιατί αυτό;  Γιατί στην Ελλάδα, κυρίες και κύριοι, μας αρέσει πολύ το τσιγαριλίκι και δεν είναι τυχαίο οι καρκίνοι του πνεύμονα με την κατανάλωση τσιγάρων.  Βλέπουμε πόσος είναι ο μέσος όρος, ένα 15% των ενηλίκων που καπνίζουν και στην Ελλάδα είναι υπερδιπλάσιο, 37%.  Αν δούμε τη δυναμική διάσταση πως αναπτύσσεται αυτό, βλέπετε ότι σε αυτές τις περιπτώσεις τα έτη 2000 έως 2013, στις περισσότερες αναπτυγμένες χώρες έχει επέλθει σημαντική μείωση του καπνίσματος, ενώ η Ελλάδα είναι η μόνη χώρα που έχει αυξήσει τα ποσοστά. Βλέπετε πολύ λίγες περιπτώσεις όπως είναι η Ινδονησία, η Λάτβια, η Ελλάδα και βλέπετε ποιες είναι οι επιπτώσεις της αντικαπνιστικής εκστρατείας.  Μάλιστα, παρουσιάστηκε και σχολιάστηκε με ιδιαίτερη έμφαση όταν υπουργοί υγείας της Ελλάδος κάπνιζαν προκλητικά το τσιγάρο!  Αυτό πέρα από τις στατιστικές είναι μία πρόκληση για την Ελλάδα για την εντύπωση που δίνουμε στο εξωτερικό!  Οι καρκίνοι από προστάτη: η Ελλάδα όπως βλέπετε έχει μία μικρότερη θέση σε σχέση με το μέσο όρο. Πάμε στις γυναίκες που βλέπετε ότι στον καρκίνο του στήθους η Ελλάδα πάλι παρουσιάζεται με πολύ μεγάλα ποσοστά σε σχέση με τους θανάτους.  Ακριβώς, βλέποντας όλα αυτά τα στοιχεία λέμε ποια είναι η μακροοικονομική ή πόσο μας στοιχίζουν γενικά οι καρκίνοι.  Έχουμε κάνει κάποιες αναλύσεις στην Ελλάδα – όπως και σε πολλές χώρες της Ευρώπης - και το 6.5% του budget για την υγεία πηγαίνει για την αντιμετώπιση των καρκίνων.  Να κάνουμε λίγο μία ανάλυση σε κατηγορία και στο σύνολο του κόστους για το σύνολο των καρκίνων.  Για το σύνολο των καρκίνων θα δούμε δύο πράγματα εδώ.  Το πρώτο είναι ποια είναι η ιεράρχηση της χώρας μας, βλέπετε ότι είναι στις υψηλές κατηγοριοποιήσεις.  Το δεύτερο που πρέπει να δούμε είναι πόσο στοιχίζει στο σύστημα, στην πρωτοβάθμια, στην εξωνοσοκομειακή, νοσοκομειακή και στο φάρμακο.  Εδώ βλέπετε ότι ένα μεγάλο ποσοστό είναι η αντιμετώπιση του καρκίνου μέσα στα νοσοκομεία και ένα αρκετά μεγάλο ποσοστό είναι το φάρμακο, ενώ η πρωτοβάθμια φροντίδα είναι σχεδόν ανύπαρκτη.  Βέβαια, θα μου πείτε ότι η πρωτοβάθμια φροντίδα είναι ανύπαρκτη σε όλο το σύστημα υγείας και μιλάμε για τον καρκίνο που είναι μία εξειδικευμένη περίπτωση;  Δείτε, όμως, ότι γενικά στις περισσότερες χώρες υπάρχει αντιμετώπιση ενδονοσοκομειακά.  Πάμε στον καρκίνο του στήθους όπου βλέπετε ότι πολλές χώρες έχουν αναπτύξει την φαρμακευτική αγωγή.  Στην Ελλάδα ένα πολύ μεγάλο ποσοστό αντιμετωπίζεται με φαρμακευτική αγωγή. Πάλι η Ελλάδα στην ιεράρχηση καταγράφεται ότι κοστίζει περισσότερα από το μέσο όρο της Ευρωπαϊκής Ένωσης.  Εδώ, είναι για τον καρκίνο του πνεύμονα που πάλι η χώρα μας είναι υψηλότερη από το μέσο όρο.  Το μεγαλύτερο ποσοστό στον καρκίνο του πνεύμονα είναι ενδονοσοκομειακά.  Όσο αναφορά τον καρκίνο του προστάτη, βλέπετε ότι πάλι η χώρα μας είναι σε υψηλότερο ποσοστό από την Ευρωπαϊκή Ένωση και πάλι αντιμετωπίζεται με φαρμακευτική αγωγή.
Εφόσον είδαμε γενικότερα τον καρκίνο να έρθουμε στην ανοσοθεραπεία και στην ανοσο-ογκολογία.  Βλέπω ότι υπάρχει μία ταχεία άνοδο στις δαπάνες διότι είναι η έρευνα και όλα αυτά τα συγκριτικά τα οποία αναφέρθηκαν και συζητήθηκαν προηγουμένως.  Προσδοκώμενη αύξηση στις συνδυαστικές θεραπείες οι οποίες είναι περισσότερο αποτελεσματικές.  Δυσανάλογη κατανομή των υγειονομικών πόρων και εδώ είναι  ευθύνη, τόσο του συστήματος υγείας, όσο και της αντιμετώπισης του καρκίνου μέσα στις κλινικές που θα πρέπει να υπάρξει ο άριστος συνδυασμός, αυτό το λέμε στα οικονομικά διανεμητική αποτελεσματικότητα.  Δηλαδή πόσο έχουν εκπαιδευτεί οι νοσηλεύτριες σε όλους αυτούς τους διαφορετικούς χώρους ώστε να βγάζουν το άριστο “x” αποτέλεσμα και να έχουν την καλύτερη διανεμητική αποδοτικότητα.  Επέκταση των θεραπειών σε χρόνιες ασθένειες, περιορισμοί που ελέχθησαν προηγουμένως και ο ρόλος των γενοσήμων και οι βιο-ισοδυναμίες αποτελούν ένα μεγάλο παράγοντα.  Αν δούμε στις ανοσοθεραπείες την αποζημίωση βλέπουμε μία μεγάλη διαφορά στην ευρωπαϊκή αντίληψη και στις Ηνωμένες Πολιτείες.  Εδώ υπάρχει κυρίως ο ΕΟΠΥΥ, που αναφέρθηκε προηγουμένως από τον κ. Σουλιώτη ποια είναι η αντιμετώπιση στα προβλήματα που αντιμετωπίζουν, αλλά υπάρχει μία πληρωμή, ενώ στην Αμερική ισχύει “how much money you got, can you payable?” (πόσα χρήματα έχεις, πόσα μπορείς να καταβάλλεις;) Στις Η.Π.Α. το πρώτο πράγμα που δεν είναι μόνο στο χώρο των φαρμάκων αλλά είναι γενικότερα στο χώρο της αντιμετώπισης των περιστατικών, όπου όταν έχεις ένα ατύχημα η πρώτη ερώτηση που σου κάνουν είναι «ποια είναι η ασφαλιστική σου κάλυψη;» Ευτυχώς στην Ευρώπη έχουμε διαφορετικά συστήματα που ακόμη και στον καρκίνο βλέπετε ότι υπάρχει μία υποδομή και υπάρχει ένας ουσιαστικός ασφαλιστής, το Δημόσιο Σύστημα, ο ΕΟΠΥΥ ο οποίος καταβάλλει και αναλαμβάνει τις τιμές.  Εδώ, βέβαια, πρέπει να λάβουμε υπόψη μας κάποια στιγμή πως είναι το σύστημα για να εναρμονιστούμε με την Ευρωπαϊκή Ένωση. Εδώ βλέπετε ότι στην Αμερική στοιχίζει περισσότερο και μάλιστα αυτό ήταν το πρώτο που μου τέθηκε υπόψη «πρόσεχε μη χρησιμοποιήσεις το κόστος ανά QALY των Ηνωμένων Πολιτειών» γιατί είναι εκατό χιλιάδες με εκατό ένδεκα χιλιάδες ανά QALY ενώ στην Ευρώπη είναι τριάντα, σαράντα και πενήντα. Άρα θα πρέπει να είναι κανείς προσεκτικός στην επιλογή της βιβλιογραφίας και θα πρέπει να προσέχουμε ποιες είναι οι βάσεις και οι αναλύσεις που χρησιμοποιούμε στα χρηματοοικονομικά γιατί η ερμηνεία βρίσκεται ακριβώς σε όλες αυτές τις αναλύσεις.
Τώρα όσο αναφορά το «outcome measures» είναι το προσδόκιμο επιβίωσης.  Το Quality of Life είναι πάρα πολύ ενδιαφέρον, εμείς χρησιμοποιούμε μία μεγάλη ανάλυση και έχουμε σταθμίσει το EQ-5D, ο υποφαινόμενος είμαι ο εκπρόσωπος της χώρας από την Κεντρική Επιτροπή για το EQ-5D και όσοι θέλετε να το χρησιμοποιήσετε όχι τα τρία μόνο levels αλλά και τα πέντε levels που είναι το πιο ευαίσθητο εργαλείο έχει σταθμιστεί και έχει εφαρμοστεί στην πιο πρόσφατη εργασία σε πεντέμισι χιλιάδες άτομα σε φυσιολογικό πληθυσμό.  Οπότε με την ανοσο-ογκολογία εσείς μπορείτε να δείτε πως το frontier (μέτρηση) της ποιότητας ζωής που θα δούμε αργότερα, πλησιάζει τον πληθυσμό και ποιες είναι οι σχετικά αποτελεσματικές θεραπείες που πλησιάζουν το φυσιολογικό όριο του πληθυσμού.  Υπάρχουν, λοιπόν, τα εργαλεία τα οποία είναι δεδομένα, είναι σταθμισμένα και έχουμε και συγκριτικά στοιχεία στη χώρα μας τα οποία μπορείτε να τα εφαρμόσετε, να πάρετε το ερωτηματολόγιο και να κάνετε συγκρίσεις.  Για τους βιοδείκτες δε θα αφιερώσω περισσότερο χρόνο γιατί συζητήθηκε νωρίτερα.
Αυτό που έχει πάρα πολύ μεγάλη σημασία και αυτό από το οποίο η Ευρώπη υποφέρει σήμερα είναι οι αβεβαιότητες.  Οι αβεβαιότητες είναι ένα πολύ μεγάλο κομμάτι, όχι μόνο οικονομικές αβεβαιότητες δηλαδή ποιος θα καλύψει το budget αλλά και αβεβαιότητες ως προς την παρουσίαση του ρίσκου, δηλαδή ποιος αναλαμβάνει το ρίσκο.  Έχει λοιπόν σημασία η παρουσίαση μας στους θεσμούς και στα συστήματα υγείας.
Αυτό που πρέπει να λάβουμε υπόψη μας είναι η επιβίωση και οι καμπύλες επιβίωσης.  Επιβίωση χωρίς ασθένεια, με ασθένεια και θνησιμότητα, αυτό είναι κάτι το οποίο θα συζητήσουμε.  Με την ανοσο-ογκολογία αυτό που έχει πάρα πολύ μεγάλη σημασία είναι πόσο η καμπύλη επιβίωσης μετατίθεται λόγω της θεραπείας.  Για πολλά χρόνια αφιερώναμε πάρα πολύ ανάλυση στο προσδόκιμο επιβίωσης, ένα χρόνο, έξι μήνες κ.ο.κ.. Αυτό που συνήθως μετράμε δεν είναι το προσδόκιμο επιβίωσης αλλά ο ποιοτικός χρόνος επιβίωσης. Βλέπετε άλλο είναι ένας χρόνος να είμαι μέσα σε μία μονάδα νοσηλείας και άλλο να έχω ένα χρόνο επιβίωσης με την οικογένεια μου, ενταγμένος στην εργασία που έχω και μεγαλύτερη παραγωγικότητα. Άρα, αυτό που έχει σημασία δεν είναι να δούμε τον ένα χρόνο αλλά να δούμε όλο αυτό το κέρδος επιβίωσης και να δούμε βέβαια και το κόστος.  Η κλίση του κόστους πόσο θετική είναι.  Αυτά που συζητάμε και λαμβάνουμε υπόψη μας είναι το οριακό κόστος σε σχέση με το οριακό όφελος και η αύξηση του QALY, του ποιοτικού χρόνου επιβίωσης.  Όσοι θέλετε να δείτε για τα QALYS υπάρχει στα Αρχεία της Ελληνικής Ιατρικής του έτους 2000 (mednet.gr) ένα spesial issue (ειδικό τεύχος) το οποίο μπορείτε να το κατεβάσετε δωρεάν.  Είναι δύο special issues το ένα είναι στα ελληνικά και το άλλο στα αγγλικά και είναι μία πλήρης ανάλυση για τα QALYS πως μετρούνται και πως αξιολογούνται.
Ερχόμαστε, λοιπόν, στις ανοσοθεραπείες.  Εδώ έχει πάρα πολύ μεγάλη σημασία να δούμε στις ανοσοθεραπείες πως μετράμε, τα metrics.  Θα μου επιτρέψετε να κάνω μία πολύ σύντομη αναφορά γιατί τα περισσότερα metrics αναφερόντουσαν στο μέσο, στο media.  To media μετράει πληθυσμό, όταν μετράμε πληθυσμό παίρνουμε το μέσο άτομο και επικεντρωνόμαστε στο άτομο.  Προσέξτε η μελέτη του ατόμου είναι διαφορετική από την μελέτη των τιμών και για αυτό που θα πρέπει να πάρουμε είναι τους μέσους όρους όπου ο μέσος όρος επηρεάζεται από τις μεγαλύτερες και μικρότερες τιμές αλλά παίρνει όλο το φάσμα.  Άρα, δεν θα πρέπει να δούμε το μέσο ασθενή αλλά να δούμε όλη την επιφάνεια της καμπύλης, για τους μαθηματικούς το ολοκλήρωμα της καμπύλης.  Για αυτούς που καταλαβαίνουνε όγκους θα πρέπει να πάρουμε και να δούμε οι νέες θεραπείες το όφελος, το HTA (Health Technology Assessment) και στην αξιολόγηση μην πάρουμε μέσους όρους όταν έχουμε την standard θεραπεία και όταν έχουμε την ανοσο-ογκολογική θεραπεία αλλά γιατί καθίσταται ασυμπτωτική και έχει μία πολύ μεγαλύτερη επιβίωση πέρα από τα άμεσα αποτελέσματα.  Επομένως, πρέπει να είμαστε προσεκτικοί και αυτό που βλέπετε, η διαφορά ανάμεσα στο μέσο όρο και στο median υπάρχει ένα μεγάλο πλατό το οποίο αγνοείται και  θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η επιβίωση δηλαδή το πλατό αυτό που έρχεται από τις ανοσο-ογκολογικές θεραπείες δηλαδή η οικονομική αξία στο Long Term Survival.  Προσοχή, λοιπόν, όσοι είσαστε πιο ειδικοί στα μαθηματικά μπορείτε να πάρετε τα τεταρτημόρια. Τα τεταρτημόρια, παίρνουμε το χαμηλότερο με το μεγαλύτερο, το 25% με το 75% και στην τεταρτομοριακή ανάλυση θα πάρουμε την ενδοτεταρτομοριακή αναλογία, αλλά μην σας ζαλίζω άλλο.  Υπάρχουν στατιστικά τα οποία μπορεί κανείς να σταθμίσει και να προσμετρήσει αυτό το όφελος.  Όχι, λοιπόν το median, όχι τη διάμεσο αλλά όλη την καμπύλη και όλο το όφελος.  Αντίστοιχα, εδώ βλέπετε το Survival, έχουμε πέντε χρόνια επιπλέον επιβίωσης ενώ όταν πάρουμε το median στις περισσότερες αναλύσεις αγνοείται  και δεν λαμβάνεται υπόψη.  Έτσι λοιπόν το κλινικό όφελος θα μετράτε με μακροχρόνια επιβίωση και αναφορά στο μέσο.
Ερχόμαστε στο value ανάλυση που όλο το κέρδος επιβίωσης θα πρέπει να είναι με την ασφάλεια και να δούμε societal aspects (κοινωνικές πτυχές).  Σε όλες τις οικονομικές αναλύσεις δεν κοιτάζουμε το νοσοκομείο αλλά κοιτάζουμε το the societal impact (κοινωνικές επιπτώσεις) δηλαδή πόσο η θεραπεία εντάσσει τον ασθενή μέσα στην οικογένεια και μέσα στο σύστημα υγείας και παραγωγικότητας.  Αυτό βέβαια που όταν μιλάμε για το value, για την αξία που με τα οικονομικά μας δεδομένα προσπαθούμε να μετρήσουμε και να συνδυάσουμε, είναι ένας συνδυαστικός δείκτης που είναι η επιβίωση, η ασφάλεια, η ανταπόκριση και η επίπτωση που έχουν όλα αυτά στο σύστημα υγείας.  Άρα, είναι ένας δείκτης ο οποίος είναι συνολικός και σύνθετος.  Αυτό που πρέπει να αναλάβουμε και να μετρήσουμε στις καινοτόμες θεραπείες ανοσο-ογκολογικά είναι η ποιότητα ζωής, το κοινωνικό κόστος και τους αλγόριθμους τους οποίους συνδυάζουμε τα έσοδα, το κόστος με το αποτέλεσμα.  Ο Lichterberg έδειξε ότι αν πάρουμε τα έτη 2000 έως 2009 τις νέες θεραπείες έχουμε γύρω στα δύο χρόνια επιβίωσης, το οποίο είναι σημαντικό κομμάτι.  Αν πάρουμε τα δύο χρόνια επιβίωσης, βλέπετε ότι το  75% προέρχεται κυρίως από την βιοχημεία και τη συμβολή της φαρμακευτικής αγωγής.  Αυτό δεν είναι βέβαια κάτι καινούργιο, o McKeown στο κλασσικό του βιβλίο «the Modern Rise of Population» είχε πει ότι η συμβολή της ιατρικής, αυτής κάθε αυτής, ήταν πάρα πολύ περιορισμένη ενώ η βιοχημεία και τα εμβόλια ήταν αυτά που συνέβαλαν περισσότερο.  Εδώ βλέπουμε ότι το  ipilimumab που ξεκίνησε από το έτος 2010 και το  ipilimumab που αναπτύχθηκε πήρε πλέον πρόσφατα - όλα έχουν πάρει εγκρίσεις - από το FDA και τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων και βλέπετε την διαχρονική εξέλιξη των διαφορετικών θεραπειών που έχουν πάρει την έγκριση του NICE (National Institute for Health and Care Excellence).  Γιατί πήραν την έγκριση του NICE;  Γιατί  από το ipilimumab απεδείχθη, μέσα από δώδεκα κλινικές μελέτες, ότι ο χρόνος επιβίωσης είναι πάρα πολύ μεγάλος, έχουνε χρόνια επιβίωσης από τρία έως δέκα και είναι ακριβώς το κομμάτι της καμπύλης από αυτό που μετράμε και πέρα.  Άρα το κλινικό όφελος, 3 - 10 χρόνια που είπαμε προηγουμένως, θα πρέπει να συμπεριλαμβάνονται και να προσμετρούνται στις προσμετρήσεις μας.  Εδώ, βλέπουμε την περίπτωση στον καρκίνο του πνεύμονα, στον μη κυτταρικό καρκίνο, όπου το όφελος είναι υπερδιπλάσιο από την καμπύλη επιβίωσης σε σχέση με τις χημειοθεραπείες.  Στο ΝΝΤ πάλι το όφελος είναι μεγαλύτερο σε σχέση με τις άλλες θεραπείες. Στο δε μελάνωμα βλέπουμε ότι 75% των ασθενών έχουν επιβίωση πάνω από δύο χρόνια σε σχέση πάλι με άλλες θεραπείες. Βέβαια, όπως είπαμε στοιχίζει περισσότερο, σύμφωνα με το NICE (National Institute for Health and Care Excellence), για τον μη καρκίνο και για τις καρκινικές περιπτώσεις.  Από μία μελέτη που έγινε στην Ελλάδα βλέπουμε ότι υπάρχει τριάντα τρεις χιλιάδες εκατό ογδόντα τέσσερα το κόστος ανά QALY αν πάρουμε αυτό που λέει η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας.  Πολύ σύντομα θα ήθελα να σας πω τι λείπει στη χώρα μας και τι θα μπορούσε να γίνει. Health Technology Assessment: υπάρχει η Γαλλία, η Γερμανία, η UK και USA και βέβαια βλέπετε τα διάφορα κριτήρια η ασφάλεια, το κλινικό αποτέλεσμα, οι ασθενείς που ωφελούνται από τη θεραπεία αυτή, απλή κοστολόγηση, κόστος αποτελεσματικότητας, budget impact κ.ο.κ..  Έχει σημασία πόσοι έχουν πρόσβαση.  Βλέπετε ότι μόνο το UK έχει ορίσει να έχουν ευρεία πρόσβαση δηλαδή την ισότητα, ενώ στις άλλες χώρες υπάρχει μία εξαιρετική επιλεκτικότητα ποιοι θα δεχθούν τις θεραπείες αυτές.  Εδώ έχει πολύ μεγάλη σημασία πόσο σοσιαλιστές είμαστε αν έχουμε το budget ή πόσο θα είμαστε επιλεκτικοί στη χορήγηση των θεραπειών.  Εδώ βλέπετε ότι το evidence based  που ελέχθη και από την κ. Γείτονα το πρωί, είναι μία μεθοδολογία, είναι ένας ανεξάρτητος οργανισμός όχι υγειονομική σχολή, όχι ο ΕΟΠΥΥ, όχι ο Ε.Ο.Φ. (Εθνικός Οργανισμός Φαρμάκων), ανεξάρτητος οργανισμός καμία σχέση με το σύστημα υγείας που κάνει ανεξάρτητη αξιολόγηση και κριτική. Βέβαια το πώς οι πόροι και τα έσοδα συνδέονται με τα αποτελέσματα. Εδώ, βλέπετε ενδεικτικά, ο Busee που έχει δείξει όλο αυτό το μοντέλο, αποτελεσματικότητα, κλινική και ψυχολογική αποτελεσματικότητα κ.ο.κ. στα στάδια και πως αποφασίζει κανείς για να κάνει το report και πως πολλές φαρμακευτικές εταιρείες οι οποίες θα πρέπει να υποβάλλουν ένα φάκελο στον Ε.Ο.Φ. υπάρχουν ολόκληρα βήματα αξιολόγησης στο NICE (National Institute for Health and Care Excellence).  Το HTA  (Health Technology Assessment) είναι ένα πρωτόκολλο, κάποια βήματα τα οποία θα πρέπει να υποβάλεις.  Διαφάνεια, βήματα, αξιολόγηση και σωστή προσέγγιση στα βήματα αυτά που χρησιμοποιούμε.
Για να μην σας κουράσω άλλο, κυρίες και κύριοι τι θα μπορούσαμε να πάρουμε και τι να ωφεληθούμε;  Ξεχνάμε το κόστος.  Οι οικονομολόγοι βλέπουνε την αξία.  Πώς την μετράμε την αξία;  Με την ποιότητα ζωής. Έχουμε τα εργαλεία;  Έχουμε το EQ-5D, το έχουμε χρησιμοποιήσει κι όλας σε πολλές θεραπείες, είναι διαθέσιμο σε όλους εσάς να το εφαρμόσετε για να δείξετε την αξία. Φανταστείτε την περίπτωση που θα πάτε στο Υπουργείο και θα πείτε: εγώ έχω μεγαλύτερα QALYS, έχω μεγαλύτερη ποιότητα ζωής από την κλινική μου και συμβάλλω περισσότερο στην παραγωγικότητα στο ΑΕΠ που θέλεις κ. Τσακαλώτο.  Τσακωθείτε με τον κ. Ξανθό για να έχετε περισσότερα χρήματα και να έχετε και περισσότερο budget γιατί συμβάλλετε στην εθνική οικονομία.  Η μέτρηση του κόστους: εμείς έχουμε τα εργαλεία για το κόστος χρησιμότητας και το κόστος αποτελεσματικότητας.  Ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας, είμαι στη διάθεσή σας.

Δ. ΠΕΚΤΑΣΙΔΗΣ: Ευχαριστούμε πολύ κ. Υφαντόπουλε γιατί μας δώσατε μία άλλη διάσταση των Οικονομικών της Υγείας. Να ευχαριστήσω τους ομιλητές, την κριτική επιτροπή και όλους εσάς που παρακολουθήσατε με ενδιαφέρον αυτές τις εξέχουσες ομιλίες. Ευχαριστούμε πολύ.

(Ακολουθεί διάλειμμα.)

ΜΕΡΟΣ Δ΄:
«Εθελοντισμός: Ενημέρωση – Υποστήριξη»

Π. ΜΙΧΑΛΟΠΟΥΛΟΥ: Να ξεκινήσουμε αυτό το τραπέζι.  Αρχικά θα ήθελα να πω δύο κουβέντες πριν μιλήσουν οι ομιλητές.  Θα ήθελα να ευχαριστήσω εκ μέρους του Διοικητικού Συμβουλίου του Πανελλήνιου Συλλόγου Γυναικών με Καρκίνο Μαστού «Άλμα Ζωής» τους συντονιστές και την οργανωτική επιτροπή για αυτή την πρόσκληση.  Εύχομαι μακροημέρευση στο συνέδριο σας και πάντα με επίκαιρα θέματα, μιας και είναι το πρώτο συνέδριο.  Πολύ σύντομα θα σας πω κάποιες σκέψεις στην ουσία για να συνδέσω τη θεματολογία αυτή του τραπεζιού με τη γενικότερη θεματολογία του συνεδρίου.  Ο εθελοντισμός είναι το θέμα.  Ο εθελοντισμός είναι ταυτόσημος με την προσφορά.  Οι φορείς του επίσημου εθελοντισμού είναι οι Μ.Κ.Ο. (Μη Κυβερνητικοί Οργανισμοί).  Εμείς εδώ που είμαστε σήμερα είμαστε οργανώσεις που ασχολούμαστε με την υγεία και βασικά με τον καρκίνο.  Ποιος είναι ο στόχος των Μ.Κ.Ο.. Οι Μ.Κ.Ο. πρώτα – πρώτα προσφέρουν ψυχοκοινωνική στήριξη στους ασθενείς, ενημέρωση, οργανωμένη αλληλοβοήθεια και διεκδίκηση των δικαιωμάτων τους.  Όλα αυτά τα προσφέρουν με υπευθυνότητα, σοβαρότητα και επιστημονική εγκυρότητα.  Δηλαδή, προσφέρουν δημόσια αγαθά με επαρκή ποιότητα και ποσότητα κάτω από τις συγκεκριμένες κοινωνικές συνθήκες.  Θα ήθελα όλοι λίγο να σκεφτούμε το εξής:  Τι προσφέρουν οι Μ.Κ.Ο.;  Προσφέρουν στήριξη στους ασθενείς οι οποίοι διαγνώσκονται με καρκίνο. Δηλαδή με μία ασθένεια με απίστευτο ψυχολογικό και σωματικό βάρος.  Στηρίζουν τις οικογένειές τους γιατί όλοι ξέρετε ότι ο καρκίνος είναι μία οικογενειακή νόσος.  Τις στηρίζουν πώς;  Κάτω από το απίστευτο ψυχολογικό φορτίο και κάτω από τις συγκεκριμένες συνθήκες με τα τεράστια οικονομικά προβλήματα, με νοσοκομεία με τεράστιες ελλείψεις σε προσωπικό και υλικά, με νοσηλευτές και γιατρούς οι οποίοι κάτω από το βάρος των ωρών, εφημεριών και εργασίας είναι υπό κατάρρευση.  Ελπίζω να καταλαβαίνετε πόσο σημαντική είναι η στήριξη που προσφέρουν οι Μ.Κ.Ο. στους ασθενείς τους. Το δεύτερο είναι ότι προσφέρουν ενημέρωση.  Εμείς πιστεύουμε ότι η ενημέρωση οδηγεί στην ενδυνάμωση των ασθενών.  Η ενδυνάμωση των ασθενών βοηθά πρώτα – πρώτα τον κάθε ασθενή για το θεραπευτικό αποτέλεσμα και να αντιμετωπίσει τις εξαιρετικά δύσκολες συνθήκες που έχει να βρει μπροστά του. Ένας άλλος πυλώνας των Μ.Κ.Ο. και του ρόλου τους είναι η ενημέρωση του γενικού πληθυσμού. Καταβάλλουν μεγάλο αγώνα για να ευαισθητοποιήσουν τον γενικό πληθυσμό για τη σημασία της πρόληψης και της έγκαιρης διάγνωσης, να αλλάξουν οι νοοτροπίες και οι συμπεριφορές και αυτό θα έχει το βέλτιστο αποτέλεσμα τόσο για τον καθένα ξεχωριστά όσο φυσικά και για το σύστημα υγείας.  Το τελευταίο και ίσως σημαντικότερο κάτω από τις συνθήκες που υπάρχουν είναι ποιο;  Ότι σε μία κοινωνία η οποία νοσεί βαθιά οι υγιείς οντότητες όπως είναι οι Μ.Κ.Ο. με τους εθελοντές τους υπενθυμίζουν την αλληλεγγύη, την προσφορά, την πίστη στον άνθρωπο, βιώνουν την χαρά της προσφοράς και της υποστήριξης. Βοηθάνε στην κοινωνική συνοχή.  Βοηθάνε στην μετεξέλιξη της κοινωνίας των ατόμων σε κοινωνία αλληλεγγύης.  Αντιλαμβάνεστε, λοιπόν, ότι οι Μ.Κ.Ο. είναι πολύ πέρα από απλά ενημέρωση και υποστήριξη.  Είναι ένας θεμελιώδης λίθος αυτή τη στιγμή της κοινωνίας μας.  Η συνειδητοποίηση του ρόλου και της σημαντικότητας των Μ.Κ.Ο. ελπίζω να γίνει από όλους σας κατανοητό και όλοι εσείς να γίνετε φορείς αυτού του μηνύματος.  Εσείς που ερχόσαστε σε επαφή με ασθενείς, με τις οικογένειές τους δεν είναι σίγουρη ότι έχει περάσει στην κοινωνία αυτός ο σημαντικότατος ρόλος. Τελειώνοντας, θα ήθελα να πω, ορμώμενη από την παράγραφο που υπάρχει στο μήνυμα του προγράμματος που μιλάει για ένωση των επιστημόνων, των σκέψεων τους και των προβληματισμών του για την βέλτιστη παροχή υπηρεσιών στους ασθενείς ή στους εν δυνάμει ασθενείς.  Όλα αυτά αφορούν εμάς. Θα θέλαμε να είμαστε ισότιμοι.  Να μοιραζόμαστε τις ίδιες σκέψεις και τους ίδιους προβληματισμούς γιατί έχουμε την ίδια εμπειρία.  Η συνένωση των δυνάμεων είναι η βέλτιστη πρακτική.  Αν οι ασθενείς χρειάζονται εκπαίδευση θα εκπαιδευτούν ακριβώς για αυτό, για να συμμετέχουν ισότιμα στην λύση των προβλημάτων που μας αφορούν.  Σας ευχαριστώ πολύ.

Ο. ΧΑΛΔΑΙΟΥ – ΜΠΗΤΡΟΥ: Καλησπέρα και από εμένα, εκ μέρους του Δ.Σ. του Ομίλου Εθελοντών κατά του Καρκίνου «ΑΓΚΑΛΙΑΖΩ» θέλω να ευχαριστήσω θερμά το ΕΛ.Ι.Ε.Κ. (Ελληνικό Ίδρυμα Έρευνας Καρκίνου) και την οργανωτική επιτροπή για την τιμητική πρόσκληση να συμμετάσχω στο πρώτο συνέδριο «Πολιτική και Διαχείριση του Καρκίνου» στην ενότητα «Εθελοντισμός: ενημέρωση και υποστήριξη».  Θέλω να σας καταθέσω ως πρόεδρος του ομίλου εθελοντών κατά του καρκίνου «ΑΓΚΑΛΙΑΖΩ» είμαι πολύ περήφανη γιατί φέτος ο όμιλος συμπλήρωσε σαράντα χρόνια δράσης, σαράντα χρόνια παρουσία στο χώρο του καρκίνου, σαράντα χρόνια προσφοράς και αλληλεγγύης στους συνανθρώπους μας. Στα πλαίσια, λοιπόν, της ενημέρωσης εμείς οργανώνουμε προγράμματα ενημέρωσης για πρόληψη και έγκυρη διάγνωση για όλους τους καρκίνους και στα πλαίσια της υποστήριξης με έμπειρους επαγγελματίες του χώρου κάνουμε ψυχοκοινωνική στήριξη στους ασθενείς και στις οικογένειές τους για όσο καιρό τα έχουν αυτοί ανάγκη, όπως και οικονομική στήριξη κάθε μήνα σε χρήματα και τρόφιμα.  Για οικονομία του χρόνου δε θα αναφερθώ στις εθελοντικές οργανώσεις, τα είπε προηγουμένως η κ. Μιχαλοπούλου.  Θα ήθελα να δώσω το λόγο στην κ. Γραμματόγλου την πρόεδρο του Συλλόγου Καρκινοπαθών – Εθελοντών – Φίλων – Ιατρών (Κ.Ε.Φ.Ι.).

«Ενημέρωση και καινοτομία»

Ζ. ΓΡΑΜΜΑΤΟΓΛΟΥ: Καλησπέρα και από εμένα, επιθυμώ να συγχαρώ την οργανωτική επιτροπή για τη διοργάνωση και να ευχαριστήσω για τη δυνατότητα που μας δίνετε να παρουσιάσουμε τα προβλήματα που αντιμετωπίζουν οι ασθενείς με καρκίνο και οι οικογένειές τους, την ανάγκη για συνεργασία ανάμεσα στους ασθενείς, στη βιομηχανία και την ιατρική κοινότητα σε ότι αφορά τη δημιουργία των κλινικών πρωτοκόλλων.  Θα τολμήσω να πω ότι εμείς οι πάσχοντες είμαστε ειδικοί στην ασθένεια μας δεδομένου ότι γνωρίζουμε όλες τις πλευρές της σε αντίθεση με τους γιατρούς οι οποίοι βλέπουν μόνο το ιατρικό μέρος, με αποτέλεσμα να αγνοούν το σύνολο των συμπτωμάτων και των δυσκολιών που προκύπτουν από αυτή την ασθένεια.  Ίσως, ήρθε η στιγμή να ακουστεί η φωνή των ασθενών και να ληφθεί υπόψη από τους αρμόδιους.  Δημιουργήσαμε τον σύλλογο γιατί εμείς γνωρίζουμε καλύτερα από τον καθένα τις αλλαγές και τις ανάγκες που έφερε στη ζωή μας ο καρκίνος.  Το Δ.Σ. του Κ.Ε.Φ.Ι. αποτελείται αποκλειστικά από ασθενείς και άτομα με εμπειρία καρκίνου ώστε οι δράσεις να ανταποκρίνονται στις ανάγκες των ασθενών.  Ο σύλλογος Κ.Ε.Φ.Ι. ιδρύθηκε το 2004 στην Αθήνα, με αποκλειστικό σκοπό να προσφέρει ψυχολογική και συναισθηματική στήριξη στους ασθενείς και τα μέλη των οικογενειών τους και ενημέρωση της κοινωνίας σχετικά με τον καρκίνο.  Στο πλαίσιο αυτό, ο σύλλογος Κ.Ε.Φ.Ι. Αθηνών εκπαιδεύει νέους εθελοντές σε συνεργασία με έμπειρους ψυχοθεραπευτές, διοργανώνει ομάδες συζήτησης με άξονα το μοίρασμα των εμπειριών καθώς και ομάδες δημιουργικής απασχόλησης ενώ παράλληλα προσφέρει ομαδική και ατομική ψυχολογική υποστήριξη σε όσους χτυπούν την πόρτα του.  Οι εθελοντές του συλλόγου προσφέρουν κοινωνική και προνοιακή φροντίδα καθώς και ενημέρωση και ψυχολογική, συναισθηματική υποστήριξη των ογκολογικών ασθενών και των μελών των οικογενειών τους στο νοσοκομείο.  Οι εθελοντές μας βρίσκονται σε καθημερινή βάση στο τμήμα χημειοθεραπειών του «ΛΑΪΚΟΥ» νοσοκομείου καθώς και στο Γενικό Νοσοκομείο Αεροπορίας και όπου αλλού μας ζητηθεί όταν υπάρχουν μοναχικοί ασθενείς.  Ο σύλλογος Κ.Ε.Φ.Ι. προσπαθεί μέσω των δράσεων του να σταθεί δίπλα στον ογκολογικό ασθενή προσφέροντας στήριξη σε κάθε επίπεδο.  Έχει αναπτύξει έντονη δράση, μέσω των εκστρατειών ενημέρωσης και ευαισθητοποίησης που υλοποιεί σε πανελλαδικό επίπεδο μέσω της συμμετοχής των δημόσιων και ιδιωτικών υγειονομικών φορέων, με την κοινωνία των πολιτών, όπως τα νοσοκομεία, τα κέντρα ημέρας, υποστηρικτικές δομές, ιατρεία πόνου, κοινωνικά ιατρεία και άλλους συλλόγους, για τη διευκόλυνση της πρόσβασης των ασθενών στη θεραπεία μέσω της συνεχούς καταγραφής των αναγκών των ασθενών και την διεκδίκηση των δικαιωμάτων τους. Προώθηση συνεργασιών με φορείς στην Ελλάδα και στο εξωτερικό προς όφελος του ασθενή.  Ο σύλλογος συνεργάζεται στενά με τριάντα πέντε άλλες οργανώσεις ασθενών σε όλη την Ελλάδα οι οποίες στηρίζουν την δράση του Κ.Ε.Φ.Ι. για περισσότερο από δέκα χρόνια με στόχο την παροχή ολοκληρωμένης υποστήριξης σε κάθε γωνιά της Ελλάδος διευρύνοντας την γεωγραφική εμβέλεια της δραστηριότητας του συλλόγου.  Χαρακτηριστικό παράδειγμα οι καινοτόμες εκστρατείες «ΔΙΚΑΙΩΜΑ ΜΟΥ» και «ΤΡΟΦΟΣ» που μέσω της συνεργασίας αυτής μοιράστηκαν περισσότερο από εκατό χιλιάδες έντυπα από την εκστρατεία το «ΔΙΚΑΙΩΜΑ ΜΟΥ» και σαράντα χιλιάδες από την «ΤΡΟΦΟΣ».  Μέσα από αυτές τις δράσεις και τις όποιες ωφέλειες που αποκομίζουν κάθε φορά οι εμπλεκόμενοι ξεχωρίζω τον εθελοντισμό.  Εστιάζοντας στον ανθρώπινο παράγοντα στην εκπαίδευση και στην ανάπτυξη εθελοντικής κουλτούρας, ο εθελοντισμός είναι κουλτούρα προσφοράς χωρίς αυτό-όφελος με την οποία μεγάλο μέρος των Ελλήνων δεν είναι ακόμη εξοικειωμένο.  Τα τελευταία χρόνια της κρίσης έχουν φέρει μία αύξηση στην προσφορά και στον εθελοντισμό, ίσως γιατί αυξήθηκε το αίσθημα του ανθρωπισμού.  Αυξήθηκε η ανεργία και τελικά αυξήθηκε ο χρόνος που ο καθένας διαθέτει όχι μόνο για τον εαυτό του αλλά και για τους άλλους.  Μπορεί στην Ελλάδα της κρίσης όλα αυτά να φαντάζουν πολυτέλειες αλλά δεν είναι.  Οι ίδιοι άνθρωποι που συμμετέχουν αποκομίζουν μακροπρόθεσμα τεράστιο όφελος καθώς και ολόκληρη η κοινωνία.  Εμείς, στο σύλλογο έχουμε πρόγραμμα βασικής εκπαίδευσης νέων εθελοντών, διάρκειας ενός έτους, που έχει ογδόντα διδακτικές ώρες θεωρία και άλλες πενήντα είναι πρακτική εξάσκηση.  Δηλαδή, από τα Χριστούγεννα και μετά, ένας παλιός εθελοντής με έναν καινούργιο αρχίζει να πηγαίνει στα νοσοκομεία να δούμε αν αντέχει να πάει στο νοσοκομείο, γιατί όλοι όσοι έρχονται λένε ότι θέλω να στηρίξω τον ασθενή και τελικά πολλές φορές δεν το αντέχουν αυτό.  Οι εθελοντές μας είναι άτομα με εμπειρία καρκίνου που έχουν εκπαιδευτεί και παρέχουν υποστήριξη στους ασθενείς.  Για το λόγο αυτό, υποστηρίζουμε με έμφαση ότι οι οργανώσεις ασθενών μπορούν και πρέπει να είναι ισότιμες στον φορέα της πολιτείας και του υγειονομικού μας συστήματος, στο σχεδιασμό και στην εφαρμογή των πολιτικών για τον καρκίνο αλλά γενικά στην υγειονομική περίθαλψη.  Για να ανταποκριθούμε σε αυτή την ανάγκη της υποστήριξης θέσεων των οργανώσεων ασθενών με καρκίνο συστήσαμε την ΕΛ.Ο.Κ. (Ελληνική  Ομοσπονδία Καρκίνου) στην οποία συμμετέχουν ως ιδρυτικά ή απλά μέλη είκοσι τέσσερις εθελοντικές οργανώσεις ως αυτή την στιγμή για τον συντονισμό, την επεξεργασία και τη συλλογική διεκδίκηση των δικαιωμάτων των ασθενών με καρκίνο.  Όσοι με ξέρετε, με έχετε ξανακούσει και θα βαρεθείτε να με ακούτε να μιλάω για το θεσμό της ανακουφιστικής φροντίδας.  Αφορά όλους τους ασθενείς με καρκίνο από τη διάγνωση μέχρι την ολοκλήρωση της θεραπείας ή μέχρι το τέλος της ζωής.  Σήμερα η ανακουφιστική αγωγή προτείνεται νωρίς στους ασθενείς για την ανακούφιση των προβλημάτων που προκαλεί η διάγνωση και θεραπεία του καρκίνου είτε γιατί η παθολογία του καρκίνου τους δεν ανταποκρίνεται σε κάποια από τα υπάρχοντα φάρμακα, είτε γιατί η ιατρική τους ομάδα κρίνει ότι η θεραπευτική αγωγή δεν πρόκειται να προσφέρει επιβίωση ή να ανακόψει την εξέλιξη σε σχέση με την ποιότητα ζωής.  Η ανακουφιστική αγωγή παρά τα οφέλη που παρέχει για έλεγχο της ασθένειας με καλύτερη ποιότητα ζωής, στη χώρα μας προσφέρεται σε ασθενείς στο καταληκτικό στάδιο της ζωής τους, μετά από μη αναστρέψιμες ασθένειες.  Ο στόχος της ανακουφιστικής αγωγής είναι να καλύψει κάθε ανάγκη των ασθενών, σωματική, πνευματική αλλά και ψυχολογική ώστε να μειώσει τον πόνο και να διασφαλίσει το αναφαίρετο δικαίωμά τους στην αξιοπρέπεια και στην γαλήνη πριν το θάνατο.  Σε χώρες όπως η Αγγλία, οι Ηνωμένες Πολιτείες, ο θεσμός της ανακουφιστικής αγωγής και φροντίδας έχει ήδη καθιερωθεί από τη δεκαετία του εβδομήντα.  Σήμερα είναι γνωστές και καθιερωμένες στις περισσότερες χώρες του κόσμου, ακόμη και σε πολλές χώρες της Αφρικής, όπως η Νότια Αφρική, η Κένυα, η Ουγκάντα και σε ότι αφορά τις γειτονικές χώρες, η Βουλγαρία, η Αλβανία, η Ρουμανία και η Τουρκία διαθέτουν ξενώνες ή σχετικές υπηρεσίες.  Οι υπηρεσίες παρέχονται από εξειδικευμένους επαγγελματίες και εθελοντές όλων των αναγκαίων ειδικοτήτων είτε σε ξενώνες που έχουν δημιουργηθεί για αυτό το σκοπό, είτε μέσω της κατ’ οίκον νοσηλείας.  Στην Ελλάδα πάρα τις προσπάθειές μας δεν λειτουργεί προς το παρόν κανένας ξενώνας ενταγμένος στο δημόσιο σύστημα, παρά μόνο σποραδικές ιδιωτικές προσπάθειες που όμως χωρίς υποστήριξη και χρηματοδότηση αντιμετωπίζουν πάρα πολλές δυσκολίες.  Εδώ θα πω το παράδειγμα του Νικόλαου της Μεσογαίας επειδή  είχαμε βρεθεί σε κάποια συνέδρια και μου είπε «Τι φωνάζεις;  Εγώ είμαι παππάς και δεν μπορώ να μαζέψω λεφτά, εσύ τι θα τον κάνεις τον ξενώνα;» Η σχετική οδηγία του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας ορίζει ότι ο ασθενής με καρκίνο πρέπει να παραπέμπεται σε κέντρα πόνου από τα αρχικά κι όλας στάδια της νόσου προκειμένου να αντιμετωπίσουν τα συμπτώματα της ασθένειας.  Στην Ελλάδα, όμως, εννέα με δέκα ασθενείς με καρκίνο καταλήγουν με οδυνηρό τρόπο καθώς ουδέποτε περνάνε την πόρτα κάποιου ιατρείου ή κέντρο πόνου ενώ καθημερινά πεθαίνουν ασθενείς με καρκίνο στα γενικά νοσοκομεία της χώρας με τρόπο απάνθρωπο αλλά και οι πάσχοντες από χρόνιο πόνο γενικότερα υπομένουν μία μαρτυρική ζωή.  Τα πράγματα μάλιστα, από ότι λένε οι μελέτες θα χειροτερέψουν όσο θα γερνάει ο πληθυσμός.  Βάσει αυτών των δεδομένων, κρίνουμε ότι είναι αναγκαίο να κρούσουμε τον κώδωνα του κινδύνου και να θέσουμε την πολιτεία, το Υπουργείο Υγείας, τις  επιστημονικές ογκολογικές εταιρείες και γενικά τους εμπλεκόμενους φορείς υγείας και πρόνοιας προ των ευθυνών τους.  Κάθε νοσοκομείο από αυτά που έκλεισαν ή προγραμματίζεται να κλείσει, μπορεί να αλλάξει χρήση εφόσον οι προτεραιότητές μας αλλάξουν και να μετατραπεί σε μονάδα παροχής ολοκληρωμένης ανακουφιστικής φροντίδας.  Εάν η πολιτεία θέλει να παράσχει αξιοπρέπεια στη δημόσια υγεία, οι πόροι θα εξασφαλιστούν και οι τρόποι θα βρεθούν.  Άλλωστε και οι εθελοντές μας είναι εδώ. Να μην παρεξηγηθώ, αναφέρομαι στο δημόσιο σύστημα γιατί οι ασθενείς που χτυπούν την πόρτα τη δική μας είναι οι άποροι, οι ανασφάλιστοι, οι φτωχοί ασθενείς. Αυτοί που έχουν τα χρήματα σίγουρα δεν θα πεθάνουν σε κάποιο δημόσιο νοσοκομείο, θα βρούνε τις πόρτες.  Στο σημερινό δυσχερές οικονομικό περιβάλλον τα σύγχρονα συστήματα υγείας αντιμετωπίζουν την πρόκληση της βελτίωσης της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας με την ταυτόχρονη διατήρηση σταθερού του κόστους παραγωγής τους.  Λύση στην πρόκληση αυτή μπορεί να βρεθεί εφόσον όλοι οι εμπλεκόμενοι φορείς στον ευρύτερο τομέα της υγειονομικής περίθαλψης στοχεύσουν στην κατάρτιση καινοτόμων και συγκεκριμένων λύσεων οι οποίες θέτουν τους ασθενείς στο επίκεντρο, με απώτερο σκοπό τη βελτίωση της ποιότητας της περίθαλψης, την αύξηση του προσδόκιμου ζωής και την μείωση του κόστους.  Η νότα από τις συζητήσεις και τις προσπάθειες σε διεθνές επίπεδο για την ανάπτυξη σύγχρονης πολιτικής υγείας, αποτελεί ανασυγκρότηση του υγειονομικού τομέα.  Μέσα από την προσπάθεια σύζευξης της αποδοτικής και αποτελεσματικής αξιοποίησης των πόρων με την ισότιμη κατανομή αυτών.  Αυτό, ακριβώς, πρέπει να επιδιωχτεί και στη χώρα μας.  Οι ξενώνες θα ανακουφίσουν τα νοσοκομεία από τα ράντζα, αποτελούν μία προσιτή λύση που πρέπει έτσι κι αλλιώς να λειτουργήσει συνδεδεμένη με την πρωτοβάθμια περίθαλψη.  Η κινητήρια δύναμη στον ξενώνα ανακουφιστικής φροντίδας είναι η επιστημονική ομάδα για την αντιμετώπιση των σύνθετων αναγκών των ασθενών και των οικογενειών τους.  Είναι απαραίτητο η μονάδα να διαθέτει επιστημονική ομάδα από πολλές ειδικότητες, γιατροί, νοσηλευτές, ψυχολόγοι, κοινωνικοί λειτουργοί, που θα συνεργάζονται αρμονικά για το σχεδιασμό την υλοποίηση και την παρακολούθηση του ατομικού σχεδίου φροντίδας κάθε ασθενούς και την υποστήριξη της οικογένειάς τους.  Όταν αντιμετωπίζουμε το χάος με χαοτικό τρόπο δεν πρόκειται να βρούμε λύση!  Εφόσον, όμως, αποφασίσουμε όλοι μαζί ότι υπάρχει λύση θα κάνουμε τουλάχιστον ένα βήμα και αυτό προς την κατεύθυνση του πάσχοντος ανθρώπου, κάθε ανθρώπου που έχει ανάγκη, έστω και για να κλείσει τα μάτια του μέσα στην αγάπη όλων μας.  Η κοινωνία εκεί ακριβώς φαίνεται!  Όταν το άτομο αδυνατεί, να έρχεται το κοινωνικό σύνολο να προσφέρει τη στήριξή του.  Για να πετύχουμε τους στόχους μας πρέπει να δουλέψουμε όλοι μαζί, για αυτό σας τα λέω.  Ζητάω να μας βοηθήσετε!  Να μπορέσουν να λειτουργήσουν οι ξενώνες τελικού σταδίου.  Αυτό, απαιτεί ανοιχτή και ειλικρινή επικοινωνία καλές σχέσεις δημιουργία κλίματος συνεργασίας και αμοιβαίας εμπιστοσύνης.  Επικέντρωση σε συγκεκριμένους στόχους, δέσμευση για την υλοποίησή τους και ανάπτυξη μεθόδων εργασίας.  Εμείς, σαν σύλλογος αλλά και τώρα πλέον σαν ομοσπονδία, από την πλευρά του οργανωμένου εθελοντισμού προτιθέμεθα να στηρίξουμε την όλη προσπάθεια με κάθε πρόσφορο μέσο.  Αυτό σημαίνει χέρια και  καρδιά! Σας ευχαριστώ πάρα πολύ.

Π. ΜΙΧΑΛΟΠΟΥΛΟΥ: Ευχαριστούμε την κ. Γραμματόγλου.  Η κ. Χριστοπούλου να πάρει το λόγο.

«Πρόγραμμα SPARC»

Α. ΧΡΙΣΤΟΠΟΥΛΟΥ: Καλησπέρα σας και από εμένα.  Κατ’ αρχήν θα ήθελα να ευχαριστήσω την οργανωτική επιτροπή για την πραγματικά πολύ τιμητική πρόσκληση και να συγχαρώ τους διοργανωτές για αυτή την πολύ πετυχημένη ημερίδα.  Το θέμα της δικής μου εισήγησης έχει να κάνει με το πρόγραμμα  «SPARC».  Σε ένα τραπέζι έχει πράγματι πολύ ενδιαφέρον αφού συνδέεται με τον εθελοντισμό και για όσους δεν ξέρετε θα προσπαθήσω να σας δείξω πώς ο εθελοντισμός σχετίζεται με το πρόγραμμα SPARC, τι είναι το πρόγραμμα SPARC, πώς προέκυψε, ποια είναι τα οφέλη;  Επιτρέψτε μου να ξαναθυμίσω πάλι τι είναι εθελοντισμός.  Είναι η προσφορά έργου απαλλαγμένη από την ελάχιστη έστω ιδιοτέλεια.  Όπως βλέπετε στη διαφάνεια, εθελοντισμός σημαίνει φιλανθρωπία, αγάπη για το συνάνθρωπο, ανιδιοτελή προσφορά για την κοινή ευημερία.  Συνδυάζει στοιχεία της ελεύθερης βούλησης και επιλογής με την ένταξη σε ένα πρόγραμμα δράσης.  Άρα λοιπόν, είναι αυτό που φέρνει τους ανθρώπους πιο κοντά, βοηθάει στο να διευθετηθούν κοινωνικά προβλήματα, δίνει νέο περιεχόμενο στη ζωή των ανθρώπων, αυξάνει τη δυνατότητα ενεργούς συμμετοχής στη ζωή, αποτελεί χώρο ανάπτυξης νέων κοινωνικών υπηρεσιών, βοηθάει στη συνολική μετεξέλιξη της κοινωνίας από μία κοινωνία ατομικιστική σε μία κοινωνία αλληλεγγύης.  Όλα αυτά έχουν σημασία που τα λέω, να τα αποτυπώσετε για να δούμε τελικά στην πορεία της εισήγησης αν το πρόγραμμα SPARC μπορεί να υπηρετήσει αυτό τον σκοπό όταν ολοκληρωθεί.  Έτσι, λοιπόν, το Κ.Ε.Φ.Ι. μαζί με τις γυναίκες στην ογκολογία και εδώ επιτρέψτε μου να ανοίξω μία παρένθεση και να πω για όσους δεν ξέρουνε οι γυναίκες στην ογκολογία είναι ένα δυναμικό δίκτυο υποστήριξης από γυναίκες εθελόντριες γιατρούς που ασχολούνται με την ογκολογία, που απευθύνονται με ανοιχτό διάλογο σε γυναίκες ασθενείς και έχουν σαν πρώτιστο σκοπό την ενημέρωση, υποστήριξη, διεκδίκηση, υποστήριξη φυσικά οικονομικά αδύναμων γυναικών με τη δημιουργία ενός κοινωνικού ταμείου.  Πράγματι, την προηγούμενη χρονιά, αλλά και αυτή την χρονιά έχουν γίνει σημαντικές τέτοιες δράσεις.  Ας πάμε στο θέμα μας.  Το Κ.Ε.Φ.Ι. μαζί με τις γυναίκες στην ογκολογία δημιούργησαν την Ελληνική Συμμαχία για τον Μεταστατικό Καρκίνο του Μαστού, “The Hellenic Alliance for Metastatic Breast Cancer”.  Ποιο ήταν το κίνητρο στο οποίο οδηγηθήκαμε και φτιάξαμε αυτή την Ελληνική Συμμαχία; Όλα ξεκίνησαν όταν η UICC (Union for International Cancer Control) αυτός ο παγκόσμιος οργανισμός για τον έλεγχο του καρκίνου που ξέρετε όλοι σας, που δραστηριοποιείται από το 1933 ένας οργανισμός παγκοσμίου κύρους, μεγάλης σοβαρότητας στον οποίο συμμετέχουν πάνω από οχτακόσιοι επίσημοι φορείς και στην Ελλάδα εκπροσωπείται από την Εταιρεία Ογκολόγων – παθολόγων Ελλάδας και από τις Γυναίκες στην Ογκολογία σε συνδυασμό συνέπραξε μαζί με μία εταιρεία καινοτόμο σε ιδέες και οράματα με την εταιρεία Pfizer και δημιούργησαν το SPARC Metastatic Breast Cancer Challenge (SPARC MBC Challenge).  Ποιος είναι ο στόχος, ποιος είναι ο σκοπός;  Ζητήθηκε να παρουσιαστούν προτάσεις έτσι ώστε να δοθούν λύσεις σε ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο του μαστού και αυτό γιατί πιστεύουμε ότι ο μεταστατικός καρκίνος του μαστού είναι μία ιδιαίτερη πρόκληση.  Αυτές λοιπόν, οι προτάσεις ζητήθηκαν να παρουσιαστούν από εθελοντικές ομάδες, δίκτυα νοσοκομείων, ομάδες υποστήριξης και άλλους μη κερδοσκοπικούς οργανισμούς, για προγράμματα που αφορούν γυναίκες με μεταστατικό καρκίνο του μαστού (ΜΚΜ).  Στόχος ήταν να μειωθεί το κενό ανάμεσα στον μεταστατικό και πρώιμο καρκίνο του μαστού, όσον αφορά την ενημέρωση, υποστήριξη, ευαισθητοποίηση και στρατηγική, ώστε να βοηθήσουν όσο το δυνατό περισσότερες γυναίκες με μεταστατικό στάδιο της νόσου παγκοσμίως.  Πραγματικά, τον Φεβρουάριο του 2015, τέθηκαν οι υποψηφιότητες συνολικά ογδόντα υποψηφιότητες από σαράντα έξι χώρες.  Βραβεύτηκαν είκοσι οργανώσεις από δεκαοχτώ χώρες με το συνολικό ποσό των επτακοσίων εξήντα χιλιάδων δολαρίων ($760.000).  Η Ελλάδα, οι Γυναίκες στην Ογκολογία μαζί με το Κ.Ε.Φ.Ι. ήταν μία από αυτές τις είκοσι οργανώσεις που κέρδισαν τον διαγωνισμό.  Ο στόχος, η πρόταση ήταν να δημιουργηθεί ένα δυναμικό Φόρουμ για τις Γυναίκες με MKM στην Ελλάδα, που θα εμπεριέχει μια “φυσική” δομή με τη μορφή συντονιστικού πυλώνα και ένα καινοτόμο, ευέλικτο, σύγχρονο διαδικτυακό εργαλείο για την ενημέρωση, την εκπαίδευση, την υποστήριξη και την ενίσχυση αυτών των ασθενών.  Άρα, λοιπόν, οι σκοποί τους οποίους προβάλαμε ήταν η δημιουργία, η προώθηση και η διατήρηση αυτής της διαδικτυακής πλατφόρμας, η εκπαίδευση γυναικών με μεταστατικό καρκίνο του μαστού (ΜΚΜ) αλλά και των οικογενειών τους, των φίλων και των ανθρώπων που τις φροντίζουν, ακριβώς γιατί υπάρχει διαφορετικότητα και μοναδικότητα αυτής της διάγνωσης και ασφαλώς η καταγραφή και χαρτογράφηση της κατάστασης και των αναγκών σε ολόκληρη τη χώρα, σχετικά με θέματα που αφορούν την ποιότητας ζωής γυναικών με μεταστατικό καρκίνο του μαστού (ΜΚΜ).  Εδώ είναι όπως έτσι ακριβώς ανακοινώθηκε η βράβευση της χώρας μας από τον Cary Adams και τονίστηκε ότι πραγματικά για πρώτη φορά όλοι αυτοί οι εμπλεκόμενοι φορείς προσπαθούν να ενώσουν τις δυνάμεις τους.  Εκεί έγκειται εξάλλου και η έννοια του εθελοντισμού, όπως είπε και η κ. Μιχαλοπούλου.  Αν θέλετε να  με ρωτήσετε γιατί επιλέχτηκε ο μεταστατικός καρκίνος του μαστού (ΜΚΜ), επιλέχθηκε γιατί όλοι γνωρίζουμε ότι ο καρκίνος του μαστού είναι ένα από τα πιο συχνά νεοπλάσματα.  Όμως, ο μεταστατικός καρκίνος του μαστού (ΜΚΜ) θέλουμε να πιστεύουμε ότι είναι το όχι τόσο γνωστό πρόσωπο μιας γνωστής νόσου.  Είναι η πιο συχνή κακοήθεια σε γυναίκες, βλέπουμε τα νούμερα, ένα εκατομμύριο επτακόσιες χιλιάδες νέες διαγνώσεις κάθε χρόνο παγκοσμίως.  Σημαντικό είναι να θυμίσουμε ότι το 6% των γυναικών που πρωτοεμφανίζονται με τη νόσο είναι ήδη μεταστατικές στη διάγνωση και περίπου το 30% των ασθενών με διαγνωσμένο καρκίνο του μαστού πρώιμο θα εξελιχθεί η νόσος σε μεταστατικό στάδιο.  Στην Ελλάδα ο αριθμός των γυναικών με ΜΚΜ υπολογίζεται σε περίπου σε έξι χιλιάδες.  Η πρόγνωση είναι φτωχή αφού πάνω από 90% των θανάτων από καρκίνο του μαστού οφείλεται λόγω του μεταστατικού σταδίου της νόσου.  Η αλήθεια είναι ότι αυτές οι γυναίκες με το στάδιο τέσσερα ακούγονται λίγο.  Στις ροζ καμπάνιες που όλοι ξέρουμε ακούμε πιο πολύ για θέματα πρόληψης, έγκαιρης διάγνωσης, γυναίκες με  πρώιμο καρκίνο του μαστού.  Πόσα, όμως, έχουν ειπωθεί για αυτές τις γυναίκες με τον μεταστατικό καρκίνο του μαστού;  Έτσι, βλέπουμε ότι υπάρχει τεράστια ανάγκη για προγράμματα πρόσβασης σε νέες θεραπείες, πρόσβαση σε κλινικές μελέτες και υποστήριξη αυτών των γυναικών με μεταστατικό καρκίνο του μαστού γιατί πια με την πρόοδο που έχει γίνει στην θεραπευτική στρατηγική αυτών των γυναικών, οι γυναίκες αυτές, υπάρχει υποομάδα ασθενών που ζουν πια πάνω από πεντέμισι περίπου χρόνια.  Βέβαια, υπάρχουν και αυτά τα δεδομένα που βλέπετε εδώ, 38% των γυναικών με μεταστατικό καρκίνο του μαστού, φοβούνται να μιλήσουν ανοιχτά για την νόσο τους.  Περίπου οι μισές είπαν ότι οι φίλοι και η οικογένειά τους νιώθουν άβολα με τη νόσο τους.  Το 52% πιστεύουν ότι η νόσος και οι ανάγκες τους δεν απασχολούν την κοινή γνώμη.  Άρα, λοιπόν, αυτό τι δείχνει;  Δείχνει ότι αυτές οι γυναίκες ζουν υπό συνεχείς θεραπείες, με την αίσθηση του ‘περιορισμένου χρόνου’  και χρειάζεται σίγουρα μια δυνατή φωνή για αυτές τις γυναίκες πέρα από την πρόληψη, πέρα από την έγκαιρη διάγνωση, - βέβαια και αυτά είναι απαραίτητα – αλλά είναι οι γυναίκες αυτές που χρήζουν ιδιαίτερης  υποστήριξης.  Έτσι, λοιπόν, στην «Ελληνική Συμμαχία για τον Μεταστατικό Καρκίνο του Μαστού» υπάρχει μία Συντονιστική Επιτροπή εκτός από τις Γυναίκες της Ογκολογίας (W4O-Hellas) και το Κ.Ε.Φ.Ι., συμμετέχουν εκπρόσωποι εθελοντικών οργανώσεων, συλλόγων ασθενών, δημοσιογράφος υγείας, οικονομικός υγείας και εκπρόσωπος της πολιτείας.  Σχεδιάσαμε, σκεφτήκαμε τη δημιουργία διαδικτυακής πλατφόρμας, με αυτές τις συνεργασίες και την πολυπλοκότητα αυτών των συνεργασιών, που να υπηρετεί τον εθελοντισμό.  Σίγουρα περιμένουμε οφέλη αφού αφορά έναν πολύ μεγάλο αριθμό ασθενών, πάνω από έξι χιλιάδες (6.000).  Πρώτη φορά θα υπάρξει ένα τέτοιο διαδικτυακό εργαλείο.  Να το νέο μας «παιδί»!  Πριν από κάποιους μήνες δεσμευτήκαμε ότι τον Ιούνιο του 2016 θα κυκλοφορήσει αυτή η διαδικτυακή πλατφόρμα, αυτό το διαδικτυακό εργαλείο και σε λίγες ημέρες θα βγει και on line.  Λέγεται “W4life”, μπορεί κάποιος να τo διαβάσει και “life for women with stage four metastatic breast cancer”.  Το βλέπετε όπως ακριβώς θα είναι η σελίδα όταν ανοίγει το site. Κλικάρει ο καθένας όπου του δίνεται η δυνατότητα: πρόληψη, ενημέρωση, αντιμετώπιση αλληλοβοήθεια, πληροφορίες για την Ελληνική Συμμαχία και τον Μεταστατικό Καρκίνο του Μαστού.  Βλέπετε, υπάρχουν δεδομένα που αφορούν την ποιότητα ζωής, ειδικές εξετάσεις, όσο το δυνατό πιο εκλαϊκευμένα επεξήγηση ιατρικών όρων, πληροφορίες που έχουν να κάνουν με παροχές του συστήματος υγείας, και θα σας ταξιδέψω λίγο σε αυτό το site, να σας πω ότι είναι εύκολο στη χρήση του αφού εφαρμόζεται πολύ εύκολα σε οποιοδήποτε tablet και μάλιστα σε λίγους μήνες θα υπάρξει ένα ειδικό application και για τα κινητά τηλέφωνα.  Βλέπετε σε ανοίγματα των παραθύρων υπάρχουν πληροφορίες για το μεταστατικό στάδιο της νόσου, ποιος μπορεί να βοηθήσει και σε αυτό το site μπορεί ο οποιοσδήποτε, οποτεδήποτε να βρει πληροφορίες που έχουν να κάνουν παραδείγματός χάριν με τους γιατρούς: «θέλω να βρω στο νομό Αχαΐας πόσοι ογκολόγοι είναι;» Υπάρχουν μέσα ειδικότητες παθολόγων – ογκολόγων, ακτινοθεραπευτών, χειρουργών, παθολογοανατόμων, θα μπουν και άλλες ειδικότητες και βλέπετε με ένα απλό κλικάρισμα πώς δίνονται πληροφορίες παραδείγματος χάριν για νοσοκομεία.  Κάνουμε αναζήτηση νοσοκομεία και κλικάρουμε στην Αχαΐα και εμφανίζεται δίπλα στο χάρτη πόσοι ογκολόγοι υπάρχουν, σε ποιο νοσοκομείο, δύο νοσοκομεία, τρεις στο «Άγιο Ανδρέα» και πέντε στο Πανεπιστημιακό.  Κλικάρουμε στις κόκκινες κουκίδες και δίνει αμέσως το όνομα και τα στοιχεία του κάθε γιατρού, ανάλογα με το νοσοκομείο που υπάρχει.  Βλέπετε εδώ, υπάρχουν πληροφορίες για συλλόγους, για κοινωνικές υπηρεσίες ανά νομό σε όλη τη χώρα.  Μία αντίστοιχη αναζήτηση στις κοινωνικές υπηρεσίες υπάρχουν πληροφορίες για κοινωνικά ιατρεία, κοινωνικά φαρμακεία κέντρα πόνου, κοινωνικά παντοπωλεία, σε όλη την Ελλάδα ανά νομό, ανάλογα με το πώς κανείς προσπαθεί να κάνει την αναζήτηση.  Εδώ, έχουν μπει όλες οι εθελοντικές οργανώσεις, σύλλογοι ασθενών που ασχολούνται με τον καρκίνο και οποιαδήποτε διαθέτει site με ένα απλό κλικάρισμα μπαίνει μέσα και βλέπει οποιαδήποτε πληροφορία χρειάζεται.  Εδώ, πληροφορίες που έχουν να κάνουν με παροχές του συστήματος υγείας, βλέπετε ότι έχει να κάνει με επιδόματα ασθενών με καρκίνο, πώς θα κάνουν τις αξιολογήσεις, οι αιτήσεις που χρειάζονται, η γραφειοκρατία που όλοι ζούμε.  Εδώ είναι το forum για τις γυναίκες με μεταστατικό καρκίνο του μαστού και τις οικογένειες, τους γιατρούς και τους φροντιστές τους.  Εδώ οι γυναίκες, οι ασθενείς, οι πάσχουσες έχουν τη δυνατότητα να μπουν μέσα και να συνομιλούν μεταξύ τους, να μοιράζονται τις εμπειρίες τους.  Πιστεύουμε ότι είναι κάτι που θα βοηθήσει πάρα πολύ.  Αυτό από πίσω είχε μία τρομερά μεγάλη δουλειά, πολύ δύσκολο στην εφαρμογή του, το καταφέραμε.  Εκείνο που μένει τώρα, είναι αυτό να μπει στην εφαρμογή και θέλουμε όλους εσάς συνοδοιπόρους σε αυτήν την προσπάθεια.  Πιστεύω ότι σε αυτά τα λίγα λεπτά και με αυτές τις διαφάνειες να κατάφερα να σας πείσω ότι τελικά το πρόγραμμα SPARC εάν υλοποιηθεί σωστά και το βάλουμε στο δρόμο που εμείς οραματιζόμαστε πιστεύω ότι σίγουρα υπηρετεί τον εθελοντισμό.  Σας ευχαριστώ πολύ.

Ο. ΧΑΛΔΑΙΟΥ – ΜΠΗΤΡΟΥ: Ευχαριστούμε πολύ την κ. Χριστοπούλου, Παθολόγο – Ογκολόγο, Διευθύντρια του Ογκολογικού Τμήματος, Γ.Ν. Πατρών «Άγιος Ανδρέας» για την παρουσίαση του προγράμματος SPARC.  Θα κάνουμε ερωτήσεις, θα προχωρήσουμε στη κριτική επιτροπή και να ξεκινήσουμε με την κ. Ρολόγη – Μάγιερ Είζαμπεθ, Αντιπρόεδρος του Δ.Σ. Europa Donna Hellas. Κυρία Ρολόγη – Μάγιερ έχετε το λόγο.

Ε. ΡΟΛΟΓΗ – ΜΑΓΙΕΡ: Καλησπέρα και από εμένα, να ευχαριστήσω τη οργανωτική επιτροπή για την τιμητική πρόσκληση.  Χαίρομαι πολύ που βρίσκομαι κοντά σας, ήταν εξαιρετικές όλες οι ομιλίες.  Αναφερθήκατε στο ότι δεν ακούγεται η φωνή του ασθενούς και ότι ο κόσμος κι η κοινωνία δεν έχει καταλάβει και τον ρόλο των ΜΚΟ που ασχολούνται με τον καρκίνο.  Συμφωνώ απόλυτα μαζί σας γιατί το βλέπω και εγώ.  Πώς θα μπορούσαμε να βελτιώσουμε αυτήν την εικόνα και πώς οι γιατροί, που είναι σήμερα μαζί μας, θα μπορούσανε να βοηθήσουνε σε αυτό;

Π. ΜΙΧΑΛΟΠΟΥΛΟΥ: Για εμένα το πρώτο ζητούμενο, για αυτό το είπα και σήμερα σε αυτό το συνέδριο, ο πρώτος φορέας είναι οι γιατροί.  Οι γιατροί, οι οποίοι μας καλούν στα συνέδρια αλλά στην ουσία στην πράξη δεν μιλάνε στους ασθενείς του για τις ΜΚΟ.  Δεν μιλάνε για το σημαντικό έργο που κάνουν.  Ξεκινώντας λοιπόν, από τη βοήθεια των γιατρών, να μας πιστέψουν πρώτα και να φέρουν την πληροφορία, ταυτόχρονα χρειαζόμαστε και τον τύπο, ο οποίος ασχολείται με οτιδήποτε άλλο εκτός από την προσφορά των ΜΚΟ.  Θεωρώ ότι είναι δύο βασικοί παράγοντες για να περάσει αυτό στην κοινωνία.  Βέβαια, αν γίνει κάτι αρνητικό, θα γίνει χαμός στα μέσα ενώ το θετικό είναι ανύπαρκτο! 

Ε. ΡΟΛΟΓΗ – ΜΑΓΙΕΡ: Νομίζω ότι το SPARC είναι ένα λαμπρό παράδειγμα αυτής της συνεργασίας, της ιατρικής κοινότητας και των ΜΚΟ.  Νομίζω ότι αυτό πρέπει να προβληθεί πάρα πολύ ώστε να δώσει το έναυσμα να συνεχιστούν αυτές οι συνεργασίες και να βρούμε και άλλες τέτοιες αξιόλογες συνεργασίες.

Α. ΧΡΙΣΤΟΠΟΥΛΟΥ: Είναι σίγουρα πάρα πολύ σημαντικό αυτό και ειδικά σε τόση δύσκολη εποχή, βαθιάς οικονομικής κρίσης, βαθιάς οικονομικής ύφεσης. Έχουμε ανάγκη από τέτοια προγράμματα, από τέτοια υποστήριξη.  Μακάρι να πάει καλά.

Ζ. ΓΡΑΜΜΑΤΟΓΛΟΥ: Συνεχίζουμε με τον κ. Χατζηνικολάου που είναι ο διευθυντής της Pfizer Hellas και χρωστάμε στην Pfizer για αυτό το σπουδαίο πρόγραμμα.  Ήδη, οι ομάδες των ασθενών περιμένουνε να βγει στον αέρα η πλατφόρμα γιατί στο στίγμα του καρκίνου και ειδικά στον μεταστατικό καρκίνο όλοι λένε: «Την πρώτη φορά που έπαθα καρκίνο δεν το είπα.  Τώρα, όταν έρχεται δεύτερη φορά και χτυπάει την πόρτα, θέλω να μιλήσω, θέλω να το πω, δεν θέλω να το κουβαλάω μόνο εγώ.».  Νομίζω ότι αυτή η πλατφόρμα θα ανοίξει τον δρόμο για να μπορούν να μιλάνε μεταξύ τους αλλά και για να το βγάλουν βασικά από μέσα τους και να πάρουνε την σωστή υποστήριξη, γιατί πίσω από την πλατφόρμα αυτή θα είναι ψυχολόγος που θα απαντάει στις ερωτήσεις των ασθενών. Κύριε Χατζηνικολάου, έχετε το λόγο.

Ν. ΧΑΤΖΗΝΙΚΟΛΑΟΥ: Ευχαριστώ πολύ.  Ευχαριστώ πολύ για την πρόσκληση την οργανωτική επιτροπή.  Θέλω να σας πω ότι είμαι πάρα πολύ χαρούμενος μέσα από τις δεκάδες προτάσεις που υπεβλήθησαν για να αξιολογηθούν για αυτό το πρόγραμμα, να χρηματοδοτηθούν από αυτό το πρόγραμμα, η συνεργασία των Γυναικών στην Ογκολογία με τον σύλλογο ασθενών Κ.Ε.Φ.Ι. η πρόταση που υποβάλανε ήτανε μία από αυτές που προκρίθηκε και χρηματοδοτήθηκε και πραγματικά εμείς ως Pfizer Hellas αισθανόμαστε μεγάλη χαρά και περηφάνια.  Εν πάση περιπτώσει, πόροι σημαντικοί θα αξιοποιηθούν στην χώρα μας.  Επίσης, πιστεύω ότι αυτή η συνεργασία μπορεί να αποτελέσει την αρχή και μπορούμε να χτίσουμε πάρα πολλά πράγματα πάνω σε αυτό στο άμεσο μέλλον.  Νομίζω ότι στο χέρι μας να το κάνουμε.  Το δεύτερο σημείο που θα ήθελα να αναφερθώ, αυτό που τονίσατε κ. Γραμματόγλου, αυτή την μαγική λέξη, το «μαζί».  Δεν υπάρχει καμία αμφιβολία ότι ιδιαίτερα μέσα σε αυτή τη ζοφερή περίοδο που ζούμε τα τελευταία πέντε, έξι, επτά χρόνια, αυτό το «μαζί» αποκτά ακόμα μεγαλύτερη διάσταση.  Όμως, το «μαζί» πρέπει να είμαστε όλοι μαζί, χωρίς ιδεοληψίες, δηλαδή μαζί οι γιατροί, η πολιτεία, οι ασθενείς και οι φαρμακευτικές εταιρείες.  Οι φαρμακευτικές εταιρείες πρέπει να είναι αναπόσπαστο κομμάτι του μαζί, διαθέτουν τεχνογνωσία, διαθέτουν ευαισθησία, διαθέτουν πόρους και μπορούν να συνεισφέρουν πραγματικά, όπως συνεισφέρουν.  Αυτός είναι ο σκοπός μας και αυτή είναι η αποστολή μας.  Η υγεία είναι και δική μας υπόθεση.  Εργαζόμαστε πολύ σκληρά για να μπορέσουμε να διασφαλίσουμε τις καλύτερες δυνατές προϋποθέσεις για τους ασθενείς σε όλο τον κόσμο.  Αυτό, λοιπόν, ήθελα να σημειώσω ότι πρέπει να ξεφύγουμε από ιδεολογήματα, κιτρινισμούς, λαϊκισμούς, να προχωρήσουμε μπροστά αφήνοντας πίσω παρελθόντος ιδεοληψίες.  Νομίζω ότι μόνο σπουδαία πράγματα μπορεί να προκύψουν από αυτό το «μαζί» που τόσο πολύ τονίσατε. Σας ευχαριστώ.

Ζ. ΓΡΑΜΜΑΤΟΓΛΟΥ: Ευχαριστούμε πάρα πολύ.  Οι ασθενείς λένε ότι ο Θεός είναι ο γιατρός και το φάρμακο.  Μίλησε το φάρμακο, τώρα θα μιλήσει ο γιατρός! Το λόγο έχει ο κ. Αρδαβάνης.

Α. ΑΡΔΑΒΑΝΗΣ: Σας ευχαριστώ και εγώ για την πρόσκληση.  Εγώ έχω μία ιδιότυπη γκρίνια κάθε φορά. Κατ’ αρχήν θα ήθελα να πω ότι οι δύο παρουσιάσεις, της κ. Γραμματόγλου και της κ. Χριστοπούλου, ήταν εξαιρετικές.  Εκείνο που θέλω να θυμίσω σε όλους μας είναι αυτό που κάποιος είχε γράψει κάποτε:  όπου χάνεται η γεύση ξεπηδάνε οι μάγειροι και οι συνταγές.  Κάπως έτσι, όταν χάνεται η έννοια της κοινωνικής πρόνοιας, του Κράτους Πρόνοιας, ξεπηδάνε αναγκαστικά ως πλημμυρίδα οι σύλλογοι εθελοντών, ως αναγκαιότητα.  Αυτό δεν πρέπει να το ξεχνάμε, είναι τραγικό αλλά αυτή είναι η πραγματικότητα.  Ήθελα να πω ότι αυτές οι πολύ ωραίες προσπάθειες απελευθέρωσης του γιατρού και της συνεχούς επαφής των ασθενών με τον γιατρό ή με κάποιο ειδικό ο οποίος μπορεί να τους εξασφαλίσει πληροφορία και ανακούφιση, είναι πάρα πολύ σημαντικές, αλλά φοβάμαι ότι είναι αρκετά δύσκολο να εφαρμοστούν.  Ίσως, αυτά που είπε ο κ. Χατζηνικολάου, είναι πολύ σημαντικό το «μαζί» γιατί χρειάζεται συνεργασία από όλους μας.  Φοβάμαι πως δεν θα μπορέσει να φτάσει σε πραγματικά μεγάλο μέρος του πληθυσμού.  Πάντως είναι μία εξαιρετική προσπάθεια.  Κάτι άλλο που είπε η κ. Γραμματόγλου, αυτό είναι μία επισήμανση που τη λέω πολύ συχνά και την πιστεύω, η λεγόμενη πρώιμη πρόσβαση στα ιατρεία πόνου.  Δεν είναι τόσο απλό.  Είναι εξαιρετικά επικίνδυνο.  Δυστυχώς, τα ιατρεία πόνου και το λέω μετά λόγου γνώσεως και χωρίς να ντρέπομαι, καταλήγουν να είναι διαχειριστές φαρμάκων και όχι αυτό που έπρεπε να είναι. Θεωρώ ότι η ρύθμιση του πόνου πρέπει να έχει ως επίκεντρο τον παθολόγο – ογκολόγο και όχι αναισθησιολόγους ή οποιουσδήποτε άλλους ανθρώπους όπως νευροχειρουργούς, νευρολόγους, νοσηλευτές εξειδικευμένους.  Για τον πόνο τον καρκινικό πρέπει το επίκεντρο να είναι ο ογκολόγος, να ρυθμίζει και μετά να αποστέλλει τον ασθενή για τις πιο ειδικές παρεμβάσεις στο ιατρείο πόνου, οι οποίες πρέπει να είναι επεμβατικές και όχι διαχειρίσεις πόνου.

Ζ. ΓΡΑΜΜΑΤΟΓΛΟΥ: Επεμβατικές και εγώ αυτό λέω.

Α. ΑΡΔΑΒΑΝΗΣ: Λυπάμαι, αλλά δεν είναι έτσι.  Έχουμε όλοι μας την εικόνα των ανθρώπων που έρχονται με σακούλες και κουβαλάνε τριάντα φάρμακα και καταλήγει ο άνθρωπος να παίρνει περισσότερα φάρμακα από ότι φαγητό κατά τη διάρκεια της ημέρας του!  Τώρα για τα υπόλοιπα, τους ξενώνες και την κατ’ οίκον νοσηλεία, δεν χρειάζεται να σχολιάσουμε γιατί τα είπες πάρα πολύ ωραία. Ευχαριστώ πολύ.

Π. ΜΙΧΑΛΟΠΟΥΛΟΥ: Υπάρχει κάποια ερώτηση από το κοινό;

Ζ. ΓΡΑΜΜΑΤΟΓΛΟΥ: Ήθελα να πω στον κ. Αρδαβάνη κάτι.  Μιλήσαμε για συνεργασία.  Εγώ έχω ένα παράπονο και αυτό το εισπράττω από τους ασθενείς.  Πολλές φορές, φεύγει ο ασθενής από το νοσοκομείο και οι γιατροί δεν λένε ούτε καν ότι υπάρχει ιατρείο πόνου αν το χρειαστείς κάποια στιγμή.  Δηλαδή η συνεργασία για την οποία μιλήσαμε τώρα, δεν πρέπει να είναι μόνο των συλλόγων με των γιατρών αλλά θα πρέπει και οι γιατροί μεταξύ τους να βρουν ένα τρόπο.  Θέλετε να είναι υπεύθυνος στο ιατρείο πόνου ένας παθολόγος – ογκολόγος;  Εγώ είμαι μαζί σας!  Θα πρέπει να συνεργαστείτε!  Για αυτό που συμβαίνει αυτή τη στιγμή στα ελληνικά νοσοκομεία πραγματικά ντρέπομαι! Ναι, κ. Φούντζηλα, έχετε το λόγο.

Γ. ΦΟΥΝΤΖΗΛΑΣ: Ένα σχόλιο στα λεγόμενα του κ. Αρδαβάνη και μετά μία παρατήρηση για το SPARC, προσωπική άποψη. Χωρίς να διαφωνώ για αυτό που είπες για τους συλλόγους εθελοντών, επειδή τα τελευταία χρόνια είχα την ευκαιρία να γνωρίσω και να συνεργαστώ με αυτούς τους συλλόγους πιστεύω ότι αυτή η κατεστραμμένη χώρα εάν σήμερα κάπως στέκεται στα πόδια της, στέκεται στη δράση αυτών των συλλόγων, αυτών των χιλιάδων ανθρώπων οι οποίοι δεν φαίνονται πουθενά.  Αν δεν πας να τους δεις, δεν ξέρεις ποιοι είναι.  Εγώ τους λέω «σιωπηλός στρατός».  Αυτοί είναι στον κοινωνικό τομέα και στον ιατρικό τομέα και σε πολλούς άλλους τομείς.  Εάν δηλαδή αυτή τη στιγμή δεν έχουμε καταστραφεί τελείως ή δεν έχει ξεσπάσει μία επανάσταση είναι γιατί υπάρχουν οι σύλλογοι των Μ.Κ.Ο..  Πιστεύω ότι πρέπει να τρέφουμε απεριόριστο σεβασμό σε αυτούς.  Αυτό το έχω βιώσει τα τελευταία χρόνια.  Τώρα, όσο αφορά το SPARC, εάν κατάλαβα καλά, εκτός από τις κοινωνικές δράσεις και όλες αυτές τις χρήσιμες πληροφορίες, δεν είδα κάπου σιγά - σιγά να επεκτείνεστε και σε πληροφορίες που αφορούν τις επιστημονικές εξελίξεις.

Α. ΧΡΙΣΤΟΠΟΥΛΟΥ: Είναι μέσα.

Γ. ΦΟΥΝΤΖΗΛΑΣ: Υπάρχει;

Α. ΧΡΙΣΤΟΠΟΥΛΟΥ: Ναι, το είπα, ίσως δεν το προσέξατε.

Γ. ΦΟΥΝΤΖΗΛΑΣ: Να υπάρχουν οι κλινικές μελέτες που αφορούν τις γυναίκες.

Α. ΧΡΙΣΤΟΠΟΥΛΟΥ: Εννοείτε αυτό.  Ότι αφορά νέες μελέτες, νέες θεραπευτικές θα υπάρχει. Ήδη έχουμε γράψει κείμενα εκλαϊκευμένα για να είναι πιο προσιτά.

Γ. ΦΟΥΝΤΖΗΛΑΣ: Ίσως δεν το πρόσεξα εγώ.  Πάρα πολύ καλή προσπάθεια. Ευχαριστώ πολύ.

Π. ΜΙΧΑΛΟΠΟΥΛΟΥ: Υπάρχει άλλη ερώτηση;

Α. ΑΡΔΑΒΑΝΗΣ: Μου επιτρέπετε να κάνω μία ερώτηση στον κ. Φούντζηλα; Δεν διαφωνήσαμε σε τίποτα.  Κάθε άλλο.  Εγώ είπα ότι όπου βυθίζεται το Κράτος Πρόνοιας, η Κοινωνική Πρόνοια, αναδύετε η αλληλεγγύη από τον ίδιο τον πληθυσμό.  Δεν είπα τίποτα για τους συλλόγους.  Προς Θεού!  Το αντίθετο!


Γ. ΦΟΥΝΤΖΗΛΑΣ: Δεν διαφωνούμε!

Π. ΚΟΣΜΙΔΗΣ: Αυτά που είπε ο κ. Αρδαβάνης και ο κ. Φούντζηλας είναι πολύ σωστά!  Αλλά είναι λάθος!  Οι σύλλογοι αυτοί είναι τόσο χρήσιμοι που σε χώρες που ακμάζουνε, ακμάζουν και οι σύλλογοι.

Α. ΑΡΔΑΒΑΝΗΣ: Δε διαφωνούμε καθόλου, εγώ ξεκίνησα άλλωστε το θέμα για τους συλλόγους και το Κράτος Πρόνοιας.

Π. ΚΟΣΜΙΔΗΣ: Ακριβώς, είναι αυτό που λέμε «το μαζί».  Οι σύλλογοι είναι συμπληρωματικοί οργανισμοί της Πολιτείας που κάνουν συγκεκριμένο έργο.

Ζ. ΓΡΑΜΜΑΤΟΓΛΟΥ: Βουλώνουν τις τρύπες του συστήματος κ. Κοσμίδη.  Αυτή τη δουλειά κάνουμε πλέον!

Π. ΚΟΣΜΙΔΗΣ: Αυτό είναι που κάνετε τώρα, αλλά δεν είναι ο σκοπός σας αυτός.  Ο σκοπός σας είναι να συμπληρώσετε το σύστημα.  Όμως, αναγκάζεστε εκ των πραγμάτων και αναλώνεστε σε θέματα τα οποία δεν έχουν το όφελος το οποίο θα έπρεπε να είχαν.  Βουλώνετε τρύπες!

Π. ΜΙΧΑΛΟΠΟΥΛΟΥ: Συγνώμη, θα σας διακόψω αλλά στην μικρή και σύντομη τοποθέτησή μου ήμουν σαφής.  Οι σύλλογοι παράγουν έργο και σας ανέφερα το έργο και ταυτόχρονα σας ανέφερα το ρόλο μέσα στις συγκεκριμένες συνθήκες.  Άρα, είναι απόλυτα χρήσιμοι!  Ακόμη και κάτω από αυτές τις συνθήκες μπορούν και παράγουν έργο!

Π. ΚΟΣΜΙΔΗΣ: Αυτό είπε και ο κ. Φούντζηλας, ότι μέσα σε μία καταστροφή φαίνεστε εσείς που είσαστε πραγματικά χρήσιμοι.  Όμως, η χρησιμότητά σας είναι πολύ πιο σημαντική σε ευνομούμενη πολιτεία.  Εκεί είναι πολύ χρήσιμη η συμπληρωματική παρουσία σας.  Η κουλτούρα και η παιδεία παίζει πάρα πολύ σημαντικό ρόλο στο να έχουμε αυτό το αίσθημα της αλληλεγγύης, αυτή την συμπληρωματική κοινωνική  διάσταση της ζωής μας.  Αυτό είναι ένα κομμάτι που παίρνει πολύ βελτίωση στη χώρα μας.  Το SPARC το οποίο θεωρώ ότι είναι μία εξαιρετική προσπάθεια, θα αποτελέσει ένα πιλότο - πιστέψτε με γιατί έχω ασχοληθεί λίγο με τα θέματα αυτά του διαδικτύου – να δούμε, να τσεκάρουμε τον ελληνικό λαό, την Ελληνίδα με τον καρκίνο κατά πόσο έχει την δύναμη και σας διαβεβαιώ ότι χρειάζεται δύναμη να μπει μέσα, να γράψει, να συνεισφέρει στο κοινωνικό σύνολο και να μοιραστεί τον πόνο της και τις εμπειρίες της.  Δεν είναι εύκολο, είναι πολύ δύσκολο αλλά στο τέλος όταν θα έχουμε τα αποτελέσματα πιστεύω ότι θα μπορέσουμε να βγάλουμε τέτοια συμπεράσματα που να αποτελέσουν το εφαλτήριο για μία νέα προσπάθεια.

Π. ΜΙΧΑΛΟΠΟΥΛΟΥ: Κυρίως θα φανούν οι ανάγκες τους μέσα από αυτό το πρόγραμμα.

Π. ΚΟΣΜΙΔΗΣ: Εάν φανούν!

Π. ΜΙΧΑΛΟΠΟΥΛΟΥ: Ακριβώς, εάν φανούν!

Π. ΚΟΣΜΙΔΗΣ: Πιστέψτε με, αυτό είναι το κρίσιμο ερώτημα!  Όταν μπει η ασθενής μέσα, η οποία έρχεται μετά από θεραπεία, έχει κάνει έμετο, πήρε τη συγκοινωνία για να πάει σπίτι της, πήγε στο σπίτι και έχει το παιδάκι το οποίο περιμένει να φάει και της ζητάμε να μπει στο διαδίκτυο για να εκφραστεί, δεν είναι εύκολο πράγμα!  Πιστέψτε με, έχω εμπειρία στο θέμα αυτό αλλά αξίζει τον κόπο να το δούμε σε μία ευρύτερη κλίμακα και θα είμαι πάρα πολύ χαρούμενος να μάθω τα αποτελέσματα.

Ζ. ΓΡΑΜΜΑΤΟΓΛΟΥ: Βλέπω τον πατέρα Μάρκελο.  Θέλει να κάνει μία ερώτηση. Σας ακούμε.

ΠΑΤΕΡ ΜΑΡΚΕΛΟΣ: Να συμπληρώσω στον τελευταίο κύριο ότι ας μη χωρίζουμε τις κοινωνίες σε ευνομούμενες και μη γιατί στις περισσότερες μη ευνομούμενες κοινωνίες παρουσιάζονται τα μαργαριτάρια του εθελοντισμού, τα απρόσωπα των ανθρώπων.  Επί το πρακτικότερο ήθελα να πω, κ. Γραμματόγλου, ως σήμερα από τη δική μας άθλια εμπειρία στα άθλια νοσοκομεία της άθλιας καθημερινότητάς μας, όταν έχουμε συγγενείς, φίλους και γνωστούς που προστρέχουμε στο κρεβάτι τους από το να τους καθαρίσουμε έως να τρέξουμε στα γραφεία με τα βιβλιάριά τους και να προσφέρουμε κάθε είδους συνεργασία, συμμετοχή, βοήθεια κ.τλ. θα είναι πολύ δύσκολο σε μία στάση των αδελφών, των γιατρών, της προϊσταμένης να υπάρχουν κάποια φυλλάδια, ένα φυλλάδιο που να έχει όλους του Μ.Κ.Ο.;  Η κάθε προϊσταμένη, ο κάθε γιατρός, ο κάθε νοσηλευτής ή νοσηλεύτρια να δίνουνε στους συγγενείς ή στους φίλους του πάσχοντος ή της πασχούσης ένα φυλλάδιο και να του πούνε «Ξέρεις είναι και αυτά εδώ, δεν είναι μόνο οι γιατροί που δε βρίσκεις, δεν είναι μόνο οι νοσηλεύτριες που φωνάζεις και δεν υπάρχουν, αλλά υπάρχουν και αυτοί.  Πάρε αυτό το φυλλάδιο.  Απευθύνσου και σε αυτούς.».  Νομίζω ότι αυτό είναι πολύ απλό και πολύ πρακτικό.  Θα μπορούσατε να το έχετε εφαρμόσει.

Ζ. ΓΡΑΜΜΑΤΟΓΛΟΥ: Εμείς προσπαθούμε να έχουν τα νοσοκομεία φυλλάδια δικά μας και νομίζω όλοι οι σύλλογοι και νομίζω όλοι οι σύλλογοι το κάνουν αυτό.  Τώρα, το πόσο είναι δυνατό γιατί μερικές φορές υπάρχουν άνθρωποι που δεν ξέρουν την αξία του φυλλαδίου και μπορεί να τα βρείτε στον κάλαθο των αχρήστων.  Εμείς, όμως, σαν σύλλογοι πηγαίνουμε στα νοσοκομεία φυλλάδια, αυτό είναι σίγουρο και το ξέρω για όλους τους συλλόγους.

ΠΑΤΕΡ ΜΑΡΚΕΛΟΣ: Σε εμάς ποτέ κανείς δεν έχει δώσει κάτι τέτοιο είτε στο “Λαϊκό”, είτε στο “Γεννηματά”, είτε στον “Ερυθρό” εγώ πουθενά δεν έχω δει ένα φυλλάδιο να πέσει στα χέρια μου.

Ζ. ΓΡΑΜΜΑΤΟΓΛΟΥ: Δεν ξέρω αν είναι τυχαίο.  Πάντως στο τμήμα των χημειοθεραπειών  του “Λαϊκού” και του νοσοκομείου “Αγίου Σάββα” σε εβδομαδιαία βάση πάει ο εθελοντής και βάζει φυλλάδια.

ΠΑΤΕΡ ΜΑΡΚΕΛΟΣ: Όχι, όχι, σε καμία στάση δεν ενημερώνουνε, καμία αδελφή, καμία προϊσταμένη, κανένας γιατρός δεν ενημερώνει και δεν λέει: «ξέρετε, εμείς τόσες ώρες μπορούμε να εργαστούμε και προσφέρουμε αυτό» και πολλοί γιατροί και νοσηλευτικό προσωπικό προσφέρουν υπέρ το δέον. Αλλά δεν υπάρχει μία ενημέρωση πρακτική.  Δεν λέει κανένας: «Κοιτάξτε, όταν θα βγείτε από εδώ πάρτε αυτό το φυλλάδιο». Αυτό πρέπει να το προσέξετε.

Π. ΜΙΧΑΛΟΠΟΥΛΟΥ: Υπάρχει κάποια άλλη ερώτηση γιατί έχουμε ξεπεράσει το όριο;

Ζ. ΓΡΑΜΜΑΤΟΓΛΟΥ: Ο κ. Βαρθαλίτης νομίζω θέλει να κάνει μία ερώτηση.

Ι. ΒΑΡΘΑΛΙΤΗΣ: Τόσα χρόνια που ζούμε τους ογκολογικούς ασθενείς, οι πρώτη πανελλαδική δράση οργανωμένη που βλέπω είναι αυτή του SPARC.  Αυτή που πραγματικά ευχόμαστε όλοι να επεκταθεί σε όλα τα νεοπλάσματα, στον πνεύμονα, στο πάγκρεας.  Είναι μία δράση που πραγματικά αγγίζει όλη την Ελλάδα έτσι όπως φαίνεται.  Επειδή μιλήσατε για συνεργασία, ξέρετε δεν βλέπουμε από την μεριά μας σαν γιατροί, δεν βλέπουμε μία συνεργατική δράση με προτεραιότητες.  Ποια είναι η πρώτη προτεραιότητα;  Ακούστηκε ότι τα νοσοκομεία είναι άθλια, δεν είναι άθλια τα νοσοκομεία αλλά έχουνε προβλήματα.  Ξέρουμε ότι αυτό που λείπει είναι το hospice. Βλέπετε τον τελικό άρρωστο που τριγυρνάει στα διάφορα νοσοκομεία και ξέρετε πάρα πολύ καλά τι τραβάει, δεν έχει τη δυνατότητα να έχει αποκλειστική αδελφή, δεν έχει τη δυνατότητα να έχει φροντίδα.  Πιστεύω ότι είναι η πρώτη φροντίδα που πρέπει να γίνει από εσάς, γιατί εσείς έχετε μεγαλύτερη δύναμη από εμάς, δύναμη ενωμένη.  Αυτό πρέπει να γίνει.  Δεύτερη προτεραιότητα που μπορείτε να βάλετε.  Είναι να διεκδικήσετε πράγματα που θα έχουν έσοδα.  Γιατί δεν μπορείτε να διεκδικήσετε τα κυλικεία των ογκολογικών νοσοκομείων.  Εκεί γίνονται οι ζυμώσεις.  Εκεί κάθονται οι συγγενείς.  Θα έχετε έσοδα, τα μέλη σας θα δουλεύουν και οι άρρωστοι και οι συγγενείς θα έχουνε άμεση πληροφόρηση.

Ζ. ΓΡΑΜΜΑΤΟΓΛΟΥ: Κύριε Βαρθαλίτη, ξέρετε πόσο δύσκολο είναι το κυλικείο από ένα νοσοκομείο;  Παίζονται συμφέροντα.  Εσείς νομίζετε ότι δεν το έχουμε σκεφτεί;

Ι. ΒΑΡΘΑΛΙΤΗΣ: Το ξέρω πάρα πολύ καλά.  Δύο παραδείγματα σας είπα μόνο.  Πραγματικά, η δύναμή σας είναι τεράστια και στον τύπο και στην κυβέρνηση.  Σας διαβεβαιώ είναι πολύ μεγαλύτερη από τη δική μας.

Ζ. ΓΡΑΜΜΑΤΟΓΛΟΥ: Σας ευχαριστώ πολύ.  Ο κ. Χριστοδούλου θα ήθελε να πει κάτι;

Χ. ΧΡΙΣΤΟΔΟΥΛΟΥ: Ήθελα να πω ότι ο καρκίνος ίσως είναι το υπ’ αριθμόν ένα πρόβλημα της κοινωνίας και μόνο αν αντιμετωπιστεί σαν επιδημία από την πολιτεία, μόνο τότε θα μπορέσουμε να έχουμε κάποιο καλύτερο αποτέλεσμα και κάποια πιο όμορφη συντονισμένη δράση.  Μόνο αν αντιμετωπιστεί από την πολιτεία ως επιδημία.  Αυτό ήδη έχει αρχίσει να γίνεται στην Αμερική.

Ζ. ΓΡΑΜΜΑΤΟΓΛΟΥ: Μία τελευταία τοποθέτηση από την κ. Τζανάκη Μαρίνα.

Μ. ΤΖΑΝΑΚΗ: Γειά σας.  Μία συμβολή στη συζήτηση για τον ρόλο των εθελοντικών οργανώσεων με βάση την εμπειρία που έχω εγώ από την δημιουργία για τη λειτουργία του συλλόγου στην Κρήτη και από την εμπειρία που έχω δουλεύοντας σαν φαρμακοποιός στο σύστημα υγείας.  Νομίζω ότι οι σύλλογοι υπήρξαν πριν τη μεγάλη κρίση.  Δημιουργήθηκαν όταν φάνταζε ότι υπήρχε κράτος πρόνοιας.  Κατά τη γνώμη μου δεν υπήρχε ούτε τότε.  Το θέμα που κινητοποιεί την δημιουργία των συλλόγων είναι ότι δεν έχουμε το σωστό υπόδειγμα – παράδειγμα στη φροντίδα του καρκίνου. Το αίτημα, λοιπόν, των συλλόγων είναι ότι πρέπει να έχουμε μία αλλαγή παραδείγματος.  Δεν αρκεί να έχουμε κρεβάτια, γιατρούς, φάρμακα.  Χρειαζόμαστε μία ολιστική προσέγγιση, να θυμηθούμε αυτά που πρωτοάκουσα τότε που ασχολήθηκα και εγώ με τον εθελοντισμό  από τα συνέδρια του Ρηγάτου.  Αυτή την πλευρά νομίζω ότι πρέπει οι σύλλογοι να αναδείξουν με δικά τους παραδείγματα καταφέρνοντας ώστε το παράδειγμα των ψυχολογικών ομάδων, ας πούμε στο Κ.Ε.Φ.Ι., να απαιτήσουμε από την πολιτεία να γίνει δεδομένο παράδειγμα στο σύστημα υγείας. Δεν μπορούμε να έχουμε νοσοκομεία χωρίς ψυχολόγους, ογκολογικές κλινικές χωρίς ψυχολόγους.  Η μεγαλύτερη ογκολογική κλινική στη Κρήτη το “Παγνή” είναι χωρίς ψυχολόγο.  Δεν μπορούμε να κάνουμε μόνο καμπάνιες για την διατροφή, πρέπει στα νοσοκομεία να υπάρξουν ιατρεία διατροφής.  Είναι ένα σύγχρονο πρόβλημα στην περίθαλψη του καρκίνου, δεν μπορούμε να το παραβλέπουμε αυτό.  Δεν  μπορεί να μην υπάρχει η ομάδα στην οποία να συμπεριλαμβάνεται και αυτός που θα αντιμετωπίσει τον πόνο.  Άρα, θέλω να πω κατά την δική μου γνώμη ότι οι εθελοντικές οργανώσεις λειτουργούν σαν αισθητήρες ευαίσθητοι λόγω της επαφής που έχουν με τους ασθενείς, μπορούν να αναδεικνύουν τα προβλήματα.  Χρειάζεται απαραίτητα να συμπεριληφθούν στην περίθαλψη και με αυτό τον τρόπο να ευαισθητοποιήσουν την πολιτεία να δημιουργήσουν τις συμμαχίες.  Δυστυχώς, λείπουν και άλλες ειδικότητες από εδώ, ψυχολόγοι, κοινωνικοί λειτουργοί, νοσηλευτές, αυτή είναι η ομάδα στην περίθαλψη αυτών των ασθενών.  Αυτός είναι ο λόγος που εμείς εν κατακλείδι ζητάμε σαν οργανώσεις εθελοντών να έχουμε ισότιμο λόγο στη διαμόρφωση της πολιτικής της αντιμετώπισης του καρκίνου. Ευχαριστώ.

Ο. ΧΑΛΔΑΙΟΥ – ΜΠΗΤΡΟΥ: Ευχαριστούμε την κ. Τζανάκη.  Θέλω να καταθέσω, κλείνοντας, ότι ο εθελοντισμός οριοθετεί, ιδιαίτερα στις χώρες τις Ευρώπης, τον τρίτο πυλώνα της οικονομίας παρέχοντας υλικά και υπηρεσίες που αδυνατούν να προσφέρουν το κράτος και η ελεύθερη αγορά.  Στην Ευρώπη των είκοσι επτά, η αντιμετώπιση του καρκίνου και τα δικαιώματα των ασθενών δεν είναι εθνική υπόθεση.  Απαιτείται συντονισμός όλων των συλλόγων των ασθενών, απαιτείται συντονισμός των εθνικών πολιτικών, ανάδειξη των βέλτιστων πρακτικών και φυσικά εντατικοποίηση της έρευνας και συστηματικοποίηση της πρόληψης.  Όλοι, λοιπόν, εμείς οι σύλλογοι με σεβασμό στη ζωή και στην αξιοπρέπεια των ασθενών με καρκίνο διεκδικούμε δυναμικά τα δικαιώματά τους που αποτελούν το μοναδικό τρόπο για να ζουν και όχι απλώς να επιβιώνουν. 





ΜΕΡΟΣ Ε΄:
«Φαρμακευτική Θεραπεία»

Γ. ΦΟΥΝΤΖΗΛΑΣ: Καλησπέρα σας κυρίες και κύριοι.  Αγαπητοί συνάδελφοι και φίλοι, λέγομαι Γιώργος Φούντζηλας είμαι Ομότιμος Καθηγητής στο Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης και έχω τη χαρά και την τιμή να συντονίζω μαζί με τον κ. Πασχάλη Αποστολίδη, Πρόεδρο του Συνδέσμου Φαρμακευτικών Επιχειρήσεων Ελλάδος (Σ.Φ.Ε.Ε.) και Διευθύνοντα Σύμβουλο της AbbVie Pharmaceuticals Hellas, την πολύ ενδιαφέρουσα ομιλία για την φαρμακευτική θεραπεία.  Όπως ειπώθηκε προηγουμένως, σε αυτή την οικονομικά κατεστραμμένη χώρα, όπως έχουμε καταντήσει την πατρίδα μας, η έγκαιρη πρόσβαση των ασθενών στην ογκολογία αλλά και όχι μόνο σε καινοτόμες θεραπείες, είναι θεμελιώδους σημασίας.  Είναι δικαίωμα και όχι φιλανθρωπία της πολιτείας και πάνω σε αυτό το πλαίσιο θα αναπτυχθούν και οι επόμενες τρεις συζητήσεις, γιατί δυστυχώς η κ. Δαφνή, καθηγήτρια Στατιστικής, για κάποιο προσωπικό θέμα δεν μπόρεσε να παρευρεθεί.  Θα ξεκινήσουμε με τον κ. Μπουκοβίνα, Διευθυντή Παθολόγων – Ογκολόγων από τη Θεσσαλονίκη ο οποίος θα αναφερθεί στην έρευνα.  Επειδή ο κ. Μπουκοβίνας θα πρέπει να φύγει για το αεροδρόμιο, κατά παρέκκλιση θα γίνουν μία – δύο ερωτήσεις, αν υπάρχουν, μετά το τέλος της εισήγησης.  Κύριε Μπουκοβίνα έχετε το λόγο.

«Έρευνα»

Ι. ΜΠΟΥΚΟΒΙΝΑΣ: Ευχαριστώ πολύ το προεδρείο, τον κ. Κοσμίδη και τους υπόλοιπους από την οργανωτική επιτροπή. Ευχαριστώ πολύ που μου δίνετε την ευκαιρία να συμμετέχω στο πρώτο συνέδριο «Πολιτικής και Διαχείριση του Καρκίνου» στην Ελλάδα.  Το θέμα μου ήταν η έρευνα και αποφάσισα να βάλω και τη λέξη “ενδυνάμωση” γιατί η έρευνα υπήρχε και πριν την κρίση και μάλιστα σε πολύ υψηλό επίπεδο με τις μεγάλες ερευνητικές ομάδες και αν θυμάμαι καλά υπήρξε μία δεκαετία, μεταξύ των ετών 1995 έως 2008, που η Ελλάδα ήταν αναλογικά με τον πληθυσμό της σε αριθμό δημοσιεύσεων πέμπτη στην Ευρώπη.  Αυτές είναι οι αποκαλύψεις.  Ξεκινάω από εκεί που τελείωσαν οι  προηγούμενοι γιατί μετά τον εθελοντισμό είναι πολύ δύσκολο να μιλήσεις για πρακτικά θέματα σαν της έρευνας και ότι ακουστεί από εδώ και πέρα θα πρέπει να έχει σαν κέντρο τον ασθενή.  Ότι μάθαμε από την Ιπποκρατική ιατρική, ότι μάθαμε με τις συλλογικές δράσεις που έχουμε κατά καιρούς, είτε μέσα σε νοσοκομεία, είτε εκτός νοσοκομείων, ουσιαστικά ένας είναι ο στόχος να προφυλάξουμε τα δικαιώματα του ασθενούς και να του παρέχουμε την καλύτερη δυνατή περίθαλψη.  Αυτό το λέω γιατί σε αυτόν τον πίνακα βλέπουμε πόσο αλλάζουν οι θάνατοι από καρκίνο.  Το 2010 από οχτώ εκατομμύρια θα πάνε στα δεκατρία εκατομμύρια το 2030 και τα κρούσματα το 2030 θα είναι όσο ο πληθυσμός της Αυστραλίας.  Βέβαια, ένα κόστος τεράστιο το οποίο αφορά τα τετρακόσια εξήντα δισεκατομμύρια δολάρια τα οποία θα σπαταληθούνε εν πολλοίς μέσα από μία έρευνα που ουσιαστικά δεν θα βολεύει κανέναν άλλο παρά τους ερευνητές.  Από αυτό το τεράστιο ποσό, σκεφτείτε αν χρησιμοποιούσαμε δύο δισεκατομμύρια δολάρια κάθε χρόνο θα μπορούσαμε να μειώσουμε πάρα πολλούς παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη καρκίνου στις χώρες χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος.  Επίσης, ένα πολύ σημαντικό οικονομικό στοιχείο είναι ότι ουσιαστικά για πρώτη φορά, σε αυτό το συνέδριο του ESMO που έγινε στη Βιέννη, αποκαλύφθηκε το οικονομικό φορτίο του καρκίνου στην Ευρώπη που φτάνει στα εκατόν είκοσι τέσσερα δισεκατομμύρια ευρώ, όπου το χαμηλότερο κόστος το έχει η Λιθουανία και το μεγαλύτερο το έχει η Γερμανία.  Ο καρκίνος του μαστού, που τόσο πολύ αναφέρθηκε προηγουμένως, είναι ουσιαστικά αυτό που καταναλώνει το μεγαλύτερο κόστος από αυτό το τεράστιο ποσό, φτάνοντας τα έξι δισεκατομμύρια ευρώ κάθε χρόνο.  Ο καρκίνος του πνεύμονα είναι αυτός που βαραίνει περισσότερο το budget των οικονομιών γιατί ακριβώς δεν έχεις μεγάλη επιβίωση και η θνησιμότητα είναι πολύ – πολύ κοντά μας.  Δεν μπορώ να μην αναφέρω την προσπάθεια που ξετύλιξε το Προεδρείο των Ηνωμένων Πολιτειών στην τελευταία του χρονιά σαν πρόεδρος και αντιπρόεδρος των Ηνωμένων Πολιτειών, το Cancer Moonshot 2020, όταν ο Obama (Ομπάμα) στις αρχές της χρονιάς έδωσε το βήμα στον Biden (Μπάιντεν) τον αντιπρόεδρο των Ηνωμένων Πολιτειών, να συντονίσει όλες τις προσπάθειες για να κάνουνε ότι είναι δυνατόν, μέσα στην πενταετία που ακολουθεί, ώστε να αυξήσουνε την επιβίωση στο διπλάσιο για όλους τους καρκίνους.  Αυτό είναι το “Moonshot” και αυτό απαιτεί ουσιαστικά κάτι περισσότερο από κλινική μελέτη, κάτι περισσότερο από έρευνα, φάρμακα και μηχανήματα, απαιτεί διαχείριση δεδομένων.  Είναι πολύ γνωστό ότι πάρα πολλά πανεπιστήμια κρατάνε τα δεδομένα για πάρτη τους, δεν τα μοιράζονται, με αποτέλεσμα δουλειές να επαναλαμβάνονται.  Χάρηκα χθες που διάβασα ότι -ήταν η πρώτη συνάντηση που έκαναν στην Ουάσιγκτον - θα τιμωρούσε και θα έκοβε την αποζημίωση από οποιοδήποτε ίδρυμα το οποίο δε θα δημοσίευε τα αποτελέσματά του.  Αφορά την τεχνολογία της βιοπληροφορικής γιατί όλα αυτά απαιτούν τεράστιο κομπιούτερ που να μπορεί να διαχειρίζονται την πληροφορία και αφορά και τη συνδρομή των ασθενών εκτός από όλα τα άλλα.  Οι ασθενείς έχουν να παίξουν ένα ρόλο στα διευθυντήρια εξουσίας, δεν είναι απλώς μέσα από εθελοντικές οργανώσεις που καλύπτουν προβλήματα σε τριτοκοσμικές χώρες ή στον τέταρτο κόσμο.  Έχουν να παίξουν σημαντικό ρόλο μέσα στη διενέργεια στα κέντρα διαχείρισης και λήψης αποφάσεων. Ουσιαστικά, η φροντίδα του καρκίνου έχει τρεις άξονες.  Ένα ολοκληρωμένο στάδιο φροντίδας από την έρευνα, τη διάγνωση και την αντιμετώπιση σε μία εξειδικευμένη εκπαίδευση, σε ένα σύστημα το οποίο αλλάζει κάθε μέρα τη δυναμική του και βέβαια και τη βιωσιμότητα αυτού του συστήματος.  Αν τα πάρουμε ένα - ένα από την ολοκληρωμένη προσέγγιση στην αντιμετώπιση του καρκίνου ξέρουμε όλοι πολύ καλά ότι με την μοριακή ανάλυση, με την μοριακή βιολογία, πλέον οι στοχευμένες θεραπείες είναι πραγματικότητα και θέλουμε να πιστεύουμε ότι θα γίνουν ακόμη μεγαλύτερες οι επιτεύξεις τα επόμενα χρόνια.  Ουσιαστικά, θέλουμε ένα team το οποίο θα λειτουργεί και θα δουλεύει συνολικά κατανοώντας τις νέες πληροφορίες της μοριακής ανάλυσης, της βιοπληροφορικής και των σχετικών εξειδικεύσεων.  Τι θα έπρεπε να κάνει αυτή η ολοκληρωμένη φροντίδα; Θα έπρεπε να υπάρξει συνεργασία μεταξύ των διαφόρων φορέων που εκπονούν και εκπαιδεύουν τους νέους συνεργάτες αλλά και εκεί που βγάζουν τα ερευνητικά αποτελέσματα.  Θα πρέπει να ελέγχουνε τη διαθεσιμότητα των μοριακών διαγνωστικών εργαλείων, θα πρέπει να έχουνε, να εγκολπώνουνε όλους τους βασικούς επιστήμονες οι οποίοι ασχολούνται με τη βασική έρευνα και βέβαια να διευκολύνεται η κλινική έρευνα.  Βλέπουμε εδώ, μιας και μιλάμε για τις κλινικές μελέτες, πόσο οι αναπτυγμένες χώρες, η Βόρειος Αμερική, ο Καναδάς, η Ευρώπη, είναι οι περιοχές εκείνες όπου γίνονται οι περισσότερες μελέτες.  Αν πάρουμε την Ευρώπη, βλέπουμε ότι πάλι οι χώρες που έχουν ένα καλύτερο κατά κεφαλήν εισόδημα είναι αυτές που μοιράζονται τα περισσότερα χρήματα από τις κλινικές μελέτες.  Εδώ υπάρχει ένα “αλλά”.  Βλέπουμε αυτή την μπλε καμπύλη η οποία αφορούσε πόσες κλινικές μελέτες γινόντουσαν στην Ασία από το 1999 έως το 2012 και πόσο αυτή μεγαλώνει στη δεξιά καμπύλη γιατί ακριβώς πάρα πολλές κλινικές μελέτες φεύγουνε από τις κατεξοχήν χώρες οι οποίες εκπονούσανε αυτές, όπως είναι η Ευρωπαϊκή Ένωση, η Αμερική και βέβαια κοντά ακολουθούνε και οι χώρες με υψηλό δείκτη στον OECD που θα μπορούσε να είναι η Βραζιλία, η Αργεντινή.  Αυτό το βλέπουμε καθημερινά στις δημοσιεύσεις.  Ο λόγος είναι ότι έχουν είτε ευαίσθητους πληθυσμούς, είτε μεγάλους πληθυσμούς, είτε το κόστος είναι φθηνότερο, είτε γιατί υπάρχει μία ανάπτυξη των CRO’ s τοπικά το οποίο το βλέπουν σαν επάγγελμα, είτε έχει αυξημένες ερευνητικές ικανότητες λόγω target group και επίσης γιατί υπάρχει εναρμόνιση των διαφόρων νομοθετικών οδηγιών πάρα πολύ κοντά σε αυτό που ζητάει ο ρυθμιστικός οργανισμός και η φαρμακευτική βιομηχανία. Ενδεικτικά, θα έλεγα το 2015 στο ClinicalTrials.gov υπήρχανε μόνο εκατόν τριάντα πέντε μελέτες καταγεγραμμένες από την Ελλάδα. Βλέπετε τη μεγάλη διαφορά από τις πενήντα έξι χιλιάδες μελέτες που έχει αυτή τη στιγμή η Ευρωπαϊκή Ένωση. Βλέπουμε πόσο σημαντικό είναι η ανάπτυξη του  R&D τόσο στην Ευρώπη όπου η φαρμακευτική βιομηχανία έχει το 20% του συνολικού R&D όλων των προϊόντων και ουσιαστικά το μεγαλύτερο μέρος ξοδεύεται σε μελέτες φάσης δύο και τρία. Βλέπουμε την Ελλάδα, η οποία είναι κάπου στην μέση σε αριθμό μελετών. Εδώ, φάσεις δύο και τρία εν  αντιθέσει με πολλές χώρες πιο μπροστά από αυτές  ακόμη και από τη Σλοβακία, τη Ρουμανία, την Ουγγαρία και την Τσεχία. Ξέρουμε επίσης το 2011 από ανακοίνωση του Σ.Φ.Ε.Ε. (Σύνδεσμος Φαρμακευτικών Επιχειρήσεων Ελλάδος) η Ελλάδα απέτυχε να πιάσει το όριο το οποίο έλεγε ότι ήταν ικανή να συναγωνιστεί αντίστοιχες χώρες για να πάρει κλινικές μελέτες. Βέβαια, η πολύ καλή δουλεία που έγινε από την Δημόσια Σχολή Υγείας σε συνεργασία με το Σ.Φ.Ε.Ε. όπου ουσιαστικά το 2010 είχαμε γράψει μόνο 79 παρεμβατικές μελέτες με 6,3 ασθενείς ανά κέντρο με 35  εκατομμύρια ευρώ συνολική επένδυση και ουσιαστικά αντιλαμβάνεστε και μόνοι σας τα νούμερα τα χρηματικά είναι πολλά αλλά η συμμετοχή είναι μικρή. Άρα, χάνουμε πάρα πολύ προσπάθεια, μυαλό και χρήματα στην ανικανότητά μας να εφαρμόσουμε το ήδη υπάρχον καθεστώς. Τι χρειάζεται; Χρειάζεται μία απλοποίηση νομοθετικού́ πλαισίου, μία τήρηση του χρονοδιαγράμματος, η συνεργασία μεταξύ των διαφόρων φορέων που εμπλέκονται στην οργάνωση μίας κλινικής μελέτης, η δημιουργία μίας στρατηγικής που σημαίνει ότι θέλω τις κλινικές μελέτες και πώς θα τις εφαρμόσω στη χώρα και πώς θα μπορέσω να ενημερώσω το σύνολο του κόσμου αλλά και των συναδέλφων –όπως αναφέρεται και στο SPARC - ότι οι κλινικές μελέτες είναι πολύτιμες για τον ίδιο τον ασθενή και μετά για όλους τους υπολοίπους. Ευτυχώς, έχουμε έναν καινούργιο ευρωπαϊκό κανονισμό.  Ο παλιός είχε πολλά προβλήματα. Θεωρητικά θα έπρεπε να εφαρμοστεί από 28 Μάϊου 2016, νομίζω ότι έχει πάρει παράταση και στο συνέδριο της Ε.Ο.Π.Ε.  (Εταιρεία Ογκολόγων Παθολόγων Ελλάδας), στα Γιάννενα, η Πρόεδρος του Ε.Ο.Φ.  (Εθνικός Οργανισμός Φαρμάκων) είπε ότι θα εφαρμοστεί από 1 Ιανουαρίου 2017.  Αυτό ουσιαστικά φέρνει σημαντικές καινοτομίες και διευκολύνει την έρευνα.  Το ένα είναι ότι ο ασθενής θα χρειάζεται ένα μόνο info consent (συγκατάθεση), είτε αφορά τη συμμετοχή του σε κλινική μελέτη, είτε στην απόκτηση βιολογικού υλικού.  Το δεύτερο είναι η διαφάνεια, αυτό που έλεγε ο Biden (Μπάιντεν), ότι δεν θα επιχορηγείται καμία έρευνα αν δεν δημοσιοποιούνται τα αποτελέσματά της, ακόμη και τα αρνητικά.  Το τρίτο είναι ότι έχει ακριβή χρονοδιαγράμματα για την έγκριση των μελετών.  Το τέταρτο είναι ότι υπάρχει ένα “portal”, ένα διαδικτυακό εργαλείο, στο οποίο θα μπαίνουν όλες αυτές οι μελέτες με αποτέλεσμα να μην έχει κάθε χώρα τη δική της δυναμική αλλά είτε μία μελέτη συμβαίνει σε μία χώρα, είτε συμβαίνει σε πολλές χώρες θα είναι μόνο μία εισαγωγή σε αυτό το web. Θα έχει data based που θα μπορεί ο καθένας να ανατρέξει σε όλη την Ευρωπαϊκή Ένωση για να δε τι μελέτες υπάρχουνε και βέβαια οι σύμβουλοι θα μπορούν να συνεργάζονται με τους νομοθέτες ώστε να μπορούν να μεταβάλλουν τα χρονοδιαγράμματα.  Το τελευταίο και το πιο ευαίσθητο κομμάτι το οποίο αφορά τα σπάνια νοσήματα αποκτούν μία προτεραιότητα στη Ευρωπαϊκή Ένωση. Η εθνική στρατηγική έχει αναφερθεί πολλές φορές από τον Σ.Φ.Ε.Ε.. Δεν θα παραμείνω πολύ σε αυτή τη διαφάνεια, νομίζω θα την πει ο κ. Αποστολίδης πολύ καλύτερα. Θα προχωρήσω στο δεύτερο ότι οι ογκολόγοι χρειαζόμαστε εξειδικευμένη εκπαίδευση πλέον. Δεν αρκεί η ογκολογία την οποία πήραμε, όπως την πήραμε, αλλά θέλεις μοριακή βιολογία, θέλεις παθολογοανατομία, θέλεις βασική έρευνα και όλα αυτά είναι συνεχώς κοντά το ένα με το άλλο και συνεπώς χρειαζόμαστε και νέους εκπαιδευτές.  Κατά συνέπεια θα πρέπει να αλλάξουμε τον τρόπο που εκπαιδεύουμε τους νέους ογκολόγους.  Θα πρέπει να γίνουν προγράμματα για εκπαίδευση ηγετών στο χώρο της ογκολογίας και βέβαια θα πρέπει να γίνονται διάφορα συνέδρια και σεμινάρια από διάφορες επιστήμες και διάφορες ειδικότητες.  Το τρίτο κομμάτι όσο αφορά τη βιωσιμότητα, ουσιαστικά η κυβέρνηση θα πρέπει να βάλει σαν προτεραιότητα να δει πια είναι η ισορροπία μεταξύ κόστους και οφέλους όταν αποζημιώνει ένα προϊόν, γιατί μόνο τότε θα μπορεί πραγματικά να έχει πόρους για την καινοτομία.  Εδώ, θέλει πραγματικά δουλειά στην πρόληψη του καρκίνου την οποία την ξεχνούμε, θέλει δουλειά σε evidence – based, όπως είπε ο καθηγητής της Οικονομίας ης Υγείας το μεσημέρι, που να βγάζει statements που να είναι νομοθετήματα σχεδόν, θα πρέπει να μιλήσουμε για τη σκάλα του κλινικού οφέλους και για την διαθεσιμότητα και την προσβασιμότητα των νέων φαρμάκων.  Ποιος μπορεί να παίξει αυτόν τον ρόλο;  Στην Ελλάδα από ότι ξέρουμε αυτόν τον συγκεντρωτικό ρόλο δεν μπορεί να τον παίξει κανείς. Θα πρότεινα ότι θα μπορούσε να τον παίξει ένα εθνικό δίκτυο έρευνας για τον καρκίνο.  Μία ανεξάρτητη αρχή η οποία θα αποτελείται από επιστήμονες καταξιωμένους στο χώρο τους και θα μπορούσε να επισπεύσει την πρόσβαση στα νέα φάρμακα και στην καλύτερη θεραπεία για όλο τον πληθυσμό της Ελλάδος και όχι για τις μεγάλες πόλεις.  Θα μπορούσε να συντονίσει την έρευνα η οποία αυτή τη στιγμή στην Ελλάδα είναι τελείως ασυντόνιστη. Θα μπορούσε να έχει ένα web site που να έχει όλες τις μελέτες, όλη την έρευνα αλλά και τρόπους χρηματοδότησης που είναι πολύ σημαντικό.  Θα μπορούσε να οργανώνει εθνικά εκπαιδευτικά προγράμματα σε συνεργασία με τις εθνικές επιστημονικές εταιρείες.  Θα μπορούσε να ελέγχει την ανανέωση των βιοδεικτών και αν οι βιοδείκτες παίζουν το ρόλο που πρέπει να παίξουν, να ενισχύσει την πρόληψη μέσα από την καμπάνια για τους παράγοντες κινδύνου και τρόπους ελάττωσής τους και να τους συσχετίσει με τους διάφορους πληθυσμούς που είναι υψηλού κινδύνου. Θα μπορούσε να προσδιορίσει ποιες θεραπείες είναι πλέον αποτελεσματικές ώστε να εξασφαλίσει τη βιωσιμότητα του συστήματος και βέβαια να συμμετέχει με την επιστημοσύνη του στα ζητήματα αποζημίωσης.  Για να μην ξεχάσω κάτι που τέθηκε προηγουμένως, η αρχή αυτή θα πρέπει να ενημερώνει τον κόσμο, να τον επιμορφώνει για το τι είναι ο καρκίνος, ποιος είναι ο στόχος της θεραπείας, να μιλήσει για ανακουφιστική φροντίδα και για επιλογές στο τέλος της ζωής.
Χρηματοδότηση υπάρχει.  Το “HORIZON 2020” έχει επτάμισι δισεκατομμύρια για την υγεία, τα οποία συνήθως δεν τα εκμεταλλευόμαστε.  Όλα αυτά σε ένα πλαίσιο το οποίο αλλάζει συνεχώς όπου αυτό το εθνικό δίκτυο θα μπορούσε να συνεργάζεται με άλλα δίκτυα με άλλα αντίστοιχα NCI (National Cancer Institute) της Γαλλίας, της Ιταλίας με μεγάλες ομάδες του ESMO (European Society for Medical Oncology) και να μοιράζεται τις διάφορες πληροφορίες, να υπάρχει μία σφαιρική επικοινωνία.  Θα μπορούσε να ενισχύσει την ανταλλαγή ιατρικών δεδομένων μεταξύ διαφόρων φορέων ώστε οι ασθενείς από μία καινούργια θεραπεία, όπως στο χονδροσάρκωμα με τον αναστολέα IDH1 που γίνεται στο Βέλγιο, να μπορούν να έχουν πρόσβαση, οι Έλληνες ασθενείς.  Επίσης, θα μπορούσε να δει ποιες είναι οι επόμενες προκλήσεις ώστε να προετοιμάσει την επόμενη γενιά.  Τα λόγια του Γιάννη Ιωαννίδη απηχούν αυτό που ζούμε σήμερα.  Ουσιαστικά στα μάτια μας μπροστά χάνονται οι πραγματικές δυνάμεις τις χώρας.  Οι νέοι και χαρισματικού άνθρωποι που φεύγουνε και αρχίζει να ξηραίνεται η επιστημοσύνη της Ελλάδος γιατί δεν αντέχουν την αλαζονεία της τοπικής μετριοκρατίας.  Νομίζω ότι υπάρχει μία συνωμοσία των μετριοτήτων, όπως έλεγε και ένας προπονητής παλιά.  Σίγουρα ξέρουμε ότι δεν μπορούμε να κάνουμε καλές προβλέψεις για το μέλλον αλλά κανείς δεν αμφιβάλλει ότι η πολιτική υγείας αλλάζει ραγδαία όπως αλλάζει και η έρευνα για τον καρκίνο.  Ενώ, σε όλο τον κόσμο ανάβουνε χιλιάδες φώτα τα οποία σηματοδοτούν την ανατολή μίας νέας πολιτικής, στην Ελλάδα, δυστυχώς, κραυγάζουμε για το θάνατο της καινοτομίας μέσα από τις διάφορες επιλογές της υγείας που γίνονται από το σύστημα.  Ευχαριστώ πολύ.

Γ. ΦΟΥΝΤΖΗΛΑΣ: Ευχαριστούμε κ. Μπουκοβίνα για την εισήγηση.  Έθιξες και αυτό το καυτό θέμα των κλινικών μελετών.  Η παρουσία του προέδρου του Σ.Φ.Ε.Ε. μας δίνει την δυνατότητα να απαντήσουμε σε δύο, τρεις ερωτήσεις αν έχετε.  Νομίζω ότι γίνεται ένα λάθος και από την πολιτεία και από την μεριά του Σ.Φ.Ε.Ε. και αυτό το λάθος επαναλαμβάνεται και δεν βοηθάει στην δημιουργία κουλτούρας στην Ελλάδα για τις κλινικές μελέτες.  Η πρώτη κουβέντα που θα ακούσεις από τον εκάστοτε υπουργό και από το προεδρείο του Σ.Φ.Ε.Ε. είναι για τα οικονομικά οφέλη τα οποία θα έχει η χώρα.  Όμως, οι κλινικές μελέτες γίνονται για τους ασθενείς, δεν γίνονται για να βγάζει λεφτά η χώρα.  Άρα, θα πρέπει να περάσει στο κοινό ότι η πρώτη ωφέλεια που υπάρχει είναι η έγκαιρη πρόσβαση ενός καρκινοπαθούς στις κλινικές μελέτες.  Εάν υπάρχει μία ελπίδα σε έναν ασθενή για να βελτιώσει τα θεραπευτικά αποτελέσματα που έχει η καθιερωμένη θεραπεία είναι η εισαγωγή του σε κλινικές μελέτες.  Αυτό πρέπει να είναι.  Όταν ακούει, λοιπόν, ο Έλληνας ασθενής ότι ο υπουργός θέλει από τα 80 να φτάσει στα 250 εκατομμύρια, αναρωτιέται: «Για αυτό συμμετέχω στην κλινική μελέτη; Για να λύσω το οικονομικό πρόβλημα της Ελλάδας;». Βλέπεις διοικητές νοσοκομείων οι οποίοι εμποδίζουν, δεν βοηθούν την διενέργεια κλινικών μελετών στο νοσοκομείο τους και δεν τιμωρούνται σύμφωνα με την υπουργική εγκύκλιο που υπάρχει αλλά προάγονται σε διοικητές ΥΠΕ (Υγειονομική Περιφέρεια). Άρα, επιβραβεύονται.  Όλα αυτά τα αντιφατικά πράγματα δημιουργούν μία αντικουλτούρα για τις κλινικές μελέτες και για αυτό δεν προχωράμε και υπάρχουν και άλλα που συνηγορούν σε αυτό, όπως η γραφειοκρατία που θίξαμε. Σύμφωνα με τα στοιχεία της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας, το 2030, υπολογίζεται ότι οι περιπτώσεις καρκίνου θα αυξηθούν παγκοσμίως κατά 40%, του δε καρκίνου μαστού κατά 30% και αναρωτιέμαι αυτές οι ηγεσίες των υπουργείων τι κάνουνε;  Έχουν δημιουργήσει κανένα καινούργιο ογκολογικό τμήμα;  Έχουν δημιουργήσει μονάδες μαστού ή περιμένουνε να έρθει το 2030 να διαπιστώσουμε το αυξημένο ποσοστό ασθενών κατά 30%, και τότε να δούμε τι θα κάνουμε; Είναι στοιχεία τα οποία θα μπορούσαν να τα αξιοποιήσουν οι σύλλογοι εθελοντών, γιατί έχουν τεράστια αδύναμη και μπορούν να πιέσουν. Να κλείσω με την έρευνα που γίνεται στην Ελλάδα.  Το Ελληνικό Ίδρυμα Έρευνας του Καρκίνου, που έχω την τιμή να εκπροσωπώ και η συνεργαζόμενη Ελληνική Ογκολογική Ομάδα έχουν κάνει όλα αυτά τα χρόνια μεγάλη έρευνα στο θέμα του καρκίνου του μαστού.  Έχουμε πλήρως χαρτογραφήσει τις μεταλλάξεις στα γονίδια που προδιαθέτουν στον ελληνικό πληθυσμό σε καρκίνο μαστών και ωοθηκών και έχουμε πλήρως χαρτογραφήσει τις μεταλλάξεις που έχει ο καρκίνος του μαστού σε Ελληνίδες ασθενείς.  Να βγάλουμε και μία είδηση για τους δημοσιογράφους, έχουμε σκοπό να προτείνουμε στο σύλλογο “Γυναίκες στην Ογκολογία” του χρόνου, στα πλαίσια του συνεδρίου που κάνουμε αρχές Μαΐου, μία ημερίδα για το κοινό όπου θα παρουσιάσουμε με κάπως εκλαϊκευμένο τρόπο όλα αυτά τα αποτελέσματα της έρευνα που κάνουμε τα τελευταία έξι, επτά χρόνια.

Π. ΚΟΣΜΙΔΗΣ: Δωρεάν αυτά;

Γ. ΦΟΥΝΤΖΗΛΑΣ: Δωρεάν, γιατί σύμφωνα με το καταστατικό του ιδρύματος όλες οι υπηρεσίες που προσφέρει και δεν είναι φυσικά μόνο αυτές, γίνονται δωρεάν.

Π. ΑΠΟΣΤΟΛΙΔΗΣ: Να το σχολιάσω και εγώ με τη σειρά μου.  Ο κ. Φούντζηλας έριξε το γάντι και πολύ καλά έκανε.  Πιθανώς κάνουμε λάθος στόχευση! Πραγματικά αυτό που γίνεται, το έθεσε και ο κ. Χατζηνικολάου προηγουμένως, είναι για τον ασθενή και πρέπει να είναι για τον ασθενή. Δυστυχώς, έχουμε να κάνουμε με ένα ανάλγητο κράτος το οποίο δεν καταλαβαίνει από αυτά! Μιλήσαμε προηγουμένως για κοινωνική φροντίδα, απουσία του ιστού και αντικατάσταση  αυτού από τις Μ.Κ.Ο..  Δυστυχώς, “τρώμε πόρτες από παντού”! Όταν θέλουν να προχωρήσουν οι κλινικές μελέτες μπορούν να προχωρήσουν στα ιδιωτικά κέντρα, ο κ. Φούντζηλας το ξέρει και παίρνει τις εγκρίσεις από ιδιωτικό κέντρο, γιατί αν πάμε μέσω ΥΠΕ (Υγειονομική Περιφέρεια), στην ΥΠΕ που ανήκει το νοσοκομείο του “τρώμε συνεχώς πόρτα” και δημιουργούμε απορίες στα κεντρικά εταιρειών γιατί σε μία χώρα των δέκα εκατομμυρίων που έχετε πολύ υψηλό επιστημονικό δυναμικό και ειδικά στον καρκίνο πολλοί ερευνητές μας και ο παρευρισκόμενος εδώ είναι στα ευρωπαϊκά φόρουμ και διοικητικά συμβούλια να μην μπορούμε να λύσουμε τέτοιας διοικητικής φύσης προβλήματα για να μπορέσουμε να προχωρήσουμε. Έχει γίνει κ. Μπουκοβίνα μία μικρή πρόοδος από τα τριάντα πέντε εκατομμύρια το 2010 έχουμε φτάσει ασθμαίνοντας στο εκατό. Δηλαδή, για να έχετε μία επίγνωση κ. Γραμματόγλου, από τα τριάντα πέντε δισεκατομμύρια που επενδύονται στις κλινικές μελέτες για τους ασθενείς στην Ευρώπη, εμείς καταφέρνουμε ασθμαίνοντας να τραβήξουμε μόνο εκατό, όταν έχουμε εξαιρετικούς ερευνητές, έχουμε όλη τη διάθεση των ασθενών να συνεργαστούν μαζί μας και προσκρούουμε στην πολιτεία με τις διάφορες αιτιάσεις, είτε είναι η γραφειοκρατία, είτε είναι αυτά που ανέφερε ο κ. Φούντζηλας, οι Διοικητές ή οι “ΥΠΕ-άρχες” που δεν έχουν στοχοθεσία για να προχωρήσουν τις κλινικές μελέτες. Νομίζω ότι είναι καιρός να γίνει αυτό που έγινε στην Αμερική με τον Biden (Μπάιντεν), να τεθεί στην πολιτεία στόχος αλλά πρέπει όμως να υπάρχει εκπροσώπηση των ασθενών στο ανώτατο δυνατό επίπεδο είτε είναι στο ΚΕΣΥ είτε είναι στις αποφάσεις του Υπουργείου και να λαμβάνουν μέρος οι ασθενείς σε αυτές τις αποφάσεις. Είναι δεδομένα τα κονδύλια που υπάρχουν στην υγεία, μην εκληφθεί από την φαρμακοβιομηχανία ότι μιλάμε εκ του πονηρού, γιατί την φαρμακοβιομηχανία είναι δεδομένες οι δαπάνες. Ένα στα τέσσερα φάρμακα δίνετε δωρεάν από την φαρμακοβιομηχανία. Οπότε πραγματικά μας ενδιαφέρει να προχωρήσουμε, να κάνουμε κάτι καλό πρώτα για τον ασθενή και μετά για το σύστημα υγείας, τα οικονομικά και φυσικά για τους επιστήμονες υγείας. Η πρόοδος που έχει γίνει, είναι πραγματική πρόοδος. Τη δεκαετία του ’90, ας αφήσουμε τον καρκίνο, σχεδόν  όλα τα βαρέα περιστατικά που σχετίζονταν με παθήσεις της καρδιάς φεύγανε στο εξωτερικό. Σήμερα δεν φεύγουν στο εξωτερικό και ειδικά στον καρκίνο έχουμε εξαιρετικούς επιστήμονες και αυτά τα λίγα κέντρα που λειτουργούν, λειτουργούν σωστά. Μπορούμε, λοιπόν, να τα λύσουμε, είναι στο χέρι μας. Έχουμε το μυαλό, δυστυχώς πάσχουμε από τα άλλα. Δίνω το λόγο στο κοινό για απορίες και ερωτήσεις. Κυρία Σαριδάκη έχετε το λόγο.

Ζ. ΣΑΡΙΔΑΚΗ: Ευχαριστούμε πολύ για την εισήγηση κ. Μπουκοβίνα και για τις πολύ ωραίες παρατηρήσεις. Θα ήθελα να μιλήσω και εκ μέρους των “Γυναικών στην Ογκολογία” και να ευχαριστήσω για την συνεχιζόμενη στήριξη. Η αλήθεια είναι ότι και εμείς στο πλαίσιο της ανάγκης ο ασθενής να είναι πάντα στο κέντρο -και νομίζω πως είναι ξεκάθαρο ότι όλοι υπάρχουμε και δουλεύουμε μόνο για αυτούς- θα κάνουμε φέτος την τρίτη ετήσια εκδήλωση που η θεματολογία θα είναι «σχολείο για κλινικές μελέτες για ασθενείς» (school for clinical trials for patients). Θα χρειαστούμε την βοήθειά σας και τη συμβολή σας γιατί πιστεύω ότι η Ελλάδα εκτός από πολύ δυναμικό επιστημονικό προσωπικό έχει και σε μεγάλο βαθμό πολύ σωστά ενημερωμένους, εκπαιδευμένους και ευαισθητοποιημένους ασθενείς και συλλόγους. Ίσως, πολύ περισσότερο από ότι θα περίμενε κανείς για μία χώρα σε αυτό το σημείο του κόσμου, πάντα όμως υπάρχουν περιθώρια βελτίωσης. Εγώ τουλάχιστον προσωπικά και νομίζω αρκετοί από εδώ, δεν περιμένουμε πολλά από την πολιτεία. Νομίζω ότι πρέπει να κάνουμε πολλά πράγματα μόνοι μας.

Ζ. ΓΡΑΜΜΑΤΟΓΛΟΥ: Εγώ θέλω να πω για τις κλινικές μελέτες. Εμείς σαν σύλλογος κάναμε αγώνα να ενημερώσουμε τους ασθενείς, έχουμε κάνει και ημερίδα γιατί πιστεύουμε ότι ο ενημερωμένος ασθενής είναι ο καλός ασθενής, αυτός που θα διεκδικήσει. Αυτά έπρεπε να τα κάνει η ιατρική κοινότητα, το κράτος. Νομίζω ότι υπάρχει ένα χάσμα μεταξύ των γιατρών, τουλάχιστον στις ομάδες έρχονται παράπονα. Εμείς ρωτάμε τον ασθενή: «Κοίταξες αν υπάρχει κάποιο πρόγραμμα για να μπεις σε κλινική μελέτη;». Ο ασθενής απαντάει: «Μα, ο ξάδερφός μου είπε θέλεις να γίνεις πειραματόζωο;\"  Θα πρέπει και εσείς μεταξύ σας να ξεκαθαρίσετε αυτό το θέμα και να έχετε μία πολιτική. Το δεύτερο που θέλω να πω είναι γι την λήψη των αποφάσεων. Οι Έλληνες ασθενείς δεν υπάρχουν πουθενά!  Αυτό θα πρέπει να το δει η ιατρική κοινότητα γιατί αυτό που είπε η κ. Σαριδάκη όντως ισχύει. Υπάρχουν ασθενείς που έχουν και τη μόρφωση και τις γνώσεις για να είναι στα κέντρα λήψης των αποφάσεων! 

Γ. ΦΟΥΝΤΖΗΛΑΣ:  Έχετε απόλυτο δίκιο. Ένας από τους κυριότερους λόγους μη συμμετοχής είναι η αποτροπή που πολλές φορές είναι εσκεμμένη από άλλους γιατρούς για να μη συμμετέχουν. Εγώ θα κλείσω γιατί ξεπεράσαμε το χρόνο, αλλά επειδή δε θα ξαναβρώ την ευκαιρία να έχω τον Πρόεδρο του Σ.Φ.Ε.Ε. (Σύνδεσμος Φαρμακευτικών Επιχειρήσεων Ελλάδος) δίπλα μου και τους συλλόγους των ασθενών μπροστά, σωστά είπατε ότι για λόγους μείωσης της γραφειοκρατίας οι πιο πολλές κλινικές μελέτες δίνονται στις ιδιωτικές κλινικές. Ξέρουμε όλοι και συμφωνούμε όλοι ότι η συμμετοχή ενός ασθενούς σε μία κλινική μελέτη είναι δωρεάν. Θέλω να σας πληροφορήσω, ενδεχομένως δεν το ξέρετε, σε πολλές κλινικές δεν είναι δωρεάν. Θα πρέπει, λοιπόν, να κοιτάξετε αυτό το θέμα και να μπορέσετε να κάνετε ιδιωτικά συμφωνητικά σε ιδιωτικές κλινικές γιατί οι ασθενείς πληρώνουνε. Είτε ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. πληρώνει, είτε ο ασθενής πληρώνει, είτε και οι δύο πληρώνουν και αυτό γίνεται σε ιδιωτικές κλινικές. Η συμμετοχή σε κλινική μελέτη πρέπει να είναι απολύτως δωρεάν! Αυτό πάρτε το και ως επίσημη καταγγελία αν θέλετε. Ευχαριστούμε πολύ κ. Μπουκοβίνα.

Ι. ΜΠΟΥΚΟΒΙΝΑΣ: Αυτό που ήθελα να πω είναι ότι πρέπει να αλλάξει αυτή η ιστορία. Δεν πάει άλλο. Θέλουμε μεταρρύθμιση και εδώ. Δεν πάει άλλο! Ότι υπάρχει σαν δομή είναι παλιά.

Π. ΑΠΟΣΤΟΛΙΔΗΣ: Εκ μέρους μας, όλες οι παρεμβατικές μελέτες, φάσεις ένα, δύο και τρία, οι εταιρείες είναι διατεθειμένες να καλύψουν το συνολικό κόστος όλων των κλινικών μελετών και τις εργαστηριακές εξετάσεις που απαιτούνται. Θα πρέπει να το δω αυτό που είπατε κ. Φούντζηλα, το παίρνω σοβαρά. Περνάμε στην επόμενη ομιλήτρια την κ. Σανούδου για την πολύ ενδιαφέρουσα τοποθέτηση: Γενόσημα και βιο-ομοειδή. Μία πρόκληση για το μέλλον. Πολλοί από εσάς δεν έχετε ακούσει τον όρο βιο-ομοειδή.  Νομίζω ότι θα είναι πολύ χρήσιμο να ακούσουμε τι έχει να μας πει η κ. Σανούδου. Κυρία Σανούδου ο λόγος είναι δικός σας.

«Γενόσημα και βιο-ομοειδή: μια πρόκληση για το μέλλον»

Δ. ΣΑΝΟΥΔΟΥ: Ευχαριστώ πολύ κ. Πρόεδρε. Θα ήθελα να ξεκινήσω ευχαριστώντας τον κ. Κοσμίδη για την τιμητική πρόσκληση, είναι χαρά μου να είμαι μαζί σας. Στις ημέρες μας τα γενόσημα όσο και τα βιο-ομοειδή αποτελούν πλέον αναπόσπαστο κομμάτι στο χώρο της υγείας και θα τα βλέπουμε όλο και περισσότερο. Αυτό έχει σημαντικές προεκτάσεις τόσο σε πρακτικό, οικονομικό αλλά και σε επίπεδο πολιτικής της υγείας. Θα ήθελα, λοιπόν, στο χρόνο που έχουμε σήμερα να ξεκινήσω κατ’ αρχήν θέτοντας την οικονομική βάση, λίγο τα οικονομικά του φαρμάκου και που μέσα σε αυτά τα πλαίσια βρίσκονται τα γενόσημα και τα βιο-ομοειδή. Αν δείτε τις φαρμακευτικές δαπάνες σε παγκόσμιο επίπεδο έχουν μία ταχύτατη αύξηση από το 2010 να πλησιάζουν τα εννιακόσια δισεκατομμύρια δολάρια, το 2015 είναι ένα τρισεκατομμύριο δολάρια και οι προβλέψεις για το 2020 είναι ενάμισι τρισεκατομμύριο δολάρια. Την πρωτιά στις δαπάνες αυτές έχουν τα ογκολογικά φάρμακα, κάτι που θα διατηρηθεί και θα αυξηθεί. Άρα, το τι γίνεται στο χώρο της ογκολογίας έχει άμεσες συνέπειες για την οικονομία της υγείας γενικότερα. Να δούμε λίγο συμβατικά και βιολογικά φάρμακα τι σημαίνει γενόσημα και βιο-ομοειδή. Τα συμβατικά, τα κλασσικά φάρμακα είναι απλά χημικά μόρια προϊόντα χημικής σύνθεσης, είναι τα φάρμακα αυτά που υπάρχουν διαθέσιμα εδώ και πολλές δεκαετίες. Βιολογικά φάρμακα, ένας όρος που ακούμε τα τελευταία χρόνια, είναι φάρμακα μόρια πολύ πιο πολύπλοκα τα οποία παράγονται από ζωντανά κύτταρα, ζωντανούς οργανισμούς, φυτά ή ζώα μέσα από διαδικασίες εξαιρετικά πολύπλοκες, ευαίσθητες, δαπανηρές, χρονοβόρες. Άρα, είναι προϊόντα τα οποία χρειάζονται πολύ μεγαλύτερη προσοχή στην ανάπτυξη τους και άρα πολύ περισσότερους ελέγχους. Άρα, πέρα από τη διαφορά στο μέγεθος και την πολυπλοκότητα και τη δυσκολία παρασκευής τους, διαφορές υπάρχουν και στο τρόπο που τα μεν και τα δε αλληλεπιδρούν στον ανθρώπινο οργανισμό. Άρα, πολύ σημαντικό η διαχείριση τόσο στην παρασκευή όσο και στη χρήση να είναι προσαρμοσμένη στην κάθε κατηγορία ανάλογα. Όλα τα φάρμακα όπως γνωρίζετε, προστατεύονται από κάποιες πατέντες, οι οποίες κάποια στιγμή λήγουν και εκεί αρχίζει να υπάρχει δυνατότητα για την παρασκευή αντιγράφων. Τα αντίγραφα των συμβατικών φαρμάκων λέγονται γενόσημα, ένας όρος που έχετε ακούσει. Αν κοιτάξουμε ποιος είναι ο ορισμός, γενόσημα είναι τα ολόιδια ή βιο-ισοδύναμα με τα συμβατικά, με τα πρωτότυπα φάρμακα όσο αναφορά την μορφή, την ασφάλεια, την ισχύ, την οδό χορήγησης, την ποιότητα, την αποτελεσματικότητα και την προβλεπόμενη χρήση. Τα βιο-ομοειδή είναι τα αντίγραφα των βιολογικών φαρμάκων, είναι κάτι τελείως διαφορετικό από τα γενόσημα διότι έχει να κάνει με την πολυπλοκότητα και την ευαισθησία στην ανάπτυξη τους. Βιο-ομοειδή δεν θα μπορούσαν να είναι ποτέ ολόιδια με τα πρωτότυπα, ακριβώς λόγω της δυσκολίας της πολυπλοκότητας, της διαδικασίας παρασκευή τους. Τα βιο-ομοειδή, όμως, για να ορισθούν ως βιο-ομοειδή, χρειάζεται να είναι εξαιρετικά παρόμοια όσο αναφορά την ομοιότητα με το βιολογικό προϊόν αναφοράς βάσει της ποιότητας, ασφάλειας και αποτελεσματικότητάς τους. Άρα, αυτοί είναι οι ορισμοί για γενόσημα και βιο-ομοειδή. Το πόσο γρήγορα προχωράνε τα βιολογικά προϊόντα, οι βιολογικοί παράγοντες και η ένταξή τους στο χώρο της υγείας φαίνεται χαρακτηριστικά από αυτόν τον πίνακα όπου βλέπετε ότι το 2013 τα οχτώ στα δέκα σε πωλήσεις φάρμακα στην Ευρώπη ήταν ήδη βιολογικά. Αυτό περιμένουμε ότι θα αυξηθεί σημαντικά τα επόμενα χρόνια διότι υπάρχουν εκατοντάδες βιολογικά φάρμακα τα οποί αναπτύσσονται αυτή τη στιγμή και βλέπετε ότι την πρωτιά την έχει ο χώρος της ογκολογίας, όπου έχουμε περίπου τριακόσια σαράντα διαφορετικά βιολογικά προϊόντα που αναπτύσσονται με σημαντική διαφορά από τις αμέσως επόμενες κατηγορίες. Άρα, περιμένουμε να δούμε σημαντικές αλλαγές στο κομμάτι του φαρμάκου στο χώρο της ογκολογίας. Τώρα, πρακτικά αυτό, τι συνέπειες περιμένουμε ότι θα έχει; Υπάρχει σίγουρα μία μετακίνηση από συμβατικά προς βιολογικά φάρμακα. Αυτό φαίνεται τόσο στα σημερινά στατιστικά όσο και στις προβλέψεις. Αν δει κανείς το σύνολο των πωλήσεων φαρμάκων σε παγκόσμιο επίπεδο, βλέπετε ότι μέχρι το 2018 τα βιολογικά θα αποτελούν το 25% των πωλήσεων. Εάν δεν πάρουμε τα top εκατό σε πωλήσεις μέχρι το 2018 τα βιολογικά θα έχουν ξεπεράσει το 50% των πωλήσεων. Μία σημαντική αλλαγή με άμεσες συνέπειες τόσο για τους ασθενείς και την ποιότητα περίθαλψης, αλλά και για τα συστήματα υγείας που θα πρέπει κάπως να διαχειριστούν αυτές τις αλλαγές. Παράλληλα με τη μετακίνηση από συμβατικά σε βιολογικά είναι έντονη η μετακίνηση κα από πρωτότυπα σε αντίγραφα, τόσο στο χώρο των γενοσήμων όσο και στο χώρο των βιο-ομοειδών. Για να σας δείξω και πάλι κάποια νούμερα, την τελευταία πενταετία έχουμε σε επίπεδο γενοσήμων μία αύξηση του συνολικού κόστους, της τάξης του 10%.  Μαζί με αυτό αλλάζει και η πολιτική στις διαφορετικές χώρες. Που βρισκόμαστε όσο αναφορά την ένταξη των γενοσήμων στα συστήματα υγείας;  Θα ήθελα ενδεικτικά να σας αναφέρω ότι στην Αμερική, ήδη, το  70% του όγκου των φαρμάκων είναι γενόσημα. Στην Κίνα τα 2/3 των πωλήσεων, Αγγλία και Μεξικό έχουν ήδη φτάσει στο 84% της αγοράς του φαρμάκου, στην Ιαπωνία έχουν θέσει σαν στόχο μέχρι το 2020 έως το 2021 το 80% να είναι γενόσημα. Άρα, σίγουρα υπάρχει μία τάση, έχουν γίνει αποδεκτά, έχουν ενσωματωθεί στα συστήματα υγείας. Βιολογικά και βιο-ομοειδή. Εδώ μιλάμε για φάρμακα τα οποία είναι πολύ πιο καινούργια και άρα αρχίζουν να μπαίνουν στην αγορά και τα συστήματα υγείας. Έχουμε πάνω από τριακόσια πενήντα εκατομμύρια ασθενείς παγκοσμίως που χρησιμοποιούν βιολογικά φάρμακα. Την τελευταία δεκαετία το 1/3 των εγκρίσεων νέων φαρμάκων ήταν βιολογικά και για κάποιες παθήσεις όπως γνωρίζετε η βιολογικοί παράγοντες είναι η μοναδική  ουσιαστικά επιλογή. Βιο-ομοειδή, η πρώτη έγκριση στην Ευρώπη ήρθε το 2006, στην Αμερική το 2015, πολύ πιο πρόσφατα. Ήδη, όμως, υπό ανάπτυξη είναι περίπου επτακόσια διαφορετικά βιο-ομοειδή και αυτό γιατί περιμένουν από τώρα ότι κάποιες πατέντες θα λήξουν και έχουν αρχίσει οι προετοιμασίες, οι μελέτες, η ανάπτυξη και οι διαδικασίες έγκρισης για τα βιο-ομοειδή αυτά. Αν το δούμε πάλι σαν νούμερα, μέχρι το 2020 περιμένουμε ότι η αγορά των βιο-ομοειδών θα φτάσει τα είκοσι πέντε με τριάντα πέντε δισεκατομμύρια δολάρια. Ήδη, αν δείτε, τις top κατηγορίες σε πωλήσεις βιολογικών φαρμάκων, οι πατέντες τους αναμένονται να λήξουν μέχρι το 2019. Τα συγκεκριμένα φάρμακα αντιπροσωπεύουν περίπου το 50% των πωλήσεων βιολογικών φαρμάκων σήμερα. Άρα, θα ανοίξει ένα πολύ μεγάλο πεδίο δράσης για όσες εταιρείες ενδιαφέρονται να αναπτύξουν βιο-ομοειδή. Τώρα, γιατί η μετακίνηση των συστημάτων υγείας από πρωτότυπα σε αντίγραφα στο βαθμό που το βλέπουμε αυτή τη στιγμή; Η απάντηση είναι σχετικά απλή. Διότι οι τιμές των αντιγράφων είναι σημαντικά χαμηλότερες και αυτό έχει σημαντικές συνέπειες στη βιωσιμότητα των συστημάτων υγείας. Σε ένα βαθμό έχει άμεση επίπτωση στην πρόσβαση που μπορούν να έχουν οι ασθενείς σε φάρμακα ειδικά ασθενείς με πολύ περιορισμένη ασφάλιση ή οικονομικές δυνατότητες. Υπολογίζετε και εδώ οφείλω να τονίσω, ότι υπάρχει μία πολύ μεγάλη διακύμανση από χώρα σε χώρα και από κατηγορία σε κατηγορία φαρμάκου, αλλά κάποιες μελέτες –η συγκεκριμένη για παράδειγμα- αναφέρουν ότι τα γενόσημα μπορεί να φτάσουν από 50% - 80% χαμηλότερη τιμή από τα πρωτότυπα, τα βιο-ομοειδή έως και 25% χαμηλότερη τιμή. Αλλά αυτό διαφέρει πολύ, μπορεί να είναι κα αρκετά μικρότερη διαφορά πρωτότυπου – αντιγράφου, εξαρτάται από τη χώρα, το αναφέρω ενδεικτικά. Γιατί το ενδιαφέρον των εταιρειών στην παραγωγή αντιγράφων; Πάλι η απάντηση είναι απλή. Οι πατέντες των πρωτοτύπων λήγουν, οι διαδικασίες ανάπτυξης αντιγράφων είναι σαφώς ταχύτερες και οικονομικότερες, οι πιθανότητες επιτυχίας πολύ υψηλότερες από το να προσπαθεί κανείς ν αναπτύξει ένα νέο φάρμακο, είτε αυτό είναι συμβατικό, είτε είναι βιολογικό και τα περιθώρια κέρδους σε μεγάλο βαθμό γνωστά, υπάρχουν σαφή οικονομικά στοιχεία. Όμως, καθώς εντάσσονται γενόσημα και βιο-ομοειδή στην κλινική πράξη υπάρχουν κάποια καίρια σημεία για τα οποία οφείλουμε να προνοήσουμε και να προετοιμαστούμε τόσο σαν κράτη όσο και σαν συστήματα υγείας, σαν ιατροί και σαν εταιρείες. Αυτό είναι η ποιότητα, η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα, τόσο στην παρασκευή όσο και στην χρήση των αντιγράφων. Κάποιες πολύ βασικές προϋποθέσεις: πρέπει να υπάρχουν σε κάθε χώρα οι κατάλληλοι ελεγκτικοί μηχανισμοί, αυστηρές διαδικασίες έγκρισης, συστηματική αξιολόγηση, σαφές ρυθμιστικό πλαίσιο τόσο για την παρασκευή όσο και για την χρήση των αντιγράφων. Μέγιστη δυνατή συμφωνία, κανονισμός μεταξύ χωρών και οπωσδήποτε φάρμακο-επαγρύπνηση. Ας εστιάσουμε στα γενόσημα και στη συνέχεια στα βιο-ομοειδή, σαν διαδικασίες που χρειάζεται να προηγηθούν, προκειμένου να φτάσουμε στην έγκριση. Κατ’ αρχήν αξιολογούνται οι προδιαγραφές των εγκαταστάσεων. Πρέπει να υπάρχουν πολύ συγκεκριμένες οδηγίες για το πώς πρέπει να λειτουργούν, πώς πρέπει να είναι φτιαγμένες οι εγκαταστάσεις αυτές. Αυτό είναι κάτι που πρέπει να ελέγχεται συστηματικά. Όσο αναφορά την παρασκευή των ίδιων των φαρμάκων, ποια είναι τα συστατικά, η σύνθεσή τους, οι διαδικασίες παρασκευής, τα στάδια, οι μηχανισμοί, η συχνότητα ελέγχου. Όλα αυτά είναι καίρια σημεία και οφείλουν να είναι προκαθορισμένα με μεγάλη σαφήνεια για κάθε κράτος. Λεπτομερής παρακολούθηση των διαφορετικών παρτίδων. Υπάρχουν διαφορές; Σε τι ποσοστό; Ελέγχονται; Καταγράφονται;  Ένα πολύ σημαντικό κομμάτι στο χώρο των γενοσήμων είναι αυτό της βιο-ισοδυναμίας. Μία λέξη που φαντάζομαι ότι πολλοί από εσάς την έχετε ήδη ακούσει. Είναι ένα καίριο σημείο ελέγχου που πρέπει να πραγματοποιείται για κάθε νέο γενόσημο. Τι εννοούμε με τη λέξη βιο-ισοδυναμία.  Η λέξη αυτή, ουσιαστικά σημαίνει την φαρμακευτική ισοδυναμία. Σημαίνει ισοδυναμία ως προς τον ρυθμό και το βαθμό απορρόφησης του φαρμάκου, του αντιγράφου ο οποίος δεν πρέπει να είναι στατιστικά σημαντικά διαφορετικός από αυτόν του πρωτότυπου όταν χορηγείται στους ασθενείς, στην ίδια συγκέντρωση και κάτω από τις ίδιες συνθήκες. Ουσιαστικά, το να υπάρχει αυτή η φαρμακευτική βιο-ισοδυναμία σημαίνει ότι μπορεί να υπάρχει θεραπευτική ισοδυναμία και άρα ανταλλαξιμότητα ανάμεσα στα φάρμακα. Δηλαδή, αντί για το πρωτότυπο μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε το αντίγραφο και αντί για ένα γενόσημο μπορεί να χρησιμοποιήσουμε ένα άλλο. Άρα η βιο-ισοδυναμία είναι μία πολύ σημαντική παράμετρος. Μελέτες βιο-ισοδυναμίας είναι απαραίτητες για να εγκριθεί ένα γενόσημο και όταν πραγματοποιούνται οι μελέτες αυτές συνήθως για τα γενόσημα δε χρειάζεται να φτάσει κανείς σε εκτενείς κλινικές μελέτες, κάτι που θα δούμε ότι είναι διαφορετικό για τα βιο-ομοειδή. Στα βιο-ομοειδή, λοιπόν, είναι μία διαδικασία εξαιρετικά υψηλής ευαισθησίας λόγω της πολυπλοκότητας που προαναφέραμε. Είναι μία πολυετής διαδικασία, ειδικά αν το δει κανείς συγκριτικά με αυτή των γενοσήμων, μπορεί να πάρει έξι με επτά χρόνια σε αντίθεση με περίπου τέσσερα χρόνια που θα πάρει για γενόσημα. Είναι μία σαφώς ακριβότερη διαδικασία από τα γενόσημα, φθηνότερη όμως από τους πρωτότυπους βιολογικούς παράγοντες.  Βλέπετε ότι εδώ υπάρχουν πολύ περισσότερα στάδια, ξεκινώντας από τον προσδιορισμό δομής και λειτουργίας, προχωρώντας σε μελέτες φαρμακοκινητικής, φαρμακοδυναμικής, προχωρώντας σε μελέτες ανοσογονικότητας μία πάρα πολύ σημαντική παράμετρος για βιολογικά φάρμακα και βιο-ομοειδή, μελέτες σε ζώα και κλινικές μελέτες που ανάλογα με τα αποτελέσματα των προηγούμενων σταδίων μπορεί να απαιτηθεί να φτάσουν μέχρι και μελέτες φάσης τρία. Άρα είναι μία διαδικασία πολύ πιο επίπονη, θέλει πολύ μεγάλη προσοχή, ακριβότερη και πιο μακροχρόνια. Για την εξασφάλιση της ποιότητας των βιο-ομοειδών κάποια κύρια σημεία. Η αποτελεσματικότητα χρειάζεται να είναι εξαιρετικά παρόμοια με το πρωτότυπο προϊόν. Αυτό σημαίνει σίγουρα να μην είναι μικρότερη αλλά δεν μπορεί να είναι ούτε μεγαλύτερη. Θα πείτε «γιατί να μην είναι κάτι καλύτερο και αυτό να το κάνουμε αποδεκτό;» Εάν αποφανθεί ότι είναι καλύτερο, τότε πρέπει να προχωρήσει και να εγκριθεί ως νέο βιολογικό προϊόν και όχι ως βιο-ομοειδές. Για να θεωρηθεί βιο-ομοειδές και να πάρει έγκριση βιο-ομοειδούς πρέπει να είναι εξαιρετικά παρόμοιο με το πρωτότυπο. Αυτό είναι ένα πολύ λεπτό αλλά πολύ σημαντικό σημείο στο στάδιο της έγκριση βιο-ομοειδών. Η ασφάλεια, επίσης πολύ σημαντικό σημείο, ειδικά όσο αφορά την ανοσογονικότητα γιατί εδώ μιλάμε για βιολογικά μόρια, μιλάμε για βιο-ομοειδή και άρα η ανοσογονικότητά τους είναι σχετικά αυξημένη συγκριτικά με τα γενόσημα. Η καθαρότητα του προϊόντος, εφόσον παράγονται από οργανισμούς, χρειάζεται μεγάλη προσοχή στο να καθαριστούν από τοξίνες, από ιούς, από οτιδήποτε μη θεμιτό μπορεί να υπάρχει μέσα στο προϊόν που παράγεται αρχικά. Η σταθερότητα του προϊόντος είναι πολύ ευαίσθητα μόρια. Η δύσκολη αυτή δομή που έχουν χρειάζεται να προστατευτεί, χρειάζεται να παραμείνει σταθερό τόσο κατά τα διαφορετικά στάδια της παρασκευής, της μεταφοράς στις διαφορετικές χώρες και της αποθήκευσης. Χρειάζεται ύψιστη επαναληψιμότητα στη διαδικασία και αυτό δεν είναι τόσο εύκολο διότι μπαίνουν πάρα πολύ διαφορετικοί παράγοντες στη διαδικασία παρασκευής τους. Επειδή έχουμε να κάνουμε με ζωντανά κύτταρα που από τη φύση τους θα διαφοροποιηθούν σε βάθος χρόνου, χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή και παρακολούθηση, ώστε σε βάθος χρόνου να μπορεί να διασφαλίζεται ότι τα κύτταρα αυτά συνεχίζουν να συμπεριφέρονται με τον ίδιο τρόπο. Αν υπάρξει οποιαδήποτε απόκλιση φυσική ή τεχνητή στα πλαίσια της βελτιστοποίησης του προϊόντος τότε μπορεί να χρειαστούν σημαντικές τροποποιήσεις στη διαδικασία έως και νέα έγκριση του βιο-ομοειδούς αυτού. Πολύ σημαντική είναι η ποιοτική σύγκριση, σύγκριση σε σχέση με τα πρωτότυπα, σύγκριση σε σχέση με άλλα βιο-ομοειδή. Ένα σημαντικό θέμα είναι το πώς θα χειριστούν τις ονομασίες των βιο-ομοειδών και για αυτό δεν υπάρχουν ακόμα σαφείς και τελικές απαντήσεις αλλά οι ονομασίες τους ειδικά ανάμεσα σε διαφορετικά βιο-ομοειδή  θα είναι πολύ σημαντικό για να διευκολύνει τη χρήση και να αποφύγει παρεξηγήσεις. Ανταλλαξιμότητα: Σε τι βαθμό μπορεί το πρωτότυπο να είναι ανταλλάξιμο με βιο-ομοειδές; Σε τι βαθμό μπορεί το ένα βιο-ομοειδές να είναι ανταλλάξιμο με το άλλο; Εδώ θα χρειαστεί εξαιρετική προσοχή διότι όταν έρχεται ένα βιο-ομοειδές να πάρει έγκριση, θα συγκριθεί με το πρωτότυπο, δε θα συγκριθεί με όλα τα άλλα βιο-ομοειδή που τελικά θα υπάρχουν στην αγορά. Κατά συνέπεια, θα χρειάζεται πολύ μεγάλη προσοχή για το ποια μπορούν να είναι ανταλλάξιμα και με ποια άλλα; Αυτή τη στιγμή, ήδη, σε διαφορετικές χώρες στον κόσμο υπάρχουν πολύ διαφορετικές απαντήσεις σε αυτό το ερώτημα. Σε κάποιες χώρες δεν θεωρούνται ανταλλάξιμα, τουλάχιστον όχι ακόμα, σε κάποιες άλλες χώρες θεωρούνται πλήρως ανταλλάξιμα και άλλες χώρες είναι κάπου ανάμεσα.  Επομένως είναι ένα από αυτά τα σημεία που περιμένουμε να δούμε εξελίξεις όσο αναφορά τις αποφάσεις των ρυθμιστικών αρχών. Επέκταση σε άλλες ενδείξεις: κάποια βιολογικά φάρμακα έχουν εγκριθεί για πολλαπλές ενδείξεις. Όταν έρχεται ένα βιο-ομοειδές να πάρει έγκριση θα ξεκινήσει συνήθως από την πιο σοβαρή ένδειξη, σε βάθος χρόνου, όμως, ενδεχομένως να επιδιώξει να πάρει έγκριση και για άλλες ενδείξεις. Με ποιο ακριβώς τρόπο και υπό ποιες προϋποθέσεις θα συντελείται αυτό; Επίσης, είναι κάτι το οποίο χρειάζεται να οριστικοποιηθεί και να γίνει πιο ομοιόμορφο ανάμεσα σε διαφορετικές χώρες.  Φάρμακο επαγρύπνηση: το επαναλαμβάνω εδώ, διότι είναι εξαιρετικά σημαντική, ιδιαίτερα στο χώρο των βιο-ομοειδών, η παρακολούθηση ακόμη και μετά την απελευθέρωση στην κλινική. Η καταγραφή οποιονδήποτε γνωστών ή νέων ανεπιθύμητων ενεργειών. Συμπερασματικά, η γνώμη μου είναι ότι δεν τίθεται θέμα εάν τα γενόσημα και τα βιο-ομοειδή θα περάσουν στην κλινική πράξη, αυτό είναι μία πραγματικότητα. Το θέμα είναι πως θα ενσωματωθούν όσο γίνεται καλύτερα προκειμένου να ωφελήσουν τους ασθενείς στο μέγιστο χωρίς να αποτελέσουν πρόβλημα για τα συστήματα υγείας. Τα οικονομικά οφέλη είναι σημαντικά, οι θεραπευτικοί δρόμοι που ανοίγονται για τους ασθενείς είναι εξαιρετικά σημαντικοί, αλλά και οι προκλήσεις για τους ρυθμιστικούς οργανισμούς φαρμάκων, επίσης σημαντικά. Άρα, κλείνοντας, ίσως θα άλλαζα τον τίτλο της ομιλίας μου από «γενόσημα και βιο-ομοειδή: μία πρόκληση για το μέλλον» σε «πρόκληση για το παρόν». Σας ευχαριστώ.

Γ. ΦΟΥΝΤΖΗΛΑΣ: Ευχαριστούμε κ. Σανούδου. Επειδή μου αρέσει να κάνω παρεμβάσεις και επειδή σε αυτή τη χώρα η επιβράβευση της αριστείας είναι αμαρτία, εγώ θέλω να πω ότι η κ. Σανούδου αποτελεί κόσμημα για την επιστημονική κοινότητα, κόσμημα για το Πανεπιστήμιο Αθηνών και για το Ίδρυμα Ερευνών. Έπρεπε να το πω. Ευχαριστούμε πολύ.

Δ. ΣΑΝΟΥΔΟΥ: Ευχαριστώ πάρα πολύ.

Π. ΑΠΟΣΤΟΛΙΔΗΣ: Θεωρώ ένα πολύ βαρύ θέμα κ. Σανούδου το χειριστήκατε με εξαιρετική μαεστρία και δε νομίζω ότι υπάρχουν ερωτήσεις επ’ αυτού. Απλά γεννάται το ερώτημα, ενώ οι άλλες χώρες έχουν λύσει την εξίσωση τουλάχιστον όσο αναφορά τα γενόσημα και είδαμε διεισδύσεις γενοσήμων γιατί η εξίσωση είναι συγκεκριμένη και ειδικά στη χώρα μας η δαπάνη είναι συγκεκριμένη ,όπως οι περισσότεροι γνωρίζετε. Γιατί, λοιπόν στη χώρα μας δεν μπορούμε να έχουμε διείσδυση αξιόπιστων γενοσήμων φαρμάκων που πραγματικά θα εξοικονομήσουν πόρους για το σύστημα υγείας, για να μπορέσουν αυτοί οι πόροι που εξοικονομούνται να διατεθούν για νέα και καινοτόμα φάρμακα. Απλά, να πω για το κοινό, ότι δυστυχώς στη χώρα μας τα γενόσημα έχουνε σε αξίες διείσδυση κάτω από 20% και σε όγκους περίπου 25%, όταν στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής που από εκεί ξεκινάει η τεχνολογία, η καινοτομία, έχουμε και 70%.  Ακόμη και στην Κίνα έχουμε, όπως είπατε, πολύ υψηλές διεισδύσεις. Ένα ερώτημα που δυστυχώς ακόμη δεν μπορέσαμε να λύσουμε στη χώρα μας. Απλά πράγματα, δηλαδή, που αντιμετωπίζουμε καθημερινά. Πρόκληση για το παρόν.

Γ. ΦΟΥΝΤΖΗΛΑΣ: Να απαντήσω εγώ για την κ. Σανούδου. Το 2008, τότε που ήμουν και αρκετά νεότερος, είχα κάνει στα πλαίσια ενός συνεδρίου για την οικονομία της υγείας, την αφελής ερώτηση γιατί στις άλλες χώρες όταν τελειώνει η πατέντα ενός φαρμάκου την άλλη ημέρα το πρωί το γενόσημο είναι στο 20% της αξίας του πρωτοτύπου και στην Ελλάδα είναι στο 80% ή στο 85%, κάπου εκεί ήταν τα ποσοστά. Ο Υπουργός δεν απάντησε, πιθανόν να μην ήξερε γιατί, αλλά ο πρώτος που αντέδρασε ήταν ο τότε πρόεδρος του Σ.Φ.Ε.Ε.. Επομένως το ερώτημα αυτό παραμένει ακόμη. Δεν καταλαβαίνω γιατί δεν αλλάζουμε στο 100%. Στην κλινική που διεύθυνα κάποτε στο νοσοκομείο «Παπαγεωργίου» σε μία ημέρα αλλάξαμε τα πρωτότυπα σε γενόσημα κατά 100%. Δεν μπορεί να υπάρχει ποσόστωση όταν η διαφορά είναι τέτοια και όπως είπε η κ. Σανούδου, δεν υπάρχει διαφορά στην αποτελεσματικότητα. Δεν μπορούμε να μιλάμε για ποσοστώσεις. Παρακαλούσε ο τότε Υπουργός, ο κ. Λοβέρδος, να πάνε από το 20%, στο 30%, στο 40%, στο 50%. Γιατί, λοιπόν, οι πάροχοι υγείας, αυτοί που πληρώνουν στο κάτω – κάτω, ο ΕΟΠΥΥ, γιατί δεν απαιτεί το 100%; Αυτό είναι και μία ερώτηση. Γιατί να μην είναι το 100% των φαρμάκων που χορηγούνται γενόσημα;

Π. ΑΠΟΣΤΟΛΙΔΗΣ: Κύριε Φούντζηλα το θέσατε το ερώτημα σαν το τραγούδι: Τι τριάντα, τι σαράντα, τι πενήντα; Δυστυχώς αυτό το ερώτημα υπάρχει και σήμερα.  Η νομοθεσία προκαθορίζει τέτοια ποσοστά. Το τριάντα, το σαράντα να πάει στο πενήντα και το εξήντα και αυτή η αριθμολαγνεία δεν επιτρέπεται στο  σύστημα. Εκείνο που έχει αλλάξει δραστικά και δεν είμαστε στο επίπεδο του 2008, είναι ότι η νομοθεσία ορίζει πλέον τιμές γενοσήμων που είναι πάρα πολύ χαμηλές, είναι αντίστοιχες και της Αμερικής.  Εύλογα πλέον, οι εταιρείες γενοσήμων θεωρούν ότι με αυτή τη νομοθεσία θα πάμε σε εξοντωτική πολιτική. Στην ουσία θα κλείσουν οι ελληνικές εταιρείες που παράγουν αξιόπιστα γενόσημα και θα υπάρχουν μόνο πολυεθνικές γενοσήμων που μπορούν να παράγουν σε παγκόσμιο επίπεδο λόγω του μεγάλου όγκου και θα μπορούν να στείλουν και στη χώρα μας.  Αυτό δεν είναι πολιτική, με αυτό πυροβολούμε το πόδι μας. Άρα, να αναγνωρίσουμε αλλού τα αίτια. Πραγματικά πιστεύω στο 100%, εάν τεθεί ο στόχος στο γιατρό ότι αυτός είναι ο προϋπολογισμός σου, ανάλογα με την ειδικότητα, και εκεί πρέπει να χειριστείς και τα καινοτόμα και τα φάρμακα εντός και εκτός πατέντας και τα γενόσημα. Από εκεί ξεκινάει το κίνητρο για να συνταγογραφήσει γενόσημα φάρμακα ώστε να περισσέψει συνταγογραφία εντός του προϋπολογισμού που έχει, για να συνταγογραφήσει και πρωτότυπα και καινοτόμα φάρμακα, αλλά αυτό πρέπει να εφαρμόζεται.  Δυστυχώς στη χώρα μας οι νόμοι υπάρχουν αλλά δεν εφαρμόζονται. Ευχαριστούμε πολύ, κ. Σανούδου η παρουσία σας ήταν εξαιρετική.  Η κ. Δαφνή δεν θα μπορέσει να δώσει την επόμενη ομιλία και περνάμε στον κ. Βαρθαλίτη με το θέμα «Θεραπευτικά πρωτόκολλα και μητρώα ασθενών με καρκίνο”.  Αυτό είναι το ζητούμενο, τα θεραπευτικά πρωτόκολλα πότε θα εφαρμοστούν και πώς.  Έχετε το λόγο κ. Βαρθαλίτη.

«Θεραπευτικά πρωτόκολλα και μητρώα ασθενών με καρκίνο»

Ι. ΒΑΡΘΑΛΙΤΗΣ: Ευχαριστώ κ. Πρόεδρε. Είναι ένα αγαπημένο θέμα της Εταιρείας Παθολόγων Ογκολόγων. Επιτρέψτε μου, όμως, να ευχαριστήσω την οργανωτική επιτροπή και ιδιαίτερα τον κ. Κοσμίδη για το πραγματικά εμπνευσμένο αυτό συνέδριο με την ιδιαίτερη θεματολογία και σας αξίζουν συγχαρητήρια.
Θα αρχίσω με μία πολύ πρόσφατη δημοσίευση, τα Greek Statistics (ελληνικά στατιστικά στοιχεία). Μέσα στα χρόνια της κρίσης όπως βλέπετε από το 2009 έως το 2014 τα νοσήματα που αφορούν χρόνιο πρόβλημα έχουν αυξηθεί κατά δέκα μονάδες και μέσα σε αυτό είναι ο καρκίνος. Αυτό πρέπει να το λάβουμε όλοι υπόψη. Εμείς που θεραπεύουμε τους αρρώστους και κυρίως η πολιτεία. Μία άλλη διαφάνεια από το ΚΕΕΛΠΝΟ (Κέντρο Ελέγχου & Πρόληψης Νοσημάτων) αυτή τη φορά που βλέπετε ότι ενώ στην Ευρωπαϊκή Ένωση και στους άνδρες και στις γυναίκες έχει πτωτική τάση ο καρκίνος, στη χώρα μας τα πράγματα δεν είναι έτσι. Τα θεραπευτικά πρωτόκολλα της χορήγησης χημειοθεραπευτικών φαρμάκων σε ασθενείς με νεοπλασματικά νοσήματα, για εμάς τους ογκολόγους υπάρχουν πριν από το ΦΕΚ του 2014 (ΦΕΚ Β’ 64/16-01-2014). Αφορούν την καταγραφή του συνόλου των χημειοθεραπευτικών σχημάτων που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία των συμπαγών κακοήθων νεοπλασμάτων. Για την συγγραφή αυτή λαμβάνονται υπ’ όψιν όλες οι διεθνείς προδιαγραφές και οι εταιρείες που βγάζουνε πρωτόκολλα,  όπως οι NCCN, ESMO και ASCO και βεβαίως αφορούν μελέτες που έχουν αποδείξει τη χρήση τους, κυρίως σε μελέτες φάσης τρία. Είναι σαφές ότι συμβάλλουν στην ισότιμη πρόσβαση των καρκινοπαθών στις επιστημονικά τεκμηριωμένες θεραπείες και στην εξάσκηση της Ογκολογίας όπως πρέπει και φυσικά στη διαφύλαξη των συμφερόντων της πολιτείας. Μία σελίδα θα σας δείξω από τον τόμο που υπάρχει επί τέσσερα χρόνια και ανανεώνεται κάθε έξι μήνες. Όπως βλέπετε η συγγραφική ομάδα Παθολόγων – Ογκολόγων ανανεώνουν τις οδηγίες παίρνοντας πληροφόρηση από τις εταιρείες και από τη διεθνή βιβλιογραφία και κάθε έξι μήνες ανανεώνουν τις οδηγίες.  Εδώ, είναι απλά μία εικόνα μόνο για τη συμπληρωματική θεραπεία του πνεύμονα. Βλέπετε πόσο σαφέστατα δίνουμε τις οδηγίες και πώς μπαίνουνε τα σχήματα. Θέλω να τονίσω ότι παρόλο που πολλά από αυτά είναι παλιά, γενόσημα πολλά από αυτά, πάμφθηνα φάρμακα, δυστυχώς βρίσκουμε ακόμα τρομακτικές δυσκολίες να εφαρμόσουμε αυτές τις παραδεδεγμένες θεραπείες γιατί κάποιοι σε κάποιο νοσοκομείο δεν τα δέχονται για αποζημίωση και μιλάμε για θεραπείες που έχουν αποδείξει τη χρήση τους και την αποτελεσματικότητά τους διαχρονικά και όμως υπάρχει στη χώρα μας αυτή η δυσκολία. Τα μητρώα ασθενών (registries). Στα μητρώα αυτά καταγράφονται οι ασθενείς που πάσχουν από ορισμένο νόσημα καθώς μέσω των μητρώων είναι δυνατή η καλύτερη διαχείριση της νόσου.  Η ορθή χρήση των φαρμακευτικών σκευασμάτων.  Η αντιστοίχιση της ιατρικής ειδικότητας της Ογκολογίας. Μη σας φαίνεται περίεργο, όταν λέμε στα αρμόδια όργανα ότι ογκολογικά φάρμακα δεν γράφουν μόνο οι ογκολόγοι και δεν το πιστεύουνε. Είναι δυστυχώς, ένας κανόνας.  Η διασύνδεση της συνταγογράφησης με τον κλινικό έλεγχο και τον εργαστηριακό έλεγχο.  Φυσικά τα μητρώα είναι ένα βασικό εργαλείο για τη διαπραγμάτευση με τις φαρμακευτικές εταιρείες αναφορικά με τις τιμές αποζημίωσης και τη σύναψη συμφωνιών ελεγχόμενης πρόσβασης. Αυτό που γίνεται σε κάθε πολιτισμένη χώρα, τα οποία δυστυχώς δεν έχουν εφαρμοστεί. Στη χώρα μας έχουν εφαρμοστεί μόνο τα μητρώα της Ηπατίτιδας C  και ετοιμάζεται της Χρόνιας Μυελογενούς Λευχαιμίας. Παρόλο τις συνεχείς παρεμβάσεις μας και στο Υπουργείο και στον ΕΟΠΥΥ ότι για την Ογκολογία υπάρχει ανάγκη εφαρμογής των μητρώων. Το μόνο που υπάρχει είναι για την ακτινοθεραπευτική ογκολογία που όπως βλέπετε – δεν ξέρω αν φαίνονται καλά τα πήρα από το internet και είναι αχνά- υπάρχουν τρεις καρτέλες, τα στοιχεία του ασφαλισμένου, τα στοιχεία της ακτινοθεραπείας και της ιατρικής υπηρεσίας. Αυτή είναι η μεσαία καρτέλα που σαφέστατα παίρνει κανείς μία εικόνα του τι γίνεται. Παίρνει εικόνα για τα στοιχεία της ακτινοθεραπείας για το τι έχει προηγηθεί. Χειρουργική; Χημειοθεραπεία; Ακτινοθεραπεία; Επίσης, παίρνει εικόνα για τον τύπο της ακτινοβολίας και αυτό είναι σε real time (πραγματικό χρόνο) και αποτελεί επιτυχία για την ακτινοθεραπεία που το έχει. Εδώ βλέπετε για την διαχείριση των ακτινοθεραπειών. Στην καρτέλα με τις ιατρικές υπηρεσίες βλέπετε τι σχήμα δίνει, τι διάγνωση υπάρχει, ποιος ακτινοθεραπευτής το χορηγεί;  Είναι κάτι το οποίο θα έπρεπε να υπάρχει για όλους τους ογκολογικούς αρρώστους σε όλο το ογκολογικό φάσμα. Αλλά βέβαια για να έχουμε στοιχεία για όλα αυτά και για το πώς θα χρησιμοποιούμε τα θεραπευτικά πρωτόκολλα αλλά και για τα μητρώα των ασθενών πρέπει να έχουμε ένα Εθνικό Αρχείο Νεοπλασιών (ΕΑΝ). Το ξέρετε ότι τα τελευταία χρόνια έχουμε αρχείο νεοπλασιών.  Γίνονται για πρώτη φορά μετά από πολλά χρόνια καταγραφές των νοσημάτων που βασίζονται σε παθολογοανατομικές και κυτταρολογικές εκθέσεις αλλά υπάρχουν αδυναμίες καταγραφής ακόμα. Θα σας τονίσω ότι από όλα αυτά που θέλει ένα σύγχρονο αρχείο νεοπλασιών, μετά από συναίνεση, έχει συσταθεί το αρχείο νεοπλασιών στην επίπτωση του καρκίνου στην καταγραφή της θνησιμότητας κα στο στάδιο διάγνωσης του καρκίνου. Φυσικά εμείς σαν γιατροί, σαν πολιτεία, σαν φαρμακοβιομηχανία θα θέλαμε και τα υπόλοιπα αλλά τουλάχιστον για πρώτη φορά έχουμε στοιχεία. Πριν σας παρουσιάσω τα λίγα στοιχεία που υπάρχουν από το Αρχείο Νεοπλασιών, θέλω να σας δείξω τι λέει ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας για τη χώρα μας, στην έκδοση του έτους 2016 και αναφέρεται στο έτος 2012. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας όλα αυτά τα στοιχεία του 2012 θεωρεί, όσο αφορά την επίπτωση και την θνησιμότητα, ότι είναι μη αξιόπιστα. Βλέπετε τι καταγράφει η έκδοση του έτους 2016 για το έτος 2012 στην Ελλάδα. Βλέπετε για τους άνδρες ότι μας κατατάσσει πρώτους στον πνεύμονα –τα μπλε είναι η επίπτωση, τα κόκκινα είναι η θνησιμότητα- δεύτερο είναι ο προστάτης, τρίτο η ουροδόχος κύστη και τέταρτο το παχύ έντερο. Εδώ, βλέπετε για τις γυναίκες, αναμενόμενο, πρώτο ο μαστός, δεύτερο το παχύ έντερο, τρίτο ο πνεύμονας και τέταρτο η ωοθήκη. Θα σας δείξω μετά τις διαφορές από τα πραγματικά στοιχεία που έχει το Εθνικό Αρχείο Νεοπλασιών (ΕΑΝ).  Για τα δύο φύλλα πρώτο ο μαστός, δεύτερο ο πνεύμονας, τρίτο ο προστάτης και τέταρτο το παχύ έντερο. Όπως, είπαμε λοιπόν, αυτά τα στοιχεία που είχε ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας, τα έχει από τις γειτονικές χώρες, μιλάμε για το έτος 2012 τα θεωρεί πολύ κακής ποιότητας. Τα στοιχεία τα πραγματικά του Εθνικού Αρχείου Νεοπλασιών (ΕΑΝ) που είχε την ευγενή καλοσύνη να μου επιτρέψει να σας τα δείξω η διευθύντρια του Εθνικού Αρχείου Νεοπλασιών (ΕΑΝ), η κ. Τζάλα. Πάω στις ηλικίες, στους ενήλικες πάνω από δεκαεννέα ετών θα σταθώ κυρίως στο έτος 2014 που τα στοιχεία είναι πολύ πιο ακριβή.  Βλέπετε, λοιπόν, ότι εδώ έχουμε ένα πάρα πολύ καλό δείγμα για τρία χρόνια - επιμένω ότι τα στοιχεία του έτους 2014 είναι τα πιο πλήρη-  έχουμε καταγραφή περίπου πενήντα χιλιάδων περιστατικών. Έχουμε πολύ καλά δεδομένα πλέον. Όπως αναμένεται, στους άνδρες είναι περισσότεροι από ότι στις γυναίκες και οι ηλικίες βέβαια είναι μεγάλες. Βλέπετε, όμως τη διαφορά που έχουμε και θα σας τα δείξω δίπλα-δίπλα παράλληλα με αυτά που είχαμε από το IARC (International Agency for Research on Cancer) του 2012 με το IARC (International Agency for Research on Cancer) του 2014. Βλέπετε, λοιπόν ότι και για τα δύο φύλλα ο πνεύμονας υπερέχει. Το μπλε είναι η γραμμή η δική μας και αυτά είναι τα στοιχεία της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας, του IARC (International Agency for Research on Cancer) 2012. Στην Ελλάδα ο πνεύμονας είναι πολύ περισσότερος από ότι περιμέναμε και οφείλουμε να το πιστέψουμε γιατί τα στοιχεία πλέον είναι ακριβή και επαληθευμένα. Υπάρχουν σοβαρές διαφορές με βάσει τα στοιχεία από τις γειτονικές χώρες. Κοιτάξτε που μας έβαζε ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας και που είμαστε, όσο αναφορά το παχύ έντερο. Βλέπετε για το πάγκρεας ότι έχουμε περισσότερο ποσοστό από ότι περιμέναμε σύμφωνα με τα διεθνή στοιχεία. Παρακάτω να σας δείξω για τα λεμφώματα όπου και εδώ υπάρχουν διαφορές. Για τον θυροειδή αδένα μας έβαζαν πολύ μεγαλύτερη αναλογία από ότι πραγματικά έχουμε. Νομίζω ότι και για τις λευχαιμίες υπάρχει κάποια διαφορά. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας έβαζε πρώτα τον μαστό. Λάθος! Είναι ο πνεύμονας με τα στοιχεία που πλέον είναι αποδεδειγμένα, έπεται ο μαστός σε μεγάλο ποσοστό και το παχύ έντερο έρχεται τρίτο. Βλέπετε τις διαφορές με αυτά που υποτίθεται ότι είχαμε. Νομίζω ότι είναι ευκαιρία να επανεξετάσουμε όλα τα δεδομένα και να δούμε και την ανάγκη της ύπαρξης ενός πραγματικά χρήσιμου και λειτουργικού Εθνικού Αρχείου Νεοπλασιών (ΕΑΝ). Θα κλείσω με τα στοιχεία του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας που δείχνουν το σήμερα το έτος 2015. Το μπλε είναι η επίδραση του δημογραφικού, της μεγάλης ηλικίας. Βλέπετε ότι περιμένουνε -και κάπου εκεί είμαστε πραγματικά - γύρω στα σαράντα χιλιάδες περιστατικά νέων καρκίνων το χρόνο. Βλέπετε δέκα χρόνια μετά πού ανεβαίνουμε τόσο σε αριθμό αναμενόμενων περιστατικών αλλά βλέπετε και τη δημογραφική επίδραση και πρέπει να τη λάβουμε πολύ σημαντικά υπόψη.  Πάμε λίγο πιο πέρα, στο 2035, είκοσι χρόνια μετά που βλέπετε την επίδραση στη χώρα μας, το δημογραφικό πρόβλημα είναι τεράστιο και φαίνεται και θα φανεί και στα κόστη υγείας αλλά και στη θνησιμότητα. Όχι μόνο αυξάνονται οι καρκίνοι, πάνε πάνω από πενήντα χιλιάδες, αλλά το δημογραφικό πρόβλημα είναι τεράστιο. Με αυτά τα πολύ λίγα, πιστεύω να σας έπεισα ότι χρειάζεται ανασκόπηση όλης της πολιτικής για τον καρκίνο, κυρίως από την πολιτεία γιατί είμαστε πάρα πολύ πίσω, όπως το είπατε κ. Φούντζηλα. Κύριε Κοσμίδη πραγματικά συγχαρητήρια για αυτές τις συζητήσεις, πιστεύω ότι μπαίνουνε θέματα που δεν είχαν μπει. Δεν είμαστε έτοιμοι να αντιμετωπίσουμε αυτό το που έρχεται. Σας ευχαριστώ πάρα πολύ.

Γ. ΦΟΥΝΤΖΗΛΑΣ: Πιστεύω ότι κάποια στιγμή η ελληνική πολιτεία θα πρέπει να αποδώσει ιδιαίτερη τιμή στην κ. Τζάλα. Είχα την ευκαιρία για αρκετά χρόνια να συνεργαστώ μαζί της η οποία αποτελεί όλα αυτά τα χρόνια την ψυχή, την καρδιά, τους πνεύμονες, τον εγκέφαλο, τα άκρα του Εθνικού Αρχείου Νεοπλασιών (ΕΑΝ). Επειδή αυτά πάλι δε λέγονται, καλά είναι να τα πούμε σήμερα, δράττοντας της ευκαιρίας. Ευχαριστώ.

Π. ΑΠΟΣΤΟΛΙΔΗΣ:  Εμένα με συγκλόνισε αυτό που είπε ο κ. Βαρθαλίτης «δεν είμαστε έτοιμοι να αντιμετωπίσουμε αυτό το που έρχεται». Η καταγραφή αυτή είναι δραματική αν εμείς θεωρήσουμε ότι είναι πρώτα ο μαστός και μετά ο πνεύμονας και είναι το αντίθετο, πρώτα είναι ο πνεύμονας και μετά ο μαστός. Σε αυτό, τι εθνική στρατηγική μπορούμε να καταστρώσουμε ή να φτάσουμε στο επίπεδο της Αμερικής δηλαδή να βάλουμε ένα στόχο μέχρι το 2020 για έγκαιρη διάγνωση, πρόληψη και θεραπευτική  αγωγή  ώστε να μπορέσουμε να λύσουμε αυτά τα προβλήματα; Είναι τραγικό! Ενώ μπορούμε να το κάνουμε,  τα έχουμε καταφέρει σε άλλα πεδία, όπως είναι η ηλεκτρονική συνταγογράφηση που είναι από τα καλύτερα συστήματα στην Ευρώπη, αλλά δυστυχώς, σε αυτά που είναι αυτονόητα, όπως τα μητρώα ασθενών, να μιλάμε μόνο -όπως είπατε- για ένα νόσημα, της ηπατίτιδας C, που θα έπρεπε να είναι προϋπόθεση για όλες τις νέες θεραπείες και ειδικά τις ακριβές. Κατά τη γνώμη μου είναι τραγικό για να έρθει κάτι, θα πρέπει να γνωρίζουμε την επίπτωση και τον επιπολασμό στη χώρα μας. 

Π. ΚΟΣΜΙΔΗΣ: Ξέρετε, πιστεύω ότι είμαστε ένας λαός που υπάρχει κατά τύχη. Σύμφωνα με τα στοιχεία της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας, το 2030 η πρώτη αιτία πρόκλησης καρκίνου θα είναι η παχυσαρκία και όχι το κάπνισμα. Είμαστε ο πλέον παχύσαρκος λαός στην Ευρώπη και είμαστε πρώτοι στην κατανάλωση του τσιγάρου και συζητάμε τώρα  για θεραπεία για τον καρκίνο. Είμαστε χαμένοι από χέρι! Να προχωρήσουμε στην κριτική επιτροπή.

Π. ΑΠΟΣΤΟΛΙΔΗΣ: Αρχίζουμε την συζήτηση πλέον. Το λόγο έχει ο κ. Χατζηνικολάου.

Ν. ΧΑΤΖΗΝΙΚΟΛΑΟΥ: Νομίζω ότι είχαμε εξαιρετικές εισηγήσεις και στις τρεις αυτές ενότητες, κλινικές μελέτες, βιο-ομοειδή, βιο-ισοδύναμα ή γενόσημα και στο θέμα των θεραπευτικών πρωτοκόλλων και των μητρώων ασθενών και θέλω να δώσω συγχαρητήρια στον κ. Μπουκοβίνα, στην κ. Σανούδου και στον κ. Βαρθαλίτη. Θα ξεκινήσω και εγώ με την ίδια σειρά των ενοτήτων. Σε ότι αφορά τις κλινικές μελέτες, αυτό που θέλω είναι να διαβεβαιώσω όλο το ακροατήριο εδώ, ότι όλοι όσοι εργαζόμαστε στις φαρμακευτικές εταιρείες έχουμε σαν ένα πάγιο μέλημα και πολύ υψηλά στις προτεραιότητες μας το να προσπαθούμε, μέσω της επιρροής που μπορούμε να έχουμε στα κέντρα λήψης αποφάσεων, να φέρνουμε στη χώρα μας όσες περισσότερες κλινικές μελέτες γίνεται.  Προσπαθούμε να εξαντλήσουμε κάθε επιρροή που μπορούμε να έχουμε και θέλω να σας διαβεβαιώσω για αυτό. Όμως, αυτό που επίσης γνωρίζουμε πάρα πολύ καλά όλοι είναι ότι το περιβάλλον για τις κλινικές μελέτες για την κατανομή των κλινικών μελετών είναι άκρως ανταγωνιστικό, για προφανείς λόγους. Κατ’ αρχήν -και νομίζω ότι συμφωνήσαν όλοι-  με τις κλινικές μελέτες είναι όλοι κερδισμένοι, οι ασθενείς, η ιατρική κοινότητα, η πολιτεία, εξοικονόμηση πολλών πόρων αλλά και σημαντικά τα οικονομικά οφέλη και βέβαια και οι φαρμακευτικές εταιρείες. Άρα, είμαστε απολύτως σύμφωνοι ότι όλοι κερδίζουν και αυτός είναι ένας λόγος που κάνει την προσέλκυση κλινικών μελετών ένα πολύ μεγάλο ζητούμενο και που κάνει το περιβάλλον τόσο ανταγωνιστικό. Όμως, για να μπορέσουμε να έχουμε και στην Ελλάδα το ποσοστό αυτό που μας αναλογεί και που πρέπει να το διεκδικούμε σε κάθε περίπτωση, θα πρέπει να απλοποιήσουμε τις διαδικασίες. Να σας πω, εδώ, ότι πρέπει να γίνεται ένα τετραμερές συμβόλαιο ανάμεσα στη φαρμακευτική εταιρεία, ανάμεσα στον πρόεδρο του νοσοκομείου, ανάμεσα στον φορέα που θα λάβει την αμοιβή -αν είναι το ΕΛΚΕ (Ειδικός Λογαριασμός Κονδυλίων Έρευνας) ή η Υ.ΠΕ. (Υγειονομική Περιφέρεια) - και ανάμεσα στον διοικητή του νοσοκομείου και αντιλαμβάνεστε ότι αυτό δημιουργεί μείζονα θέματα καθυστερήσεων και η εφαρμογή τους στα χρονικά όρια που έχουνε τεθεί  είναι αδιαπραγμάτευτο όταν μιλάμε για διενέργεια κλινικών μελετών. Βέβαια, οφείλω να αναγνωρίσω ότι η Εθνική Επιτροπή Δεοντολογίας έχει κάνει σημαντικά βήματα στο να μειωθούν αυτές οι καθυστερήσεις αλλά σαφέστατα πρέπει να γίνουν αρκετά πράγματα ακόμα.  Νομίζω ότι όλοι είμαστε σύμφωνοι στο ότι πρέπει να βάλουμε πολύ μεγάλη προσπάθεια να συνεχίσουμε. Υπάρχουν και άλλα προβλήματα. Ξέρετε ότι πολλοί  CRO (Contract Research Organization) δεν έχουν γραφεία στην χώρα μας για την διενέργεια κλινικών μελετών; Είναι επίσης ένα εμπόδιο που πρέπει να υπερπηδήσουμε και που κάνει την Ελλάδα λιγότερο ελκυστική. Σε ότι αφορά τα γενόσημα και τα βιο-ομοειδή, προσωπικά δεν είμαι πεπεισμένος για το χαρακτηρισμό «ολόιδια» των γενοσήμων με τα πρωτότυπα και αυτό βέβαια προκύπτει και από το γεγονός ότι τα γενόσημα δεν έχουν περάσει από τη βάση κλινικών μελετών, δεν έχει γίνει κανενός είδους μελέτη στον ασθενή. Συνεπώς μπορώ να διατηρώ κάποιες επιφυλάξεις στο «ολόιδια» σε αντίθεση με τα βιο-ισοδύμα που περνούν εκτεταμένες κλινικές μελέτες, φάσης τρία (3), υψηλού κόστους. Άκουσα με πολύ προσοχή τον κ. Φούντζηλα να λέει ότι γιατί να μη στοχεύουμε στο 100%. Γνωρίζω την πολύ καλή σας πρόθεση ότι θέλετε το 100% των γενοσήμων να χρησιμοποιούνται για να διασφαλιστούν πόροι που με τη σειρά τους θα ανοίξουν το χώρο στην καινοτομία. Κινδυνεύτε, όμως κ. Φούντζηλα, να χρησιμοποιείτε ένα γενόσημο με αυτό τον πολύ καλό σκοπό και τελικά να διαπιστώνετε ότι πληρώνετε στην ίδια τιμή με το πρωτότυπο με τις στρεβλώσεις που υπάρχουνε στην τιμολόγηση των γενοσήμων στη χώρα μας έχουμε και τέτοιες περιπτώσεις. Το γενόσημο να έχει την ίδια τιμή με το πρωτότυπο. Συνεπώς πρέπει πρώτα να λύσουμε τα άλλα θέματα και μετά να δούμε ποιο είναι το βέλτιστο ποσοστό. Βέβαια, υπάρχουν και άλλοι λόγοι που δεν πρέπει ποτέ τα γενόσημα να χρησιμοποιούνται σε ποσοστό 100% όπως η επιχειρηματικότητα και η καθημερινότητα του ασθενούς ο οποίος δένεται πάρα πολύ με το φάρμακό του και δεν μπορεί ξαφνικά να πειστεί ότι θα πρέπει για κάποιο λόγο να αλλάξει ένα φάρμακο που τον συνοδεύει τόσα χρόνια. Σε ότι αφορά τα μητρώα ασθενών, είναι απαραίτητα για τον εξορθολογισμό της δαπάνης σχετικά με την υγεία και σαφέστατα θα επιτρέψουν πολύ εξελιγμένους τρόπους καθορισμού τιμολόγησης των φαρμάκων, αφού θα αξιολογούν πολύ σωστά την αξία του φαρμάκου και θα μπορούμε επιτέλους και εμείς, ως χώρα, να διαπραγματευόμαστε με τα λεγόμενα “risk-sharing agreements”, δίκαιη συζήτηση: «έδωσα το φάρμακο, πήγε καλά θα σε αποζημιώσω, δεν πήγε καλά με βάση τα δεδομένα που μου έχεις παραθέσει, δε θα πληρωθείς». Είναι απαραίτητο να έχουμε μητρώα ασθενών έτσι ώστε να καταγράφονται στοιχεία που είναι απολύτως απαραίτητα.  Ποιος θα έχει την ευθύνη της καταγραφής; Οι εταιρείες, οι συνεργατικές ομάδες, οι παθολογοανατόμοι που σε πολλές χώρες είναι αυτοί που κάνουν την αρχική διάγνωση; Πολλά τα ερωτήματα. Νομίζω, τέλειωσε ο χρόνος αλλά ήταν πολλά τα ζητήματα. Να δώσω το λόγο κ. Αποστολίδη;

Π. ΑΠΟΣΤΟΛΙΔΗΣ: Ναι, να δώσουμε το λόγο στην κ. Μπαλασοπούλου.

Α. ΜΠΑΛΑΣΟΠΟΥΛΟΥ:  Καλησπέρα, ευχαριστώ πάρα πολύ την οργανωτική επιτροπή για την πρόσκληση, για εμένα είναι πρόκληση διότι βρίσκομαι πρώτη φορά σε ένα τέτοιο ακροατήριο. Ήμουνα τυχερή και υπήρξα διοικητική διευθύντρια του «ΜΕΤΑΞΑ» και τώρα διοικήτρια του «ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟΥ» που έχει δύο ισχυρούς ογκολογικούς πυλώνες στο ογκολογικό κομμάτι. Εγώ θα επιχειρήσω ένα σύντομο σχόλιο σε κάθε μία από τις εξαιρετικές ομιλίες και μία συνολικότερη τοποθέτηση. Κρατάω από την ομιλία για την έρευνα του κ. Μπουκοβίνα, το ζήτημα της κατανομής των πιστώσεων για έρευνα με βάση του ότι δεν ενημερώνουνε πολύ για τα αποτελέσματα. Χώρες, όπως η Αμερική, έχουν θεσμοθετήσει ότι αυτό θα πρέπει να προαπαιτείται για να γίνει στη συνέχεια άλλη μελέτη και τέλος, υπάρχει μία ανάγκη συντονισμού της έρευνας. Κρατάω από την κ. Σανούδου, ότι είναι μία πρόκληση για το παρόν και θα συμφωνήσω με τον προλαλήσαντα σε σχέση με τα γενόσημα, τα πρωτότυπα και το σχόλιο που έκανε σε ότι αφορά τη δική σας τοποθέτηση κ. Φούντζηλα. Δηλαδή, εγώ που έρχομαι από τη διοίκηση των νοσοκομείων και θα μπορούσα πολύ εύκολα να πω πάμε στο 100% γενόσημα, νομίζω ότι δε μπορεί, ούτε νομιμοποιείται κανένας γιατί βεβαίως έχουμε μία σχετική νομιμοποίηση, αλλά κανένας δεν έχει θέσει ένα ποσοστό με έναν απόλυτο τρόπο. Άρα, τίθεται θέμα αξιολόγησης των πραγμάτων και σε αυτό θα πάω στη συνέχεια. Να πω για τα θεραπευτικά, για την ομιλία του κ. Βαρθαλίτη, ότι έθεσε με πάρα πολύ θάρρος πράγματα ευρύτερα από την φαρμακευτική θεραπεία.  Μίλησε για την ακτινοθεραπεία, πήρε το καλό παράδειγμα του πόσο ο ΕΟΠΥΥ προσπαθεί να παρακολουθήσει και να τηρήσει κάποιο αρχείο ή standards στο επίπεδο της ακτινοθεραπείας που δεν ακολουθείται στα υπόλοιπα και σε όλα πλανάται νομίζω το ζήτημα της ανάγκης μιας αξιολόγησης που  βέβαια τώρα δεν  «κομίζω Γλαύκα εις Αθήνας» αλλά θέλω να το συνδέσω με την ανάγκη μίας στρατηγικής και αυτό δεν είναι καινούργιο. Έχουμε περιορισμένο budget, υπάρχει η ανάγκη μίας στρατηγικής, όμως θέλω να πω ότι το ιατρικό σώμα πρέπει να αναλάβει μία ευθύνη ή ένα ρόλο λίγο διαφορετικό. Αν πάμε στον υπότιτλο του συνεδρίου «Βέλτιστη Πρακτική vs. Οικονομικοί Περιορισμοί», εγώ το είχα γράψει «Ποιότητα Ζωής vs Κόστος», νομίζω ότι στα προηγμένα συστήματα υγείας θεωρούνε ότι η ποιοτική φροντίδα είναι και η λιγότερο κοστοβόρα φροντίδα.  Αυτό ισχύει σε όλες τις σοβαρές αξιολογήσεις σε όλα τα συστήματα υγείας. Προσπαθώντας να καταγράψω τι θα μπορούσαμε να δούμε στην πλευρά του κόστους και τι θα μπορούσαμε να δούμε στην πλευρά της ποιότητας ζωής, βλέπω ότι πολλά συμπίπτουν. Δηλαδή, να αξιολογήσουμε το ζήτημα της πρόληψης και γιατί σε εμάς γίνεται αργά η διάγνωση του καρκίνου;  Αυτό, μειώνουμε το κόστος βελτιώνουμε το ζήτημα της ποιότητας ζωής.  Να πάμε σε μορφές intergrated care (ολοκληρωμένη φροντίδα) vs την νοσοκομειακή περίθαλψη που ξέρουμε σήμερα; Πάλι η ίδια σχέση. Να πάμε στην συνδυαστική θεραπεία της χημειοθεραπείας και ακτινοθεραπείας;  Αλλά να μην υπεισέρχομαι στα ιατρικά.  Εγώ θα ήθελα να πω ότι σε θέματα όπως η κλινικές μελέτες και όπως η διαχείριση του φαρμάκου, τουλάχιστον στο επίπεδο ενός νοσοκομείου γιατί το μεγάλο μέρος της διαχείρισης του καρκίνου περνάει μέσα από το νοσοκομείο και θα συνεχίσει για πολλά χρόνια, εδώ μπορεί να υπάρχουν θέματα του τύπου όπως λένε κάποιοι «Μα θα κάνουμε μία ογκολογική μονάδα σε κάθε νοσοκομείο; Γιατί όχι μόνο τα αντικαρκινικά;» Εγώ λέω ότι όταν ο καρκίνος έχει τέτοια ποσοστά, νομίζω ότι η ζωή η ίδια απαντάει το πρόβλημα. Πέρα από εκεί όμως, έναν διαφορετικό ρόλο για τους γιατρούς, κλινικές μελέτες. Εγώ, σαν διοικητής έχω όλη τη διάθεση να εγκρίνω το οτιδήποτε, θα το δούμε. Εγώ, ξέρετε τι δεν έχω δει; Όταν εγώ θα αναγκαστώ αύριο να περιορίσω το φάρμακο και δε θα ήθελα ποτέ να το κάνω αυθαίρετα και όλο καθυστερώ και συγκεντρώνω στοιχεία, θέλω το ιατρικό σώμα να έρθει να βοηθήσει -όχι εμένα, τον κάθε ένα, σαν care study- στο τι στρατηγική να ακολουθηθεί. Πάω σε ένα νοσοκομείο που όλοι ρίχνουν το ανάθεμα για την υπέρβαση στο ογκολογικό φάρμακο και έχουν τελειώσει και εγώ ξέρω καλά και το αποδεικνύω από τα στοιχεία ότι δε φταίει μόνο το ογκολογικό φάρμακο για την υπέρβαση, φταίνε αντιβιοτικά, φταίνε και άλλα. Όμως, για να βοηθήσω, πρέπει να βοηθηθούμε, πρέπει να μην είναι black box η θεραπεία. Εγώ, σαν διοικητικός ή σαν άνθρωπος που είχα και συγγενείς στο περιβάλλον μου και εν δυνάμει όλοι είμαστε υποψήφιοι να μας συμβεί οτιδήποτε, εμπιστεύομαι τα κλινικά πρωτόκολλα τα οποία όπως μας είπε ο κ. Βαρθαλίτης δεν ακολουθούνται εντελώς.  Δεν μπορεί η στρατηγική να γίνει μόνο στη βάση της εμπιστοσύνης, μιας τυφλής τύπου “black box” εμπιστοσύνης. Πρέπει, λοιπόν, να ανοίξει το “black box” αυτό, να έρθουν οι γιατροί να εξηγήσουν ποιες κλινικές μελέτες, γιατί; Για να πιέσω και εγώ. Ποια φάρμακα, γιατί; Για να επιμείνουμε και από την πλευρά μας. Αυτή η στρατηγική δε χτίζεται μονομερώς. Για αυτό, βλέπουμε από την πολιτεία -όχι για να την δικαιολογήσω, απλώς για να τα ερμηνεύσω-  πράγματα οριζόντιων περικοπών και τέτοιου τύπου, που τέλος πάντων ούτε επιστημονικές προσεγγίσεις είναι, ούτε διοικητικά ορθές προσεγγίσεις είναι.  Πρέπει, όμως, αυτή η επικοινωνία να ανοίξει και να μην είναι  “black box”  για να έχουμε μία στρατηγική άλλου τύπου. Αυτά είχα να πω. Ευχαριστώ.

Γ. ΦΟΥΝΤΖΗΛΑΣ: Ο κ. Λιβανός έχει το λόγο.

Ε. ΛΙΒΑΝΟΣ: Θα ξεκινήσω από την πρώτη ομιλία του κ. Γιάννη Μπουκοβίνα, θέτοντας μία διαφορετική παράμετρο γιατί μέχρι τώρα τέθηκαν δύο παράμετροι, το ένα είναι το όφελος για τους ασθενείς μέσα από τις κλινικές μελέτες και το δεύτερο είναι το οικονομικό όφελος που μπορεί να έχει για το σύστημα υγείας.  Εγώ θέλω να βάλω μία άλλη παράμετρο και αναφέρομαι σε μία διαφάνεια που έδειξε ο κ. Μπουκοβίνας που έχει να κάνει με τα αριθμητικά στοιχεία των διαφόρων μελετών, φάσεις ένα, δύο, τρία και τέσσερα. Δεν ξέρω πόσοι προσέξατε ότι η κατανομή ήτανε άνιση στις μελέτες φάσης τρία και κυρίως τις μετεγκριτικές φάσης τέσσερα. Ελάχιστες μελέτες φάσης ένα, δύο, το οποίο αποδεικνύει την ένδεια του ελληνικού συστήματος σε υποδομές και σε μηχανισμούς που θα μπορέσουν να φέρουν αυτές τις μελέτες. Οι μελέτες αυτές κατά την άποψη μου δεν μπορεί να έχουν στόχο τον ασθενή, υπό την έννοια ότι η κλίμακα, ο αριθμός των αρρώστων δεν είναι τέτοιος που μπορεί να επιτρέψει σε πολύ μεγάλο αριθμό ασθενών την ένταξή τους.  Έχουν όμως ένα τεράστιο όφελος που είναι ότι κρατάνε την ελληνική επιστημονική κοινότητα στο επίκεντρο των εξελίξεων και χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι η Αγγλία κατά την άποψή μου που έχουνε το εχθρικότερο σύστημα υγείας στην Ευρώπη, το NICE (National Institute for Health and Care Excellence) κι όμως η Αγγλία τρέχει τον μεγαλύτερο αριθμό μελετών φάσης ένα, δύο στην Ευρώπη.  Άρα, ένα εχθρικό σύστημα υγείας δεν συνεπάγεται κατ’ ανάγκη και ένα φτωχό κλινικό πρόγραμμα σε μία χώρα. Απλά, χρειάζεται μία στρατηγική και κατά την άποψη μου χρειάζεται και μία χαρτογράφηση των ελληνικών κέντρων, ποιος μπορεί να κάνει τι, ώστε ο καθένας να μπορέσει στο πεδίο που έχει να εξυπηρετήσει, να μπορέσει να δουλέψει σε βάθος, να δημιουργηθούν οι υποδομές  και συμφωνώ απόλυτα με τον κ. Χατζηνικολάου, είναι και δική μας ευθύνη να μπορέσουμε να αποτελέσουμε πρεσβευτές και να τραβήξουμε πρώιμες μελέτες στην Ελλάδα. Σε ότι αφορά τη δεύτερη ομιλία της κ. Σανούδου, έχω δύο σχόλια. Το ένα έχει να κάνει με το σχόλιο που κάνατε κ. Αποστολίδη για την τιμολογιακή πολιτική που ακολουθήθηκε τα τελευταία χρόνια στα γενόσημα. Προσωπικά, δεν είμαι της λογικής ότι ισχύει το δίλημμα ή μεγάλη διείσδυση των γενοσήμων ή πολύ χαμηλές τιμές για να έχουμε εξοικονόμηση. Εγώ πιστεύω ότι χρειάζεται ένας συνδυασμός και των δύο, το οποίο θα οδηγήσει σε μία βιώσιμη ελληνική βιομηχανία. Χρειαζόμαστε μεγάλη διείσδυση αλλά ταυτόχρονα και μεγάλη μείωση τιμών για να μπορέσουμε να πετύχουμε εξοικονόμηση που θα οδηγήσει στη συνέχεια σε χώρο στην καινοτομία. Αυτό μπορεί κατά την άποψή μου να επιτευχθεί, αν υπάρχουν ασφαλιστικές δικλείδες που θα αποτρέπουν την διαφυγή από παλαιάς γενιάς θεραπειών σε νεότερης γενιάς θεραπειών, που δίνουνε μεγαλύτερο κόστος χωρίς απαραίτητα αυτό το μεγάλο κόστος να συνοδεύεται από αντίστοιχο κλινικό όφελος. Αυτό κουμπώνει πολύ καλά με την τελευταία παρουσίαση που είχε να κάνει με την ηλεκτρονική συνταγογράφηση, με τα μητρώα. Μπορούμε να βάλουμε ασφαλιστικές δικλείδες που θα εξασφαλίζουν ότι υπάρχουν συγκεκριμένοι θεραπευτικοί αλγόριθμοι που τηρούνται, έτσι ώστε ο ασθενής να παίρνει τις αποτελεσματικότερες αλλά και τις κατά τεκμήριο οικονομικότερες θεραπείες για την συγκεκριμένη περίπτωση. Ένα επίσης σχόλιο έχει να κάνει με τον ποιοτικό έλεγχο των γενοσήμων και των βιο-ομοειδών.  Δεν είναι μία διαδικασία που γίνεται μία φορά και τελειώνει, είναι μία συνεχής διαδικασία που δε σας κρύβω ότι -δηλώνω την άγνοιά μου-  έχω ένα μεγάλο ερωτηματικό εάν με τόσο υποστελεχωμένο τον Ε.Ο.Φ. στις ημέρες μας, αυτός ο ποιοτικός έλεγχος μπορεί να γίνεται έτσι όπως πρέπει να γίνεται. Θεωρώ ότι είναι απαραίτητη προϋπόθεση η στελέχωση του Ε.Ο.Φ. σε αυτό το συγκεκριμένο κομμάτι για να μπορούμε να είμαστε σίγουροι ότι τα γενόσημα τα οποία δίνονται στον Έλληνα ασθενή είναι των standards που πρέπει να είναι. Τέλος, σε σχέση με την ομιλία του κ. Βαρθαλίτη, η άλλη παράμετρος που θέλω να προσθέσω έχει να κάνει με αυτό που άγγιξε πάλι ο κ. Χατζηνικολάου, το ότι πέρα από την επιστημονική πληροφορία που παίρνουμε και μας οδηγεί σε χάραξη εθνικών στρατηγικών, βραχυπρόθεσμα μπορούμε να πάρουμε σημαντικές αποφάσεις σε ότι αφορά διαπραγματεύσεις τιμών.  Μπορούμε να δημιουργήσουμε σοβαρή εξοικονόμηση για το σύστημα υγείας. Φυσικά, αυτό προϋποθέτει τη δημιουργία registries (μητρώα ασθενών) που θα είναι θεραπευτικά και όχι κλινικά, γιατί νομίζω κ. Βαρθαλίτη ότι η αναφορά σας ήταν πιο πολύ σε κλινικά registries (μητρώα ασθενών) που δίνουν κλινικές πληροφορίες και οδηγούν σε χάραξη στρατηγικών. Αλλά εγώ αναφέρομαι σε κάτι άλλο, που είναι πολύ πιο απλό να εφαρμοστεί και που μας δίνει άμεσα τη δυνατότητα να μειώσουμε τα κόστη,  που είναι τα θεραπευτικά registries, όπου συνδέεις τον συγκεκριμένο ασθενή και τη νόσο με τη συγκεκριμένη θεραπεία και το θεραπευτικό αποτέλεσμα που μπορεί να είναι μετρήσιμο και το οποίο οδηγεί στη συνέχεια σε μία διαπραγμάτευση με βάση το ποιο είναι το όφελος τελικά για τον συγκεκριμένο ασθενή. Εκεί που το όφελος είναι σημαντικό, η βιομηχανία μπορεί να αποζημιώνεται και εκεί που το όφελος δεν είναι αυτό που περιμέναμε, θα υπάρχει αυτό που λέμε “risk-sharing agreement” όπου η βιομηχανία με την πολιτεία αναλαμβάνουν ένα μέρος του κόστους. Διάβαζα, χθες για παράδειγμα, ότι στις Ηνωμένες Πολιτείες ένας ασφαλιστικός οργανισμός το Harvard Pilgrim, ήρθε σε συμφωνία με τη Novartis για ένα καινούργιο φάρμακο, το Entresto για συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, όπου θα λειτουργεί σε αυτή τη βάση. Απαραίτητη, όμως, προϋπόθεση για αυτό το “risk-sharing model” είναι τα registries αλλιώς δεν μπορείς να ποσοτικοποιήσεις τα αποτελέσματα. Ευχαριστώ πολύ.

Γ. ΦΟΥΝΤΖΗΛΑΣ: Ευχαριστούμε.  Πριν δώσω το λόγο στον Πρόεδρο, για να μη δημιουργηθούν εντυπώσεις, όσο αφορά το θέμα των γενοσήμων και της ολικής αντικατάστασης των πρωτοτύπων από τα γενόσημα που ανέφερα, ήταν κάτι που εξέφρασα την προσωπική μου εμπειρία γιατί ήταν κάτι που το εφαρμόσαμε στο νοσοκομείο «Παπαγεωργίου». Μετά από διαγωνισμό επιλέξαμε 100% των γενοσήμων, γενόσημα με διεθνή πιστοποίηση.   Αυτό μπορούσε να το κάνει το νοσοκομείο «Παπαγεωργίου» γιατί όπως ξέρετε είναι νομικό πρόσωπο ιδιωτικού δικαίου (ΝΠΙΔ), ένα πεδίον δόξης λαμπρόν για την πολιτεία να αφήσει τα νοσοκομεία να γίνουν νομικά πρόσωπα ιδιωτικού δικαίου και για αυτό ήταν τότε δέκα χρόνια μπροστά από τα υπόλοιπα.  Επομένως, αυτό είναι εφικτό το είδαμε και στην πράξη.  Παρά την τεράστια εκτίμηση που σας έχω, θα μου επιτρέψετε να διαφωνήσω στο θέμα που είπατε ότι ο ασθενής θέλει το φάρμακό του και αυτά που έλεγε ο Ιατρικός Σύλλογος Αθηνών ότι αναφαίρετο δικαίωμα του γιατρού είναι να γράφει το φάρμακο με την εμπορική ονομασία.  Η δουλειά του γιατρού είναι να γράφει την δραστική ουσία. Η δουλειά των κανονιστικών αρχών είναι να επιλέγουν, να ελέγχουν τα σωστά φάρμακα, ο Ε.Ο.Φ. και ο ΕΟΠΥΥ σαν πάροχος υγείας να επιτρέπει να αποδίδει το φθηνότερο σκεύασμα.  Αυτά δεν είναι ευθύνη των γιατρών και δεν τα λέω για να εντυπωσιάσω την ομήγυρη εδώ, τα έχω πει μπροστά στην κυβερνητική επιτροπή το 2010. Άρα, δεν δέχομαι το επιχείρημα ότι ο ασθενής θέλει το φάρμακό του. Ο ασθενής εμπιστεύεται τον γιατρό και το Εθνικό Σύστημα Υγείας και αυτό που θα του δώσει, θεωρεί ότι είναι το καλύτερο για αυτόν. Η δουλειά των γιατρών είναι να γράφουν την δραστική ουσία και όχι την εμπορική ονομασία. Τώρα, σε αυτό που είπε ο κ. Λιβανός όσο αφορά τις μελέτες φάσης ένα και φάσης δύο στην Ελλάδα, εγώ θα μιλήσω για την ογκολογία γιατί εκεί δραστηριοποιούμαι τόσα χρόνια. Το 100% των μελετών φάσης ένα και φάσης δύο στην ογκολογία γινόταν από δύο ερευνητικές ομάδες, το 80% από την Ελληνική Συνεργαζόμενη Ογκολογική Ομάδα. Τα τελευταία χρόνια και μετά την τροποποίηση της κοινοτικής οδηγίας, έχουμε τεράστια προβλήματα  από την πολιτεία και από τις κανονιστικές αρχές π.χ. Εθνική Επιτροπή Δεοντολογίας, που δεν επιτρέπει τη χορήγηση των φαρμάκων αυτών που είναι πάνω στην ένδειξη να χορηγούνται από το ταμείο. Την τροποποίηση του νόμου αυτού την έχουν κάνει και άλλες χώρες όπως η Γερμανία, το Βέλγιο και έτσι επιτρέπουν σε ακαδημαϊκές κοινότητες, - είναι ένα πάγιο αίτημά μας προς τον ΕΟΦ και δεν έχει ακόμη ανταποκριθεί ο ΕΟΦ - σε ακαδημαϊκές μονάδες ή ινστιτούτα να μπορούν να κάνουν κλινική έρευνα. Στην Ελλάδα, με τις παρούσες συνθήκες, δεν μπορούμε να κάνουμε κλινική έρευνα για αυτό έχουμε πλέον τόσο μικρό αριθμό μελετών φάσης ένα και φάσης δύο. Ευχαριστώ.  Το λόγο έχει ο κ. Αποστολίδης.

Π. ΑΠΟΣΤΟΛΙΔΗΣ: Νομίζω ότι έχουμε ξεπεράσει τον χρόνο αλλά θα είμαι σύντομος. Θέλω να κλείσω με ένα αισιόδοξο μήνυμα ειδικά στο χώρο του καρκίνου και την ολιστική αντιμετώπιση, όπως είπαν οι προλαλήσαντες. Σε αυτό, λοιπόν, το σημείο θεωρώ ότι όλοι μαζί μπορούμε να προτείνουμε στην πολιτεία ορθολογικότερη αξιοποίηση των πόρων, αξιοποίηση των τρόπων που αναβαθμίζουν το σύστημα υγείας και αναφέρομαι στις κλινικές μελέτες που θέλουμε και πρέπει να είναι τελείως δωρεάν αυτά τα φάρμακα και οι φαρμακοβιομηχανίες δεσμεύονται για αυτό και τρίτον στην οργανωμένη καταγραφή των αναγκών, εκεί εντάσσεται τα θεραπευτικά πρωτόκολλα, κλινικές οδηγίες για το τι πρέπει να γίνει και τα μητρώα ασθενών που δυστυχώς είναι ακόμη σε ένα νόσημα. Σε αυτή τη λογική ο κ. Χατζηνικολάου μίλησε για τον ανταγωνισμό, αυτό είναι καλό πράγμα. Ο ανταγωνισμός φέρνει καινοτομία, η καινοτομία φέρνει νέες θεραπευτικές προσεγγίσεις προς τους ασθενείς και είμαι στην ευχάριστη θέση να σας πω ότι αυτό που θεωρούμε τεχνολογία αιχμής, τη χημειοθεραπεία σε κάποιες από τις αιματολογικές παθήσεις σε λίγα χρόνια θα είναι παρελθόν. Δεν θα έχουμε, λοιπόν, τις ίδιες παρενέργειες, αντενδείξεις που έχουμε με τη χημειοθεραπεία και αυτό είναι προς καλό του ασθενούς με την πρόοδο που γίνεται.  Είδατε από τα κονδύλια που διατίθενται,  ο καρκίνος είναι στην προμετωπίδα, είναι το νούμερο ένα, άρα αυτές οι μικρές ή μεγάλες επαναστάσεις που γίνονται στο εργαστήριο των εταιρειών ή των ερευνητικών ινστιτούτων, το θέλημά μας είναι να έρθουν στον ασθενή το γρηγορότερο δυνατόν, είτε είναι φάση ένα, ακόμη και αν έχουμε δυσκολίες και φάση τρία είναι καλά. Μην πάμε στα άκρα. Είπαμε προηγουμένως 100%. Ας πάμε από το 18% γενόσημα, στο 30%, στο 40%. Οι τιμές δεν είναι λανθασμένες είναι προς την σωστή κατεύθυνση. Το νοσοκομείο, κ. Μπαλασοπούλου, μπορεί να αξιοποιήσει πλέον τα κλειστά ενοποιημένα νοσήλια σαν πραγματικό εργαλείο εκπόνησης του προϋπολογισμού του, που εκεί μέσα είναι το φάρμακο, η νοσηλεία, η θεραπευτική προσέγγιση.  Πραγματικά, να φτάσουμε σε ένα αποτέλεσμα το οποίο να είναι προς όφελος του ασθενούς γιατί σε τελευταία ανάλυση για αυτό μιλάμε. Σας ευχαριστώ πολύ και να σας ενημερώσω ότι δεν υπάρχει διάλειμμα διότι έχουμε υπερβεί τον χρόνο. Το επόμενο προεδρείο με θέμα «Προτάσεις για Εθνικές Κατευθύνσεις» να πάρει τις θέσεις του. Σας ευχαριστώ πολύ.
ΜΕΡΟΣ ΣΤ΄:
«Προτάσεις για Εθνικές Κατευθύνσεις»

Ν. ΠΟΛΥΖΟΣ: Κυρίες και κύριοι να συνεχίσουμε. Μαζί με τον κ. Βαρθαλίτη θα συντονίσουμε το τελευταίο τραπέζι. Έχουμε το προνόμιο να έχουμε τέσσερις εκλεκτούς ομιλητές και συναδέλφους, περίπου δέκα στην κριτική επιτροπή και άλλους δέκα για τη συζήτηση. Θα έλεγα να αφήσουμε μισή ώρα για τη συζήτηση και αν μπορούμε να αφήσουμε και για την κριτική επιτροπή αντίστοιχο χρόνο να τελειώσουμε σε περίπου  εβδομήντα λεπτά. Άρα, οι ομιλητές θα μπορούσαν να μιλήσουν δεκαπέντε έως είκοσι λεπτά. Δεν θα ήθελα να κάνω κάποια εισαγωγή κ. Βαρθαλίτη, μπορούμε να πούμε κάποια λόγια στο τέλος. Μόνο δύο φράσεις του κ. Φούντζουλα και του κ. Αποστολίδη είναι σημαντικές για να κάνουμε και μία γέφυρα. Ο κ. Αποστολίδης απένειμε τα εύσημα στην ηλεκτρονική συνταγογράφηση ότι είναι ένα καταπληκτικό εργαλείο. Εγώ, θα έλεγα ότι είναι ένα καταπληκτικό εργαλείο, εάν το χρησιμοποιείς για να παράξεις τεκμηριωμένη πολιτική, όχι μόνο από κάποιους ακαδημαϊκούς αλλά και από τα ίδια τα όργανα που διοικούν τον τομέα του φαρμάκου, κυρίως στον ΕΟΠΥΥ αναφέρομαι. Ο κ. Φούντζουλας, αναφερόμενος αυστηρά στους συναδέλφους του, πολύ σωστά είπε ότι ο γιατρός καθορίζει την δραστική ουσία αλλά τα υπόλοιπα μπορεί να τα καθορίσει η πολιτεία.  Έτσι λοιπόν, να δούμε τις τελικές προτάσεις για εθνικές κατευθύνσεις σε όλα αυτά τα θέματα, στην πολιτική, στην χρηματοδότηση, στην φαρμακοβιομηχανία αλλά και στον ιδιωτικό τομέα από τον Καθηγητή τον κ. Υφαντόπουλο, τον Καθηγητή κ. ΛΙαρόπουλο, την κ. Οικκονόμου, εξαίρετη φαρμακοποιός, Διευθύντρια και πρώην Διοικήτρια και τον κ. Καρταπάνη τον Διευθυντή του Ομίλου Υγεία, δίνοντας πρώτα το λόγο στον κ. Υφαντόπουλο για την πολιτική βασισμένη σε κριτήρια. Κύριε Υφαντόπουλε, έχετε το λόγο.

«Πολιτική βασισμένη σε τεκμήρια»

Ι. ΥΦΑΝΤΟΠΟΥΛΟΣ: Ευχαριστώ πάρα πολύ. Κυρίες και κύριοι ευχαριστώ για την υπομονή σας μέχρι αυτή την ώρα, θα προσπαθήσω να κρατήσω το χρόνο. Αρχίζω αμέσως. Κύριές και κύριοι η πρώτη ερώτηση είναι ποιο είναι το Εθνικό Σύστημα Υγείας και πώ0ς αντιμετωπίζουμε εμείς τα οικονομικά της υγείας και πώς το βλέπουμε; Είναι κάπως έτσι. Υπάρχει μία αίσθηση της ζήτησης και της προσφοράς, μία αίσθηση της ισορροπίας, της σύγκλισης, της απόκλισης, κάποιες θεωρητικές προσεγγίσεις αλλά θα δούμε παρακάτω πώς διαμορφώνεται και όταν λέμε «Σύστημα Υγείας» θα πρέπει πρώτα από όλα να τα βάλουμε σε κάποια δομημένη προσέγγιση πριν ακολουθήσουμε ένα χαοτικό μοντέλο. Τι σημαίνει πολιτική υγείας και τι σημαίνει διαμόρφωση; Βέβαια οι πολιτικοί είναι αυτοί που βάζουν τις προτεραιότητες και κάθε φορά θέλουν ένα σύστημα να είναι κυρίως διαφανές και αποτελεσματικό, ικανοποιώντας τους γνωστούς στόχους της Ευρωπαϊκής Ένωσης που λέγεται διαφάνεια, πρόσβαση, οικονομική αποτελεσματικότητα και μακροχρόνια βιωσιμότητα και ποιότητα των προσφερόμενων υπηρεσιών. Οι πολιτικοί πρέπει να διασφαλίσουν αυτό το τομέα. Στη χώρα μας, όμως, όπως παρουσιάστηκε πολλές φορές και έχει συζητηθεί υπάρχει ένα θεσμικό θέμα. Θεσμικό θέμα σημαίνει ότι είμαστε η μόνη χώρα από όλες τις χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης που ενώ η Πορτογαλία πέτυχε 100% και είδε τα μνημόνια ως μία διάσταση αλλαγής της πολιτικής και των μεταρρυθμίσεων και είχε φτάσει στο 110% της επιτυχίας των στόχων, στη χώρα μας έχουμε φτάσει γύρω στο 30% και ενώ έχουμε μία επιτάχυνση, πάλι έχουμε μία επιβράβευση. Γι’ αυτό λένε ότι πολλές φορές στην Ελλάδα είναι περισσότερο θεσμικό το θέμα και μάλιστα αυτό μπορεί να το εξηγήσει ένας νέος κλάδος επιστήμης των οικονομικών που λέγονται «Θεσμικά Οικονομικά»  (Institutional economics) που λένε ακριβώς με ποιο τρόπο μπορεί κανείς και με ποιες μεθόδους να δει την αποτελεσματικότητα των πολιτικών και των θεσμικών διαστάσεων. Η κοινωνία έχει , από την άποψη των κοινωνικών αναλύσεων -και οικονομική βέβαια, την οποία θα συζητήσουν ο κ. Λιαρόπουλος, ο κ. Οικονόμου, ο κ. Καρταπάνης και οι άλλοι- ο στόχος βέβαια είναι η βελτίωση της υγείας. Η διαφορά είναι ότι θα πρέπει να υπάρχει συνεκτίμηση όλου αυτού του δικτύου και όχι μόνο τους οικονομικούς παράγοντες ή μόνο τους θεσμικούς. Πολύ σύντομη αναφορά, στη χώρα μας από το 2008 μέχρι το 2015 το μεγάλο βύθισμα. Η μεγαλύτερη οικονομική μείωση, η μεγαλύτερη πτώση, ένα 30% το 1/3 του ΑΕΠ έχει χαθεί και το βλέπουμε ξεκάθαρα με κάποιες τάσεις ανόδου αλλά πάλι στη συνέχεια κάποιες τάσεις καθόδου. Αυτό έφερε μία αλυσιδωτή αντίδραση την οποία αξίζει να διερευνήσουμε.  Θα πάω στους δείκτες συμπεριφοράς  (behavioral indicator) γιατί αυτοί συνδέονται με τα θεσμικά οικονομικά περισσότερο. Ο δείκτης καταναλωτικής εμπιστοσύνης, Ευρωπαϊκή Ένωση των είκοσι οχτώ ή Ευρωζώνη και κοιτάξτε η καταναλωτική εμπιστοσύνη στο σύστημα πώς έχει μεταβληθεί. Ας πάμε λίγο παρακάτω για να δούμε τους περισσότερους δείκτες που συνδέονται με ένα αποτελεσματικό κράτος. Εδώ, κυρίες και κύριοι, δεξιά βλέπουμε τη χώρα μας να «σκοράρει» στο τέλος όσο αναφορά την εμπιστοσύνη στην κυβέρνηση και στους πολιτικούς της χώρας. Από τις αναλύσεις που έχουν γίνει από διεθνείς οργανισμούς, βλέπουμε ότι βρισκόμαστε στον πυθμένα, άρα κατά πόσο οι μεταρρυθμίσεις υλοποιούνται, πόσο υπάρχει επιτυχία πάνω σε αυτό το θέμα και πόσο μπορούμε να μιλήσουμε για τεκμηριωμένες και αποδεδειγμένες πολιτικές βασισμένες στην τεκμηρίωση. Την θέλουμε την τεκμηρίωση ή μήπως η τεκμηρίωση παρουσιάζει το πρόβλημα το οποίο πολλές φορές θέλουμε να κρύψουμε; Υπάρχει ελεύθερη πρόσβαση από όλους τους οργανισμούς; Είχατε διαθέσει το ESY.net ανοιχτά κ. Πολύζο όταν ήσασταν Γενικός Γραμματέας; Είναι διατεθειμένο το ESY.net σήμερα και μπορούμε να έχουμε πρόσβαση στα στοιχεία του ΕΟΠΥΥ, να τα αξιοποιήσουμε και να συνεργαστούν με την ακαδημαϊκή κοινότητα; Μη βιαστείτε να μου πείτε για το περίφημο άρθρο το οποίο ενώ πέρασε στην Εφημερίδα της Κυβερνήσεως σε αιτήσεις προς τον ΕΟΠΥΥ και συγκεκριμένα σε τρεις μεταπτυχιακούς φοιτητές από το Ε.Α.Π. (Ελληνικό Ανοικτό Πανεπιστήμιο) οι οποίοι δουλεύανε στον ΕΟΠΥΥ δεν δόθηκαν τα στοιχεία. Έχει σημασία η εμπιστοσύνη στην κυβέρνηση από το 47% που ήτανε στις αρχές του 2012 βλέπουμε την μεγάλη πτώση, συγκριτικά στοιχεία βέβαια και στην άλλη Ευρώπη υπήρξε, αλλά στην Ευρώπη ήταν 30% και μειώθηκε στο 65%. Στο 47% τον Νοέμβριο του 2003 και το 2014 έχει φτάσει στο 23%. Πρόσφατη έρευνα από το Πανεπιστήμιο Αθηνών, το 2016 που θέσαμε την ίδια ερώτηση σε δείγμα τρεισήμισι χιλιάδων ατόμων εμπιστοσύνη στους πολιτικούς πριν από την κρίση, βλέπετε ότι παίρνουν τις τιμές από το ένα ως το δέκα και εδώ βέβαια στο πέντε υπάρχει μία αξιολόγηση και κοιτάξτε πρόσφατα τι λένε και μάλιστα διαμαρτυρήθηκαν μαζί η πλήρης συσσώρευση στο ένα. Βλέπετε τις ποσοστιαίες αναλύσεις τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες και η πρόσφατη ανάλυση δείχνει το ένα και μάλιστα μερικοί διαμαρτυρήθηκαν γιατί λείπει το μηδέν. Ουδεμία ή πολύ περιορισμένη εμπιστοσύνη στους πολιτικούς. Άρα, η καινοτομία, η διαφάνεια και όλα αυτά τα θέματα τίθενται σε ένα μεγάλο ερωτηματικό αν το κράτος δεν προασπίσει τη συνεργασία και τη διαφάνεια ώστε να δεχθούμε και τις τεκμηριωμένες πολιτικές. Εδώ, βέβαια, η εμπιστοσύνη στην Εθνική Κυβέρνηση είναι συνδεδεμένη με τον δείκτη της διαφθοράς. Αυτά τα στοιχεία δεν είναι δικά μας, είναι από το Transparency Directive που τη χώρα μας την θέτει στο υψηλότερο ποσοστό σε σχέση με όλες τις άλλες χώρες.  Αυτά είναι αδιάσειστα στοιχεία τα οποία θα πρέπει να τα λάβουμε υπόψη μας στη γενικότερη πολιτική. Τώρα ερχόμαστε στα πιο εξειδικευμένα θέματα, κόστος ή αξία; Σήμερα το πρωί είπαμε ότι δε θα πρέπει να λαμβάνετε μόνο το κόστος αλλά κυρίως η αξία και ο συνδυασμός της αξίας με το κόστος, το συζητήσαμε εκτεταμένα. Από το χώρο του καρκίνου βλέπουμε ότι στο colorectal cancer οι δείκτες επιβίωσης εάν επέλθει η άμεση διάγνωση του καρκίνου, ένα 90% του πληθυσμού μπορεί να επιβιώσει ενώ σε ένα μεταγενέστερο στάδιο φτάνει μόνο μέχρι το 6%. Άρα, θα πρέπει να υπάρχει ενεργός συμμετοχή σε φάση πρόληψης και όχι όταν έχει εξελιχθεί ο καρκίνος. Το ίδιο ακριβώς, μία άλλη διάσταση της τεχνολογίας δείχνει ότι από το 1980 στο 2000 έχει επέλθει μία σημαντική μείωση στις νοσοκομειακές ημέρες κατά 56% και βέβαια το κόστος των ασθενειών που συνδέονται με τις λοιμώξεις είναι μόνο διακόσια και τριακόσια δολάρια σε σχέση με ένα μεταγενέστερο στάδιο όπου μπορεί να φτάσει και τις τριάντα χιλιάδες. Τι βλέπουμε στο σύστημα του φαρμάκου και ιδιαίτερα το ακριβό φάρμακο το οποίο συζητήσαμε σήμερα το πρωί. Επειδή μιλάμε γενικότερα, στον τομέα του φαρμάκου μιλάμε μόνο για τιμές. Η τιμή του παραγωγού, η τιμή του χονδρεμπόρου, η τιμή του φαρμακοποιού. Πολύ λίγες φορές μιλήσαμε για το Quality of Life (Ποιότητα Ζωής), δεν υπάρχει πουθενά στη συζήτηση για το Quality of Life, ούτε συνδέεται η αποζημίωση με το λόγο κόστος – αποτελεσματικότητα. Τα προβλήματα της τιμολόγησης έχουμε δει ότι το κράτος έχει μία ουσιαστική τιμολογιακή εμμονή. Αυτό το οποίο θα πρέπει να λάβουμε υπόψη μας δεν υπάρχει κάποια ουσιαστική μέτρηση του αποτελέσματος, να συνδυαστεί δηλαδή η τιμή με το αποτέλεσμα και να εφαρμοστεί επιτέλους και αυτό το HTA (Health Technology Assessment) που λένε ότι από το τελευταίο τετράμηνο του 2017 θα εφαρμοστεί. Αλλά πριν εφαρμοστεί, όμως, θα πρέπει να εναρμονίσουμε την μέτρηση στο κόστος άμεσο, έμμεσο, κρυφό, να εναρμονίσουμε την μέτρηση στη αξία, τι δείκτες χρησιμοποιούμε για τα QALYS, το EQ-5D, το SF-36, σε ποια εναρμόνιση, πόσο είναι εναρμονισμένα και σταθμισμένα στην Ελλάδα και ένα σωρό άλλους παράγοντες.  Αδιαφάνεια των κανόνων, μία διοικητική αναπολεσματικότητα αλλά και μία έλλειψη από πλευράς Ε.Ο.Φ. για να καλύψει τα κενά του κα μία πολυπλοκότητα και στρεβλώσεις. Αυτό που ξέρουμε βέβαια είναι ότι πρέπει να διακρίνουμε την τιμολόγηση από την αποζημίωση και αυτό είναι ένα καίριο θέμα. Γιατί θα πρέπει να τη διακρίνουμε; Γιατί ζούμε σε μία παγκοσμιωμένη κοινωνία όπου η τιμή της Ελλάδος επηρεάζει άμεσα τις άλλες χώρες. Άρα, οι τιμές και οι αποφάσεις που έχουμε στην Ελλάδα, δεν είναι τιμές της Ελλάδος αλλά οι συγκριτικές τιμές των άλλων χωρών, όπως επίσης η πρωτογενής επίπτωση και η δευτερογενής επίπτωση όπου η Ελλάδα επηρεάζει την Ισπανία και τις άλλες χώρες. Άρα, υπάρχουν πρωτογενείς και δευτερογενείς επιπτώσεις. Είναι όπως οι αντιδράσεις στα πυρηνικά που έχουν πρωτογενή, δευτερογενή και τριτογενή αντίδραση και δεν ξέρουμε που θα σταματήσουν αυτές οι αντιδράσεις. Άρα, σε μία παγκοσμιοποιημένη οικονομία αν  βασιστούμε μόνο στις τιμές, έχουμε πολλές επιπτώσεις και δεν πρέπει να κοιτάζουν την Ελλάδα αλλά όλες τις πρωτογενείς και τις δευτερογενείς επιπτώσεις.  Επειδή πρέπει να είμαι σύντομος, οι προτάσεις – τεκμηριωμένες αποφάσεις (evidence – based medicine).  Χρειαζόμαστε κατευθυντήριες οδηγίες και αποφάσεις και η αξιολόγηση της τεχνολογίας που θα πρέπει να αποφασίσει πώς θα αποζημιωθεί και εδώ πέρα η αποζημίωση θα πρέπει να είναι εντελώς διαφορετική από την τιμολόγηση που είπαμε προηγουμένως. Ποιες είναι οι δυνητικές μέθοδοι αξιολόγησης; Να δούμε τα κλινικά οφέλη με βάση την καινοτομία, την αποτελεσματικότητα, θεραπεία εστιασμένη στον ασθενή (patient based therapy) και η αποτίμηση της αξίας γιατί τα οικονομικά, όπως είπαμε και στην προηγούμενη διάλεξη, έχουν να κάνουν με την αξία και κόστος αποτελεσματικότητας ή κόστος ανά QALY.  Έχουμε τα εργαλεία και έχουμε προσπαθήσει στο Πανεπιστήμιο Αθηνών να μετρήσουμε τα QALYS σε πληθυσμό πεντέμισι χιλιάδες άτομα με το EQ-5D σε τρία επίπεδα και σε πέντε επίπεδα.  Έχουμε μεγαλώσει την ευαισθησία των εργαλείων αυτών και μάλιστα σε πρόσφατο άρθρο του The European Journal of Health Economics, τον προηγούμενο μήνα 2016, εναρμονίζουμε την ευαισθησία των εργαλείων αυτών από τα τρία στα πέντε επίπεδα ώστε η εξουσία να τα χρησιμοποιήσει και έτσι να συνδυάσει το κόστος αποτελεσματικότητας, το κόστος ανά QALY με όλα τα κλινικά οφέλη. Πώς ορίζεται αυτό, πώς μπορούμε να το κάνουμε και πώς μπορούμε να έχουμε τεκμηρίωση; Χρειαζόμαστε τρία βασικά συνδετικά κομμάτια της τεκμηρίωσης (components).  Η υγειονομική ανάγκη: χρειάζεται πραγματικά η θεραπεία αυτή και πρέπει να αποζημιώνεται αυτή; Η επιτροπή διαπραγμάτευσης θα πρέπει να τα συζητήσει αυτά τα πράγματα δηλαδή, ποιες είναι οι υγειονομικές ανάγκες, ποιες είναι οι προτεραιότητες και στη συνέχεια να δει αν θα τα αποζημιώσει. Η τιμολόγηση βρίσκεται αλλού και με αυτό τον τρόπο δίνω την δυνατότητα να διαπραγματεύομαι και να έχω και την εξαγωγική πολιτική της χώρας αλλά και τη δυνατότητα να ικανοποιήσω τις ανάγκες με έναν φθηνότερο τρόπο στη χώρα μου. Κλινική αξία: εδώ είναι όλες οι μελέτες οι οποίες παρουσιάστηκαν σήμερα τόσο έντεχνα και τόσο ξεκάθαρα στο χώρο του καρκίνου και των ανοσοογκολογικών εξετάσεων.  Η οικονομική αξία, όχι τιμή (the economic value). H κοινωνική αξία της τιμής (the societal perspective of economic value). Στα οικονομικά δεν είμαστε λογιστές, κοιτάζουμε την αξία της θεραπείας και στην αξία της θεραπείας βγάζουμε –όπως λέμε-  σκιασμένες κοινωνικές τιμές. Εμείς, τα έχουμε τα εργαλεία αυτά και υπάρχει όλη η μεθοδολογία του “Willingness To Pay”  πόσο μπορεί ο καταναλωτής, ο μέσος Έλληνας να πληρώσει για την θεραπεία αυτή, πόσο μπορεί να αποζημιώσει ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ.. Υπάρχουν τα εργαλεία αυτά που εμείς γενναιόδωρα μπορούμε να τα διαθέσουμε στην ποδιά της εξουσίας για να τα χρησιμοποιήσει, αλλά όχι τιμολόγηση, όχι τιμή, αλλά αξία!  Πριν τελειώσουμε υπάρχει κάποιο πρότυπο, το Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Μοντέλο για τις πολιτικές υγείας που αναφέρει την αποτελεσματικότητα, την πρόσβαση και το “improving the resilience” που αυτό είναι η μεγάλη παγίδα για το ελληνικό κράτος και το συζητούσα με την κ. Σπαγαδώρου.  Πολλές φορές, το σημαντικότερο θέμα στην Ευρωπαϊκή Ένωση και στις χώρες που πέτυχαν, Πορτογαλία, Ισπανία, Ιρλανδία ήταν το resilience δηλαδή πόσο καλός τιμονιέρης ήταν ο πολιτικός που καθότανε στο τιμόνι, πόσο κατάφερνε να προσαρμόζεται στις οικονομικές συνθήκες. Πρέπει να υπάρχει μακροχρόνια πολιτική η οποία θα καθορίζει τους στόχους για να ελκύσει τις επενδύσεις. Έτσι, λοιπόν, η προσαρμοστικότητα της πολιτικής εξουσίας με διαφανή τρόπο είναι αυτό που διαμορφώνει τις επενδύσεις και την αναπτυξιακή διάσταση στη χώρα μας. Βλέπουμε, εδώ, το “cost effectiveness” , τον σχεδιασμό, το HTA (Health Technology Assessment) και το “resilience” που είπαμε ότι αυτή η διάσταση έχει τρία βασικά “components”. Γυρίζουμε πίσω στο έτος 2010 όπου η Τρόικα είχε πει τρία πράγματα στη χώρα μας. Το πρώτο πράγμα που είπε ήταν: «Εξειδικεύεσθε εσείς τους στόχους, όποιους στόχους θέλετε σαν κράτος». Δεύτερον: «Κωδικοποιείστε τους». Εδώ, είναι το Πανεπιστήμιο για να κάνει αυτή τη δουλειά. Τρίτο: «Κάντε “cost effectiveness”. Βρείτε ποιος είναι αποτελεσματικά και κοινωνικά αποδεκτός, όχι λογιστικά, όχι τιμολογιακά, αποτελεσματικότητα θεραπειών κ.ο.κ. ώστε αυτόν να αποδεχθούμε και να κάνουμε την ανάλογη ιεράρχηση. Νέες θεραπείες: όλη αυτή η καινοτομία θα πρέπει να υπάρχει στο σύστημα και εμπιστοσύνη στην Κυβέρνηση ότι θα κάνει αυτά τα οποία λέει και θα συνεργαστεί (Trust and Good Governance). Τελειώνοντας, ο αγαπημένος μας Θουκυδίδης ο οποίος λέει «το χειρότερο πράγμα είναι να τρέξεις στις ενέργειες και στις δράσεις πριν να μελετήσεις προηγουμένως όλες τις επιπτώσεις». Ευχαριστώ πολύ. 

Ν. ΠΟΛΥΖΟΣ: Να ευχαριστήσουμε τον κ. Υφαντόπουλο.  Θα ήθελα να κάνω μία - δύο διευκρινήσεις για να συνδέσω την ομιλία του κ. Λιαρόπουλου.  Κύριε Υφαντόπουλε, αναρωτηθήκατε για το ESY.net, για την ηλεκτρονική συνταγογράφηση. Αυτά ήταν και έπρεπε να είναι κάθε μήνα στη βασική ιστοσελίδα του Υπουργείου, είτε από το Εθνικό Σύστημα Υγείας (ΕΣΥ) που θα προτείνει λύσεις ο κ. Λιαρόπουλος σε λίγο, είτε από τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. στη χρηματοδότηση. Κύριε Βαρθαλίτη έχετε κάτι να πείτε;

Ι. ΒΑΡΘΑΛΙΤΗΣ: Θα ήθελα να τονίσω για τον κ. Λιαρόπουλο, ότι έχει βαθιά γνώση του ογκολογικού χώρου. Είχα την τιμή να με συμπεριλάβει στην ομάδα το 2011 όταν έκανε τις προτάσεις για τη δομή των ογκολογικών υπηρεσιών. Κύριε Λιαρόπουλε, έχετε το λόγο.

«Αλλαγές στη χρηματοδότηση της υγείας»

Λ. ΛΙΑΡΟΠΟΥΛΟΣ: Εγώ θα πω δύο λόγια. Να θυμίσω το ρητό που λέγαμε στο κολλέγιο «Άμμες δε γ΄ εσσόμεθα πολλώ κάρρονες\"» Προτάσεις για μία νέα ειδυλλιακή Κυβέρνηση, ελπίζω κάποτε να υπάρξει. Τρεις βασικοί τομείς είναι αυτοί που πρέπει να μας απασχολήσουν. Είναι το ποιος πρέπει να πληρώνει για την υγεία στην Ελλάδα, πώς θα φέρουμε τις υπηρεσίες υγείας, όποιες είναι αυτές, κοντά στον άρρωστο και πώς θα πρέπει να διαμορφώσουμε τη διοικητική και τη διαχειριστική “structure” (δομή) της χώρας έτσι ώστε να μπορέσει να ανταποκριθεί ξανά στις ανάγκες οι οποίες υπάρχουν. Πάρα πολλά πράγματα έχουν ήδη ειπωθεί και δεν χωράει αμφιβολία ότι η χώρα αυτή τη στιγμή είναι ένας απέραντος ερειπιώνας, έξι χρόνια τώρα πηγαίνουμε από το κακό στο χειρότερο. Αυτό που μας αφορά εδώ, είναι ότι η φτώχια σημαίνει αδυναμία προσφυγής σε υπηρεσίες υγείας, σημαίνει αρρώστια, αναπηρία ή πρόωρο θάνατο. Αυτή είναι η αλήθεια.  Επίσης, ο δημόσιος τομέας τώρα πλέον, πολύ περισσότερο από ποτέ, αποκτά μία μεγάλη σημασία για την κοινωνική συνοχή γιατί θα πρέπει να φτάσουμε σε ένα σημείο όπου η διαχείριση αυτού του τομέα θα πάψει να είναι όπως είναι αυτή τη στιγμή, ακόμη και εθνικά επικίνδυνη. Η επιβίωση της χώρας γενικά απαιτεί αναδιάταξη. Η λύση που εγώ μπορώ να δω είναι ότι θα πρέπει να υπάρξει μία κατάσταση έκτακτης ανάγκης, έτσι ώστε και ο δημόσιος τομέας να κάνει πλήρη αναδιάταξη των δυνάμεών του και ο ιδιωτικός τομέας το ίδιο, να έρθουν αυτοί οι δύο κοντά και να δουν πως μπορεί ο ένας να βάλει πλάτη στον άλλον, ώστε και οι δύο να επιβιώσουν αφενός και αφετέρου να προσφέρουν τις υπηρεσίες στο κόσμο. Η κατάρρευση του ΕΣΥ  (Εθνικό Σύστημα Υγείας) νομίζω ότι υπάρχουν πάρα πολλά δείγματα δίπλα μας, τα διαβάζουμε κάθε μέρα στην εφημερίδα δεν ξέρω αν είναι όλα βαλτά πάντως μάλλον πρέπει να είναι αλήθεια. Κύριε Καρταπάνη, υποθέτω ότι δύο «μαγαζιά» του ιδιωτικού τομέα δουλεύουν, ίσως να πηγαίνουν και καλά αλλά ο ιδιωτικός τομέας συνολικά ο μισός έχει καταρρεύσει, μικρές κλινικές έχουν κλείσει, η ζήτηση φυσικά μειώνεται και απαξιώνονται οι επενδύσεις τους σε μεγάλο βαθμό.  Η οικογένεια επιβαρύνεται ακόμη περισσότερο, σε σημείο που ήταν άγνωστο στο παρελθόν και έχουμε μία κακή  -εχθρική θα έλεγα- σχέση μεταξύ δημόσιου και ιδιωτικού τομέα.  Εκεί που θα έπρεπε να ψάχνουμε για συνεργασίες έτσι ώστε να μπορέσει ο ένας να μπαλώσει τις τρύπες και τις αδυναμίες του άλλου, έχουμε μία μάχη χαρακωμάτων. Φυσικά, δεν έχουμε καμία απολύτως αξιοποίησης της τεχνογνωσίας του ιδιωτικού τομέα, όπως αυτού που υπάρχει στην ιδιωτική ασφάλιση, που θα μπορούσε να βοηθήσει στην οργάνωση της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, στον έλεγχο της χρήσης πόρων, στην αξιολόγηση της τεχνολογίας και σε διάφορους άλλους τομείς.  Φυσικά, έχουμε και χαμηλή αξιοποίηση πολλών ιδιωτικών επενδύσεων υψηλής τεχνολογίας ακριβώς γιατί δεν υπάρχει τρόπος να χρησιμοποιηθούνε. Η παρούσα δομή του ΕΣΥ και του Υπουργείου Υγείας κατά τη γνώμη μου δεν μπορεί να κάνει τίποτα από όλα αυτά, ας δούμε λοιπόν τι άλλο μπορεί να γίνει. Τι πρέπει να είναι το καινούργιο ΕΣΥ; Το καινούργιο ΕΣΥ πρέπει να πάψει να είναι εστία προσοδοθηρίας, διαφθοράς και κομματικής εκμετάλλευσης. Πρέπει να έχει μηνύματα για σωστή κατανομή πόρων δηλαδή να μην επιτρέπει εβδομήντα χιλιάδες γιατρούς -έστω και αν τώρα έχουν μειωθεί στους πενήντα χιλιάδες, δεν έχει σημασία αυτό γιατί θα ξαναγίνουν εβδομήντα αν ξαφνικά μας πέσουν λεφτά από τον ουρανό- αλλά πολύ περισσότερους νοσηλευτές και άλλα πράγματα που χρειαζόμαστε.  Να αποκτήσει ως σύστημα, κάτι που δεν απέκτησε ποτέ, την έμφαση στη θεραπεία, στην πρόληψη, στην αποκατάσταση και όλα αυτά να αποτελούν ένα σύστημα που θα κουμπώνει το ένα με το άλλο. Τίποτα από όλα αυτά δεν υπάρχει. Να αλλάξει το μείγμα των υπηρεσιών περίθαλψης που προσφέρει δηλαδή να υπάρξει επιτέλους κάποιας μορφής συνεκτικής πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας και θα κάνω μία συγκεκριμένη πρόταση πάνω σε αυτό, να δημιουργηθεί η επείγουσα φροντίδα που δεν υπάρχει αυτή τη στιγμή και φυσικά να αναδιοργανωθεί η νοσοκομειακή φροντίδα. Το σύστημα πρέπει να γίνει πραγματικά εθνικό εντάσσοντας και τον ιδιωτικό τομέα στον σχεδιασμό του γιατί εκεί μπορεί να βρει κάποιες συνέργειες.  Το ιδιωτικό νοσοκομείο κάτι μπορεί να μάθει σε αυτούς που βρίσκονται στη διοίκηση του δημόσιου τομέα, γιατί όχι; Κάτι μπορεί να γίνει εκεί πέρα. Όλο αυτό το πράγμα, μπορεί να βοηθήσει στη λειτουργία ενός πιο συνεκτικού συστήματος.  Πώς βλέπω εγώ τη νέα οικονομική διάσταση; Το οικονομικό ΕΣΥ, ας το πούμε. Πρέπει να γίνει τόσο αποτελεσματικό όσο δεν υπήρξε ποτέ. Να μην επιβαρύνει τον πολίτη και την οικογένεια καθόλου και θα σας δείξω πως. Να κάνει την παραοικονομία ασύμφορη και δύσκολη. Να ελαχιστοποιεί την οικονομική συναλλαγή κράτους, προμηθευτών και πολιτών·  να μην υπάρχει.  Στο σύστημα που εγώ φαντάζομαι, ο πολίτης δεν θα χρειαστεί να βάλει ποτέ το χέρι στην τσέπη, παρά μόνο αν εκβιάζεται κάτι για το οποίο δεν μπορεί να κάνει κανείς τίποτα, αλλά και για αυτό μπορεί να κάνει κανείς κάτι! Τέλος να εξαντλεί τη συνεισφορά του πολίτη στην φορολογική του δήλωση και θα σας δείξω πως γίνεται αυτό.  Το κοινωνικό ΕΣΥ πρέπει να λειτουργεί ως μηχανή αναδιανομής και κοινωνικής δικαιοσύνης. Αυτό είναι κοινωνικό ΕΣΥ. Κοινωνικό ΕΣΥ δεν είναι να κάνουμε το χατίρι των γιατρών που θέλουν να γίνουν διευθυντές ή να βάζουν τους αρρώστους στα νοσοκομεία όποτε αυτοί θέλουν. Το κοινωνικό ΕΣΥ πρέπει να ανταποκρίνεται στις ανάγκες του πολίτη, ανεξάρτητα από το εισόδημά του· δεν είναι δύσκολο, το έχουν κάνει σε πολλές άλλες χώρες. Πρέπει να σέβεται τον εργαζόμενο στις υπηρεσίες υγείας, δηλαδή να σέβεται ότι έχει οικογένεια, ότι έχει ώρες που θα πρέπει να δουλέψει και μετά να πάει να ξεκουραστεί, να τον βλέπει σαν άνθρωπό, σαν επαγγελματία. Το σύστημα πρέπει να υπάρχει και να λειτουργεί κυρίως για τον πολίτη και όχι για το κόμμα και την Κυβέρνηση. Αυτά εγώ τα βλέπω επί τριάντα χρόνια, απλά τώρα είναι σε μεγάλη έξαρση. Φυσικά, το ΕΣΥ πρέπει να αποτελεί σύστημα ασφάλειας και όχι ανασφάλειας. Βρισκόμαστε σε αυτή την κατάσταση που βρισκόμαστε, την οικονομική, κοινωνική, ηθική, πολιτισμική είναι μία κατάσταση την οποία ούτε μετά από τον πόλεμο δεν είχαμε αντιμετωπίσει γιατί μετά τον πόλεμο υπήρχε μία διάθεση να ξαναφτιάξουμε κάτι και όλοι νιώθαμε ότι μπορούσαμε να φτιάξουμε και το φτιάξαμε ενδεχομένως. Τώρα υπάρχει μία κατάρρευση στην όρεξη και τις δυνατότητες του κόσμου. Πρέπει, όμως, να δώσουμε δουλειά στον κόσμο. Για να δώσουμε δουλειά πρέπει να μειωθεί η ανεργία, θα πρέπει να αυξηθεί η παραγωγή. Για να αυξηθεί η παραγωγή θα πρέπει να υπάρξουν επενδύσεις και για να υπάρξουν οι επενδύσεις, θα πρέπει να υπάρξει αύξηση της παραγωγικότητας και αύξηση της ανταγωνιστικότητας της οικονομίας. Δεν χωράει καμία αμφιβολία για αυτό.  Για να αυξηθεί η ανταγωνιστικότητα της οικονομίας πρέπει να μειωθεί το μη μισθολογικό κόστος της εργασίας. Αυτό έχει γραφτεί εκατό χιλιάδες φορές, υπάρχει σε όλα τα μνημόνια. Ο καλύτερος τρόπος για να μειωθεί το μη μισθολογικό κόστος είναι να καταργηθούν οι ασφαλιστικές εισφορές, δεν υπάρχει άλλος.  Μη μισθολογικό κόστος είναι οι ασφαλιστικές εισφορές, δεν εξυπηρετούν τίποτα και αυτή τη στιγμή είναι άδικες και είναι ένα κενό γράμμα. Ποιος θα πληρώσει ασφαλιστικές εισφορές, ο άνεργος; Οπότε, χρειαζόμαστε μία καινούργια οικονομική αρχιτεκτονική. Χρειαζόμαστε μία θετική ασφάλιση υγείας που να έχει ένα εθνικό πακέτο κάτι το οποίο δεν είναι καινούργιο, υπάρχει σε όλες τις χώρες του κόσμου, για αναδιανομή και κοινωνική δικαιοσύνη. Ο ασθενής θα πληρώνει, ανάλογα με το εισόδημα του, για τις υπηρεσίες που χρησιμοποιεί αλλά όχι για την ασφάλιση του. Το «πακέτο» θα ισχύει για περίθαλψη σε δημόσιους και ιδιωτικούς φορείς. Θα υπάρχει μία χρέωση, είτε ο ασθενής πάει στον κ. Καρταπάνη είτε πάει στον «Ευαγγελισμό», που θα την ξέρει το κράτος και θα κάνει την πολιτική του απέναντι στο νοσοκομείο που θα είναι συμβεβλημένο. Όριο εισοδήματος π.χ. όριο φτώχειας, η φροντίδα υγείας, εντός του πακέτου θα είναι δωρεάν. Πάνω από αυτό το όριο, υπάρχει κλιμακωτή επιβάρυνση που πληρώνεται μέσω της φορολογίας.  Ο ασθενής δεν έχει καμία οικονομική δοσοληψία με το νοσοκομείο, το γιατρό ή το φαρμακείο. Η συμμετοχή του εκκαθαρίζεται ετησίως μέσω φορολογίας.  Οι ιδιώτες πάροχοι πληρώνονται μέσω του ΕΟΠΥΥ, βάσει συμβάσεων , περίπου όπως γίνεται τώρα αλλά ίσως λίγο καλύτερα.  Οι δημόσιοι λειτουργοί αμείβονται με μισθό, ανάλογα με τη σύμβασή τους, π.χ. στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας ή στα νοσοκομεία της επαρχίας που θα πρέπει να τους επιτρέψουμε να έχουν μερική απασχόληση. Θα πρέπει να κάνουμε μία σύμβαση για μερική απασχόληση, τρεις ώρες την ημέρα, ο οφθαλμίατρος δεν χρειάζεται να έχει θέση οχτώ ώρες στο νοσοκομείο της Πρέβεζας. Να κάνει τι; Φυσικά, τα ΚΕΝ (Κλειστό Ενοποιημένο Νοσήλιο) ως βάση πληρωμής για νοσοκομειακή περίθαλψη.  Είμαι περήφανος ότι έκανα τη διδακτορική μου διατριβή το 1971 στην Αμερική και ήμουν ο πρώτος που έφτιαξα ΚΕΝ και είχα φτιάξει εννέα ΚΕΝ. Αυτό που σας λέω μόνο εγώ το ξέρω γιατί δεν δημοσίευσα το paper, όμως πιστέψτε με, υπάρχει και η διατριβή μου! Φυσικά, ανακοστολόγηση πράξεων και αμοιβών στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας. Τώρα, μπορεί να υπάρξει μία ένσταση για αυτό που σας είπα πριν: κοινωνική ασφάλιση δηλαδή πάλι φόροι.  Δεν είναι έτσι γιατί οι ασφαλιστικές εισφορές πάλι φόροι είναι σε όλο τον κόσμο, taxes λέγονται και taxes είναι.  Μία τεράστια διαφορά που υπάρχει είναι ότι τις εισφορές τις πληρώνει ο εργαζόμενος ενώ τους φόρους τους πληρώνουν όλοι.  Η παγκοσμιοποίηση έχει κάνει πολλά καλά πράγματα αλλά έκανε και ένα τεράστιο πράγμα πήρε ένα μεγάλο κομμάτι του παγκόσμιου εισοδήματος και το πήγε στην αγκαλιά του κεφαλαίου.  Άλλαξε τους όρους σε βάρος της εργασίας σε όφελος του κεφαλαίου. Δεν μπορείς τώρα στην εργασία να ρίχνεις και το κόστος της κυβερνητικής ασφάλισης, να είμαστε λογικοί.  Άρα, οι ασφαλιστικές εισφορές είναι άδικες και ανεπαρκείς. Αν θέλουμε να είμαστε ειλικρινείς, πρέπει να πούμε ότι στην Ελλάδα το 2011 και το 2014 δεν πληρώνουμε τόσα πολλά σε φορολογία. Κοιτάξτε στη διαφάνεια, το κόκκινο βέλος δείχνει ότι η Ελλάδα πλήρωνε σε φορολογία λιγότερο από 50% του εισοδήματος.  Τα δημόσια έσοδα κατά μείζονα κατηγορία, εδώ πάλι οι κοινωνικές εισφορές και ο ΦΠΑ (Φόρος Προστιθέμενης Αξίας) είναι πολύ μεγαλύτερα από ότι είναι ο φόρος εισοδήματος. Λάθος, λοιπόν, το όλο σύστημα φορολογίας που είχαμε μέχρι τώρα, πρέπει να αλλάξει ριζικά.
  Το δεύτερο που ερχόμαστε είναι ότι θα χρειαστεί καινούργιο διαχειριστικό πρότυπο στη χώρα και στην υγεία.  Συνολική ηλεκτρονική διαχείριση των πάντων, νομίζω ότι αυτό αρχίζει να γίνετε αισθητό σαν ανάγκη, έχει αρχίσει με διάφορους τρόπους να γίνεται.  Να ενοποιηθούν τα πληροφοριακά συστήματα της υγείας με το Τaxis-net και στο τέλος του χρόνου να γίνεται η εκκαθάριση που θα σας δείξω ακριβώς πως μπορεί να γίνει. Θα έχει μία κάρτα ο καθένας μας - τώρα που έχουμε συνηθίσει τις κάρτες και έχουμε μία κάρτα για τα πάντα- που με αυτήν θα πηγαίνουμε στο φαρμακείο, στο νοσοκομείο, στα διαγνωστικά και έτσι θα γίνεται η πληρωμή. Στο τέλος του χρόνου θα ξέρει το κράτος τι ζημιά κάναμε, τι χρησιμοποιήσαμε από το σύστημα υγείας και που το χρησιμοποιήσαμε, στο ιδιωτικό ή στο δημόσιο; Αυτό τώρα μπορεί να δουλέψει ως εξής, είναι τρόπος με τον οποίο μπορεί να γίνει η κοινωνική πολιτική και η λειτουργία της εθνικής ασφάλισης υγείας. Παίρνουμε υποθετικά έξι μισθολογικές κατηγορίες, και βάζουμε έναν συντελεστή έκπτωσης. Ένας ο οποίος έχει δέκα χιλιάδες ευρώ εισόδημα, θέτουμε συντελεστή 1% εκατό, άρα του λέμε ότι δεν πληρώνει τίποτα και σε αυτόν που έχει εισόδημα πάνω από τριάντα χιλιάδες ευρώ του λέμε ότι θα τα πληρώσει όλα. Το υπόδειγμα αυτό το έφτιαξα πριν από δύο – τρία χρόνια και τότε τα τριάντα χιλιάδες ευρώ ήταν πολλά χρήματα για αυτό το έβαλα σαν τελευταία κατηγορία, τώρα δεν ξέρω τι ισχύει. Εκεί, λοιπόν, κάπου ανάμεσα, κάνουμε την κοινωνική μας πολιτική και βλέπουμε που θέλουμε να είμαστε γαλαντόμοι. Αυτό, θα περνάει από τη Βουλή στο ετήσιο φορολογικό νομοσχέδιο ποιο θα είναι το εκπιπτόμενο για τις δαπάνες υγείας. Έτσι, θα λειτουργήσει αυτό το υπόδειγμα, έτσι θα λειτουργήσει η κάρτα στην οποία θα αποτυπώνεται η ζημιά στο σύστημα υγείας και στο τέλος του χρόνου μαζί με το εισόδημα προτυπωμένο, θα βλέπεις τι έχεις να πληρώσεις. 
Το τρίτο σκέλος της εισήγησης, αφορά πολιτικό και διοικητικό πρότυπο που σημαίνει φυσικά πλήρη κατάργηση του κλάδου υγείας των ταμείων, δεν ξέρω αν έχει καταργηθεί ο κλάδος υγείας από όλα τα ταμεία ή μόνο στα χαρτιά έχει καταργηθεί; Να αναδιοργανωθεί φυσικά ο ΕΟΠΥΥ.  Να φτιαχτεί επιτέλους μία πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας την οποία θα την αναθέσουμε στον ΕΟΠΥΥ που θα αναλάβει τα ΚΕΝ (Κλειστό Ενοποιημένο Νοσήλιο), τα ιατρικά πρωτόκολλα, την τιμολόγηση ιατρικών πράξεων, φαρμάκων και φυσικά ένα μέρος της διαχείρισης αυτής μπορεί να τεθεί και στον ιδιωτικό τομέα που έχει συνηθίσει να τα κάνει αυτά εδώ και πολλά χρόνια και τα κάνει πολύ καλά π.χ. οι μεγάλες ασφαλιστικές εταιρείες. Σημαντικό είναι, ίσως το πρώτο πράγμα που θα έκανα εγώ, να καταργήσω με ένα νόμο και ένα άρθρο, όλους τους νόμους που έχουν περάσει τα τελευταία δέκα, δεκαπέντε χρόνια και να τα αντικαταστήσω με το 1/10 των διατάξεων αφού κάνω κάποια κωδικοποίησης της νομοθεσίας. Όλες οι «φωτογραφικές» διατάξεις του παρελθόντος μπορούν και πρέπει να καταργηθούν και να απλοποιηθούν οι διαδικασίες. Φυσικά η ηλεκτρονική διακυβέρνηση παντού, όπως το είπαμε.  Το μεγάλο κλειδί, σε όλη αυτή την ιστορία, μπορεί να είναι και πρέπει να είναι το Επιτελικό Υπουργείο Υγείας με εκατό έως εκατόν είκοσι άτομα, όλα με διδακτορικά και μάστερ, άνθρωποι που θα ξέρουν τι τους γίνετε και θα ασχολούνται με τα πράγματα τα οποία πρέπει να κάνει ένα Υπουργείο Υγείας, δεν θα ασχολούνται ούτε με διορισμούς ανθρώπων, ούτε με έλεγχο. Το υπουργείο δεν πρέπει να ασχολείται με τίποτα από όλα αυτά, δεν χρειάζεται να ασχολείται, η δουλειά του είναι να βάλει τους στόχους για την πολιτική υγείας και να κοιτάξει να λειτουργούν σωστά οι φορείς τους οποίους επιβλέπει, όπως ο ΕΟΦ. Φυσικά, οι περιφερειακές διοικήσεις στις οποίες θα δώσει δικούς τους προϋπολογισμούς, θα ορίσει τις διοικήσεις και από εκεί και πέρα θα τις αφήσει να κάνουν τη δουλειά τους. Δηλαδή, οι περιφερειακές διοικήσεις να ορίζουν τους διοικητές των νοσοκομείων και να εγκαλούνται για να δουν αν κάνουν καλά ή άσχημα τη δουλειά τους,  κάθε δύο ή τρία χρόνια, όταν θα κρίνονται.  Η μελέτη για τις συγχωνεύσεις των νοσοκομείων είναι αυτή εδώ.  Χρειαζόμαστε μία νέα αρχιτεκτονική στο δημόσιο νοσοκομειακό τομέα, δεν χρειαζόμαστε εκατόν σαράντα νοσοκομεία. Χρειαζόμαστε αναδιοργάνωση και ποιοτική αναβάθμιση των γιατρών στην πρωτοβάθμια υγεία. Δε νομίζω ότι οι γιατροί που κάνουν τώρα πρωτοβάθμια φροντίδα είναι σχετικοί με το σπορ.  Λειτουργική διασύνδεση της πρωτοβάθμιας με τα δημόσια νοσοκομεία και εισαγωγή στο δημόσιο νοσοκομείο μόνο μέσα από την πρωτοβάθμια. Τα παλιά παραπεμπτικά να αποκτήσουν πάλι αξία για τα μη επείγοντα και φυσικά μόνο μέσω των ΤΕΠ (Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών) στα επείγοντα.  Ο γιατρός της πρωτοβάθμιας να αναλαμβάνει την παραπομπή για την εισαγωγή, την παρακολούθηση μετά το εξιτήριο, και την τήρηση φάκελου του πολίτη. Νέα αρχιτεκτονική στο δημόσιο νοσοκομειακό τομέα. Πριν πεθάνω θέλω να πάψει να υπάρχει ο όρος «εφημερία». Έχω ψάξει να τον βρω στα αγγλικά, δεν υπάρχει. Ο λόγος για τον οποίο υπάρχει εφημερία είναι άλλος και δεν έχει σχέση με αυτόν για τον οποίο υποτίθεται ότι έγινε.  Τα νοσοκομεία θα  είναι «ανοικτά» οχτώ με τέσσερις και θα μπορούν να κάνουν τις προγραμματισμένες εισαγωγές από όποιους έχουν πάει στα τακτικά εξωτερικά ιατρεία (ΤΕΙ) και στην πρωτοβάθμια, μέχρι τις 3-4.00 το απόγευμα.  Η επείγουσα περίθαλψη -ένας που χτυπήθηκε στο δρόμο από κάποιον είναι επείγον περιστατικό- δεν θα πηγαίνει στα επείγοντα των νοσοκομείων, δεν θα υπάρχουν επείγοντα στα νοσοκομεία. Θα υπάρχουν επείγοντα τμήματα κλειστά χωρίς κανένα προσωπικό από τις κλινικές αλλά με δικό τους προσωπικό θα λειτουργούν (24/7) και θα παίρνουν τα πραγματικά επείγοντα περιστατικά και μόνο. Δημιουργούνται οχτώ έως δέκα ΤΕΠ (Τμήματα Επειγόντων Περιστατικών) σε Αθήνα, δύο έως τρία σε Θεσσαλονίκη και ένα στις μεγάλες πόλεις. Σε μία μελέτη που έχω κάνει για τις συγχωνεύσεις, υπάρχει μία παράγραφος και για αυτό που προβλέπω οχτώ έως δέκα νοσοκομεία που μπορούν να ανεγερθούν, χθες.  Το Πακέτο Γιούνκερ είναι φτιαγμένο για αυτή τη δουλειά, για συμπράξεις μεταξύ δημόσιου και ιδιωτικού τομέα  (ΣΔΙΤ). Δηλαδή να πάει το «Υγεία» σε ένα οικόπεδο του δημοσίου μαζί με το Υπουργείο και να φτιάξουν ένα καταπληκτικό νοσοκομείο πληρωμένο από την Ευρώπη.  Χρειαζόμαστε δέκα καινούργια νοσοκομεία, αυτά που έχουμε είναι ερείπια και μας κοστίζουν πάρα πολλά λεφτά. Στο «Ιπποκράτειο» έπρεπε να μπει βόμβα εδώ και δέκα χρόνια. Αυτό είναι το συμπέρασμά μου: ο Λαμπεντούζα είπε: «Να αλλάξουν όλα, για να μείνουν όλα τα ίδια.»  Το ΕΣΥ το οποίο λέει ότι διαφυλάσσει τη δημόσια προστασία της υγείας να το κάνει και είπαμε πως. Για να έχει ο πολίτης πρόσβαση ανεξάρτητα από το εισόδημά του, το είπαμε πως πρέπει να γίνει.  Για να αξιοποιηθεί ολόκληρο το «Δυναμικό» της υγείας στη χώρα, να γίνει. Η διαχείριση της περίθαλψης να πάψει να είναι εγκληματική, σπατάλη και διεφθαρμένη. Να φύγουν οι «ουρές στα Επείγοντα» και το «φακελάκι». Ο εξευτελισμός του αρρώστου δεν είναι απαραίτητος να υπάρχει. Φυσικά, να πάψει η υγεία να είναι «βάρος» στην οικονομία.  Αυτά μπορώ να σας πω. Τα χθεσινά μυαλά μας έφεραν στο χείλος του γκρεμού, αυτό είναι αλήθεια και αν δεν μπορούμε να συνεννοηθούμε θα γίνουμε πρώην Ανατολική Ευρώπη, αυτό είναι βέβαιο. Καλό κουράγιο. Ευχαριστώ.

Ι. ΒΑΡΘΑΛΙΤΗΣ:  Σίγουρα κ. Λιαρόπουλε είναι εντυπωσιακά όσα μας είπατε.  Σαν γιατρός του ΕΣΥ θα κρατήσω αυτό που είπατε την κατάργηση όλης της πολυδαίδαλης νομοθεσίας για όλο το σύστημα υγείας. Πραγματικά, αντί να αναφερθώ στα ουσιαστικά που είπατε για την υγεία, θα αναφερθώ στο τεράστιο πρόβλημα που δημιουργεί αυτή η πολυνομία.

Ν. ΠΟΛΥΖΟΣ: Είναι εδώ ο κ. Γεωργακόπουλος από τον ΕΟΠΥΥ.

Π .ΓΕΩΡΓΑΚΟΠΟΥΛΟΣ: Εδώ είμαι.

Ν. ΠΟΛΥΖΟΣ: Ωραία, το τρίλεπτό σας θα το χρησιμοποιήσετε για να απαντήσετε στον κ. Λιαρόπουλο, αν αυτά όλα γίνονται. Θα αφήσουμε την μοναδική κυρία του τραπεζιού, την κ. Οικονόμου, να απλώσει σε δεκαπέντε λεπτά την ομιλία της για την φαρμακοβιομηχανία. Κυρία Οικονόμου, έχετε το λόγο.

«Συνεργασία με την Φαρμακοβιομηχανία»

Ο. ΟΙΚΟΝΟΜΟΥ: Κατ’ αρχάς θα ήθελα να ευχαριστήσω την οργανωτική επιτροπή, τους συντελεστές αυτού του τόσο ενδιαφέροντος συνεδρίου που με καλέσαν και μου δώσανε ένα θέμα που όπου είπα ότι θα συζητήσω για τη συνεργασία με την φαρμακοβιομηχανία ο κάθε ένας είχε μία άλλη οπτική γωνία. Η συνεργασία με την φαρμακοβιομηχανία μέσα στο μυαλό πήγαινε αρνητικά, όπως και εγώ το 2001 πριν πάω στον ΕΟΦ, όταν άκουγα φαρμακοβιομηχανία είχα μία στρεβλή εικόνα. Τους έβλεπα λίγο σαν τους κακούς του παιχνιδιού στο χώρο του φαρμάκου. Όταν πήγα στον Εθνικό Οργανισμό Φαρμάκων (ΕΟΦ) σαν αντιπρόεδρος, δύσκολες εποχές τότε, επί Παπαδόπουλου, διαπίστωσα ότι είναι άνθρωποι οι οποίοι θέλουν ένα πράγμα που το ζητούν ακόμα, θέλουν κάποιες κατευθυντήριες οδηγίες, μία φαρμακευτική πολιτική, θέλουν τους κανόνες του παιχνιδιού σε βάθος χρόνου, να μπορούν να συνεργαστούν με το κράτος. Ήταν κάτι φυσιολογικό. Ακόμη και ο Εθνικός Οργανισμός Φαρμάκων που είναι ένας σύγχρονος οργανισμός, ακόμη και τότε είχε αγκυλώσεις όσα αναφορά την φαρμακοβιομηχανία.  Κάποιες αγκυλώσεις που υπάρχουν ακόμη, χωρίς βέβαια να ωραιοποιήσω το χώρο της φαρμακοβιομηχανίας, οφείλω όμως να πω ότι η συνεργασία με το κράτος και από αυτή την οπτική γωνία θα μιλήσω θα πρέπει να είναι με ξεκάθαρους όρους με κανόνες και διαδικασίες αν θέλουμε στη χώρα μας σε όλες αυτές τις δύσκολές συνθήκες που αντιμετωπίζουμε λόγω οικονομικής κρίσης, να μπορέσουμε να έχουμε το ποιοτικό φάρμακο και το καινοτόμο φάρμακο. Πολλά από όσα είχα ετοιμάσει να πω για την φαρμακευτική πολιτική βλέπετε εδώ τους άξονες στους οποίους θα αναφερθώ, ήδη αναπτύχθηκαν πάρα πολύ σημαντικά από τους προλαλήσαντες έμπειρους σε πολλά χρόνια καθηγητές οι οποίοι γνωρίζουν όλα αυτά τα ζητήματα και για αυτό και εγώ θα περιορίσω κάπως την ομιλία μου. Θα ήθελα, όμως, να πω ότι η φαρμακευτική πολιτική παίζει ρόλο ανάλογα με το κράτος για το οποίο αναφερόμαστε.  Είναι κράτη που όταν μιλούν για φαρμακευτική πολιτική τα πλέον προηγμένα, τα οικονομικά εύρωστα, εννοούν να έχουν νέες μεθοδολογίες κόστους οφέλους, να χρησιμοποιούν καινοτόμα φάρμακα, ενώ τα πιο υποανάπτυκτα κράτη επιδιώκουν μία φαρμακευτική πολιτική που θα τους δώσει τη δυνατότητα να έχουν το φάρμακο. Η Αφρική, για παράδειγμα, ζήταγε να έχει τα αντιρετροϊκά φάρμακα, τα φάρμακα του AIDS σε χαμηλές τιμές και αγωνιζόταν για το αυτονόητο για μας αλλά για αυτούς το απαραίτητο ή τα κράτη που βρίσκονται σε μία ενδιάμεση οικονομική κατάσταση, όπως είναι ακόμα η Ελλάδα, που ψάχνουν να βρουν μηχανισμούς δημοσιονομικούς ώστε να μπορέσουν να συγκρατήσουν τα οικονομικά για να μπορέσουν να έχουν προσβασιμότητα στο φάρμακο. Η οικονομική κρίση έδωσε τη δυνατότητα όχι μόνο στην Ελλάδα αλλά και σε όλες τις χώρες, ειδικά στην γηραιά ήπειρο κυρίως από το 2010 και μετά, να αναπροσαρμόσουν την φαρμακευτική τους πολιτική για να μπορέσουν να ανταπεξέλθουν σε αυτόν τον Αρμαγεδώνα που λέγετε οικονομική κρίση.  Εκείνο, όμως, που βλέπουμε είναι ότι οι περισσότεροι σαν κύριο μέσο συγκράτησης του φαρμακευτικού κόστους, το είπε και πριν ο Καθηγητής, ο κ. Υφαντόπουλος, ήταν η τιμολογιακή πολιτική. Η τιμολογιακή πολιτική δεν είναι φαρμακευτική πολιτική. Η τιμολογιακή πολιτική είναι μία παράμετρος, είναι ένα εργαλείο που θα πρέπει να έρθει σαν επακόλουθο επιστημονικών εργαλείων, σαν βοήθημα θα έλεγα. Μετά από τόσα χρόνια που είμαι στο χώρο του φαρμάκου, η τιμή δεν είναι το κυρίαρχο άλλο αν εμείς το αναδείξαμε σε θεότητα όλα αυτά τα χρόνια και για αυτό φτάσαμε σε αυτήν την έκρηξη των δαπανών την οποία μετά την φτάσαμε στο ναδίρ που βρίσκεται σήμερα.  Μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε τις φαρμακοοικονομικές μελέτες.  Όλα τα προηγμένα κράτη για να εγκρίνουν τη αποζημίωση ενός φαρμάκου και εδώ θα χρησιμοποιήσω αυτό που ειπώθηκε πριν από τους προλαλήσαντες την αξία του φαρμάκου όχι την τιμή του φαρμάκου.  Η τιμή του φαρμάκου είναι κάτι σχετικό, η αξία του φαρμάκου εάν πάρεις ένα φάρμακο για την ηπατίτιδα και έχεις τον ασθενή σου άμεσα αποκατεστημένο στον εργασιακό χώρο χωρίς να επιβαρύνει το περιβάλλον του, χωρίς να επιβαρύνει το ιατρικό σύστημα, το νοσοκομειακό περιβάλλον, όλα αυτά είναι οικονομίες κλίμακας που δίνω προστιθέμενη αξία στο φάρμακο κατά αυτό τον τρόπο θα πρέπει να εκτιμήσεις την αξία ενός φαρμάκου, αυτά τα δεδομένα πρέπει να λάβει αύριο μία επιτροπή διαπραγμάτευση για την αποζημίωση των φαρμάκων.  Η τιμολόγηση είναι ένα άλλο θέμα.  Πολλές φορές ειπώθηκε και από την φαρμακοβιομηχανία: «δώστε μας ασφαλιστική τιμή, αφήστε την άλλη τιμή». Είναι ντόμινο οι τιμές των φαρμάκων από το ένα κράτος στο άλλο.  Βέβαια, θα πρέπει να σταλεί και ένα μήνυμα στην φαρμακοβιομηχανία για ποιες επενδύσεις και καινοτομίες αξιολογούνται θετικά από την πολιτεία.  Σε μία σοβαρή πολιτεία δίνεις ευκαιρίες για επένδυση, για καινοτομία και λες: «αν αξίζει το φάρμακο, εγώ θα σε ανταμείψω, θα σε χρησιμοποιήσω θετικά για τους πολίτες μου και θα μπορέσω να σε ανταμείψω».  Είναι σημαντικό να δεις την δυναμική τους αποδοτικότητα.  Η οικονομική κρίση και οι στόχοι του τομέα υγείας αναλύθηκαν και πριν, ήταν πάρα πολύ φιλόδοξοι θα έλεγα σε σύγκριση με τα οικονομικά που είχε η Ελλάδα και τις δυνατότητες, πολλούς από τους οποίους δεν τους έχουμε επιτύχει ακόμη.  Πολλές φορές, όταν είναι να κάνω μία ομιλία από τη μία χρονιά στην άλλη, παίρνω τα δεδομένα της προηγούμενης ομιλίας, κ. Πολύζο, και βλέπω ότι δεν έχει γίνει τίποτα και έχει όριο το πρώτο τρίμηνο του 2012, δεύτερο τρίμηνο του 2013 και πάμε στο έτος 2014, στο έτος 2015 κ.ο.κ. και είναι οι ίδιοι στόχοι αναλλοίωτοι και τα μέτρα περισσότερα γιατί αν δεν πετύχεις τον στόχο αναγκάζεσαι να λάβεις άλλα μέτρα.  Άρα, μπαίνουμε σε ένα φαύλο κύκλο.  Εδώ, να τιμήσω τον κ. Πολύζο για το ESY.net, για το παρατηρητήριο τιμών, είναι κάποιες μεθοδολογίες καινούργιες, οι οποίες μπήκαν στην ζωή μας, την διευκόλυναν στο χώρο της Υγείας όσοι εργαζόμαστε, αλλά μας δώσανε και την δυνατότητα να ελέγξουμε τα αποτελέσματα της φαρμακευτικής πολιτικής. Διότι, στην Ελλάδα, εξαγγέλλουμε μέτρα που πολλές φορές δεν τα έχουμε μελετήσει, όμως τα εξαγγέλλουμε και μετά δεν ελέγχουμε τι γίνανε ούτε σε χρόνο, ούτε σε αποτέλεσμα, ούτε σε διαδικασία, ούτε αν πρέπει να το σταματήσω αυτό το μέτρο γιατί είναι αναχρονικό. Ο κ. Λιαρόπουλος, είπε ότι ελπίζει πριν φύγει από τη ζωή -εύχομαι να ζήσει χίλια χρόνια- να μην υπάρχουν εφημερίες αλλά εγώ πιστεύω ότι θα τον αντιμετωπίσουν σε εφημερία!  Όσο αναφορά τον τομέα των μεταρρυθμίσεων η οικονομική κρίση ήταν ευκαιρία όχι μόνο για την Ελλάδα αλλά και για πολλά κράτη να γίνουν μεταρρυθμίσεις.  Στην Ελλάδα, γίνανε πάρα πολλές μεταρρυθμίσεις στον τομέα της Υγείας και γίνονται πολλές μεταρρυθμίσεις αυτό είναι το όφελος που είχαμε αυτούς τους δύσκολους μνημονιακούς χρόνους. Τώρα, η φαρμακευτική βιομηχανία. Η φαρμακευτική βιομηχανία αν την δούμε με οικονομικούς όρους αλλά και με όρους της ποιότητας της υγείας του πληθυσμού αποτελεί στρατηγικό κλάδο για την διεθνή α0γορά αλλά και για κάθε κράτος.  Ο κύκλος εργασιών φαρμάκου παγκοσμίως είναι περίπου στο ένα τρις άρα ο προϋπολογισμός της Ελλάδας ή τα πακέτα στήριξης, είναι μηδαμινά μπροστά στον παγκόσμιο κύκλο εργασιών. Η Ελλάδα έρχεται να βάλει μέτρα σε αυτούς τους κολοσσούς της φαρμακοβιομηχανίας και για να αντιμετωπίσει έναν κολοσσό πρέπει να βάλει κανόνες.  Μόνο έτσι μπορεί να αντιμετωπίσει και να τον κάνει συνεργάτη της  για την αντιμετώπιση της πολιτικής, οικονομικής κρίσης που υπάρχει.  Αν δούμε τον ρυθμό ανάπτυξης της παγκόσμιας φαρμακευτικής αγοράς ανά ήπειρο, βλέπουμε ότι η Ευρώπη η οποία έχει αναπτυγμένη τη βιομηχανία φαρμάκου έχει ένα ρυθμό ανάπτυξης 6,6% όταν ο παγκόσμιος ρυθμός ανάπτυξης είναι 6,7% ενώ Λατινική Αμερική, Ασία, Αφρική, Αυστραλία έχει πολύ ταχύτερο αλλά παίζει ρόλο το σημείο εκκίνησης από όπου ξεκινούν πάντοτε.  Τώρα, όσο αναφορά την έρευνα και ανάπτυξη, αν δούμε τα διαγράμματα βλέπουμε ότι η φαρμακοβιομηχανία είναι πρωτοπόρος.  Η φαρμακοβιομηχανία είναι εμπορικός κλάδος δεν παράγει το κοινωνικό αγαθό. Τόσα χρόνια λέμε όλοι μας, ότι το φάρμακό είναι κοινωνικό αγαθό.  Όμως είναι και οικονομικό αγαθό και είναι το κίνητρο του κέρδους και για να έχει κέρδος μία φαρμακοβιομηχανία πρέπει να κάνει έρευνα, πρέπει να αναπτυχθεί πρέπει να κάνει επενδύσεις και για αυτό ο χώρος της φαρμακοβιομηχανίας είναι και ο πρώτος όσα αναφορά τις επενδύσεις.  Βλέπουμε, επίσης, ότι η δαπάνη για έρευνα και για ανάπτυξη στο φάρμακο, στην Ευρώπη σε εκατομμύρια ευρώ, συνεχώς εξελίσσεται. Βέβαια, βλέπουμε ότι μέχρι το 2008 ήταν αυξητικό, αν συνέχιζε η διαφάνεια θα βλέπαμε ότι έχει πέσει λίγο ο ρυθμός της δαπάνης διότι έχει επέλθει οικονομική κρίση. Η δε παγκόσμια δαπάνη 1,4 τρις μέχρι το 2020 όπως έχει αναφερθεί από το IMS.  Μέχρι το 2020, πάνω από το μισό του παγκόσμιου πληθυσμού θα ζει σε χώρες όπου η χρήση φαρμάκων θα υπερβαίνει τη μία δόση ανά άτομο και ανά ημέρα.  Αυτό το αναφέρω για να δείτε πόσο ισχύ έχει η φαρμακευτική βιομηχανία η οποία κάθε ημέρα με τα προϊόντα της υπεισέρχεται σε όλα τα σπίτια.  Άρα, έχει μεγάλη δύναμη, μεγάλη επιρροή και για αυτό είναι δύσκολη στη διαχείρισή της.  Βλέπουμε ότι, βάσει του IMS, οι άνθρωποι ετησίως θα λαμβάνουν 4.5 τρις δόσεις μέχρι το 2020, πάνω από το 24% από το 2015.  Στην Αμερική μέχρι το 2020 θα πάνε στο 91% τα γενόσημα από  το 88% που είναι σήμερα, γιατί τα γενόσημα σε όλα τα προηγμένα κράτη δε θεωρούνται κακά φάρμακα, όπως έχει δημιουργηθεί η εικόνα στην Ελλάδα. Γιατί λέγοντας: «πάρτε γενόσημα γιατί είναι φθηνότερα», φοβίσαμε την κοινωνία.  Εάν πάει κάποιος στην Αμερική σε ένα φαρμακείο, δεν σκέπτεται να πάρει πρωτότυπο φάρμακο ή off-patent, παίρνει το φάρμακο που θα του δώσει ο φαρμακοποιός με τη δραστική ουσία και μένει ευχαριστημένος.  Στην Ελλάδα τα έχουμε δαιμονοποιήσει.  Η  «καταιγίδα» νέων φαρμάκων είναι προ των πυλών.  Υπολογίζεται ότι τα επόμενα χρόνια θα έχουμε γύρω στα διακόσια είκοσι πέντε νέα φάρμακα.  Το ζήτημα είναι ποιοτικά αυτά τα φάρμακα σε ποιες κατηγορίες θα είναι και κυρίως θα είναι ογκολογικά  και για την ηπατίτιδα C.  Όσο αφορά τα αντιβιοτικά θα είναι μικρότερος ο αριθμός γιατί σε εκείνον τον τομέα δυστυχώς η έρευνα  δεν έχει αποδώσει όπως θα ανέμενε κανείς.  Εδώ, βλέπουμε τη μεταβολή της δαπάνης στις ΗΠΑ από το 2010 έως το 2020 όπου υπάρχει μία φθίνουσα κατάσταση. Αυτή είναι μία διαφάνεια από το IMS που έβλεπε ότι θα φτάσει το 1,1 δις το 2015 στην Αμερική και όσο αναφορά τώρα για τις δαπάνες που έχουμε στην Ελλάδα για έρευνα και ανάπτυξη -γιατί έχουμε έρευνα στην Ελλάδα στις φαρμακευτικές βιομηχανίες ή χρηματοδοτούνται από τις πολυεθνικές διάφορα ερευνητικά κέντρα ή Πανεπιστήμια- βλέπουμε ότι έχουμε μεγαλύτερο ποσοστό μπροστά στις άλλες βιομηχανίες, όμως στο συνολικό ποσοστό φτάνει το 18%.  Έχουμε χαμηλές δαπάνες ενώ θα μπορούσαμε να έχουμε υψηλότερες ακόμα.  Σε σχέση όμως με την Ευρώπη βλέπουμε ότι συνεισφέρουμε περισσότερο στις πατέντες των φαρμάκων για αυτό είναι σημαντικό η βιομηχανία να συνεργαστεί με μικρά ερευνητικά κέντρα πανεπιστημιακά, ώστε να μπορέσουμε να έχουμε και εμείς τη δυνατότητα παραγωγής νέων μορίων.  Η παγκόσμια δαπάνη σε φάρμακα για τον καρκίνο έφτασε το 2015 στα εκατό δις. Ο καρκίνος –και αφού το συνέδριο, κ. Κοσμίδη, είναι αφιερωμένο στον καρκίνο και τη διαχείρισή του- ευτυχώς είναι εκείνο που απορροφά τις περισσότερες δαπάνες από την φαρμακευτική βιομηχανία και τις δαπάνες για έρευνα διότι είναι η μεγαλύτερη μάστιγα και ήδη υπάρχουν θεαματικά αποτελέσματα.  Σε παγκόσμιο επίπεδο, τα ογκολογικά φάρμακα κατέχουν ποσοστό 10,8% των δαπανών σε όλα τα φάρμακα το 2014, πάνω από 10,1% το 2010. Στην Αμερική, οι δαπάνες για ογκολογικά φάρμακα ήταν 11,3% όλων των δαπανών για φάρμακα. Στη χώρα μας ο φαρμακευτικός κλάδος, θα σας πω εν συντομία, για κάθε χίλια ευρώ που δαπανώνται σε εγχωρίως παραγόμενα το ΑΕΠ ενισχύεται κατά τρις χιλιάδες τετρακόσια είκοσι ευρώ.  Άρα, το να υπάρχει φαρμακοβιομηχανία στην Ελλάδα είναι πάρα πολύ σημαντικό για την γενικότερη οικονομία.  Έχουμε είκοσι μία παραγωγικές εγκαταστάσεις, παλαιότερα υπήρχαν περισσότερες παραγωγικές εγκαταστάσεις που δυστυχώς με τα χρόνια συρρικνώθηκαν και πολύ φοβάμαι προκειμένου να ανταπεξέλθουν οι ελληνικές φαρμακοβιομηχανίες στην καταιγίδα της οικονομικής κρίσης θα έχουμε πολλές συγχωνεύσεις και απορροφήσεις. Μακάρι να μην γίνει κάτι τέτοιο, αλλά εκ των πραγμάτων θα γίνει για να μπορέσουν να επιβιώσουν στην οικονομική κρίση.  Οι συγχωνεύσεις συνήθως έχουν απώλεια θέσεων εργασίας.  Συγχωνεύσεις με ανάπτυξη, είναι το ζητούμενο.  Η βιομηχανία φαρμάκου διαθέτει τις πλέον προηγμένες τεχνολογικά παραγωγικές ή και μεταποιητικές  μονάδες  και logistics.  Όλοι οι οργανισμοί και οι θεσμοί που αφορούν τον όλο κύκλο του φαρμάκου  στη χώρα μας προσπαθούν να ακολουθήσουν την ταχύτατη εξέλιξη της φαρμακοβιομηχανίας. Κάθε θέση εργασίας στον κλάδο υποστηρίζει δυόμισι θέσεις εργασίας μέσω των έμμεσων επιδράσεων και  σχεδόν έξι θέσεις εργασίας συνολικά. Στις κατατάξεις καινοτομίας η  Ελλάδα έχει χαμηλή θέση στο ευρωπαϊκό γίγνεσθαι όταν η Σουηδία είναι πρωτοπόρος.  Εδώ, για την εξέλιξη της φαρμακευτικής δαπάνης –ειπώθηκαν πριν από τον κ. Υφαντόπουλο και τον κ. Λιαρόπουλο- βλέπουμε πως ενώ είχε ανέβει η δημόσια φαρμακευτική δαπάνη μέχρι το 2009, άρχισε μετά η απότομη κατηφόρα, εδώ βέβαια είχε αλλάξει και η τιμολογιακή πολιτική.  Οι μεταβολές που έχουν γίνει στην φαρμακευτική πολιτική κάθε κυβέρνηση, κάθε υπουργός είχε και μία διαφορετική προσέγγιση της πολιτικής φαρμάκου για να φτάσουμε στην κατάσταση που είμαστε σήμερα με τα προβλήματα που υπάρχουν και εδώ εάν βάλουμε τις διαφοροποιήσεις που έχουν επέλθει από πριν το μνημόνιο και με το μνημόνιο βλέπουμε ότι έχουμε μείωση των επενδύσεων, έχουμε ένα θετικό ότι έχουμε εισαγωγή του όρου των γενοσήμων και μεγαλύτερη χρήση, έχουμε καθυστέρηση στην τιμολόγηση νέων φαρμάκων, έχουμε μείωση των θέσεων εργασίας, έχουμε το θετικό της συνταγογράφησης με δραστική ουσία, έχουμε είσοδο πολυεθνικών γενοσήμων που αυτό δε σημαίνει ότι επιφέρει καλύτερα και ποιοτικά προϊόντα αλλά πρέπει να υπάρχει ένας φραγμός στο τι εταιρείες γενοσήμων εισέρχονται στην Ελλάδα διότι μπορεί να προσφέρουν χαμηλότερες τιμές αλλά τι ποιότητα έχουν; Υπάρχει ισχυρός ανταγωνισμός στις τιμές.  Μπήκε ο όρος πλέον των διαγωνισμών και των διαπραγματεύσεων κα βέβαια είναι τα περίφημα rebate και claw back τα οποία αυτή τη στιγμή ταλανίζουν τη φαρμακοβιομηχανία.  Οι συνθήκες λειτουργίας της φαρμακευτικής αγοράς, το εξωτερικό περιβάλλον είναι ότι υπάρχει έντονος κρατικός παρεμβατισμός, υπάρχει κλίμα δυσπιστίας στις ξένες αγορές, τα capital controls και τα προβλήματα τα οποία επιφέρουν, μπήκε το claw back και στη νοσοκομειακή δαπάνη που ήδη έχει ξεπερασθεί η προϋπολογισθείσα δαπάνη στα νοσοκομεία.  Υπάρχει το φαινόμενο στην Ελλάδα ότι κάνουμε προείσπραξη φόρων και επιβαρύνσεων ενώ δεν έχει εξοφληθεί η βιομηχανία δηλαδή θα γίνει είσπραξη –για παράδειγμα το claw back- εάν δεν γίνει συμψηφισμός ενώ δε θα έχουν αποζημιωθεί.  Καθυστερήσεις στην έγκριση καινοτομίας και μειώσεις τιμών τις ανάλογες του κόστος παραγωγής.  Στο εξωτερικό περιβάλλον πρέπει να αναφέρουμε ότι υπάρχει μία δυσπιστία στη χώρα μας, τώρα τελευταία κάπου έχει αποκατασταθεί η κατάσταση, έπρεπε να προκαταβάλεις για να πάρεις πρώτη ύλη και υπήρχαν ελλείψεις στην αγορά διότι όλα αυτά έχουν προβλήματα στην επάρκεια, υπήρχε κίνδυνος και υπάρχει απόσυρσης προϊόντων. Φέτος μπορεί να πληρωθεί το claw back από τις εταιρείες, του χρόνου όμως τι θα γίνει; Είναι πολλές θυγατρικές που η μητρική θα τους πει ότι δεν την ενδιαφέρει πλέον η Ελλάδα και θα αποσύρει.  Άρα, το να πετύχεις φέτος να εισπράξεις το claw back σαν πολιτεία πρέπει να σκεφτείς τι θα γίνει και του χρόνου, δεν πρέπει να βλέπουμε βραχυπρόθεσμα. Κρίση εμπιστοσύνης στους θεσμούς και βέβαια πρέπει να λάβουμε υπόψη ότι το BREXIT αυτή τη στιγμή έχει αλλάξει πολλά πράγματα στην ευρωπαϊκή αγορά φαρμάκων, από το πιο απλό ότι ο EMA (The European Medicines Agency) είναι στο Λονδίνο και ήδη οι χώρες αρχίζουν να διεκδικούν που θα πάει ο EMA (The European Medicines Agency), για την Ελλάδα δεν το συζητάμε. Θα περάσω γρήγορα τις επόμενες διαφάνειες και θα πω ότι το 2013 απασχολούνταν συνολικά εκατόν σαράντα χιλιάδες άτομα στο χώρο της υγείας, εκ των οποίων έχουν φύγει πάρα πολλά.  Να πάμε, τώρα, στο κράτος και φαρμακοβιομηχανία. Πολλές από τις οικονομικές κρατικές υποχρεώσεις έχουν μετακυλισθεί στην Βιομηχανία.  Μη θεωρήσετε ότι πιστεύω πως η φαρμακοβιομηχανία είναι καλή.  Θέλω να υπάρχει φαρμακοβιομηχανία στη χώρα!  Θεωρώ ότι το να την επιβαρύνεις συνεχώς, την αναγκάζεις ή να συρρικνωθεί ή να αποχωρήσει και αυτό έχει άμεση επίπτωση στην υγεία του κόσμου.  Θα πρέπει να λάβουμε υπόψη ότι υπάρχει μία μεγάλη στροφή προς τον δημόσιο τομέα άρα επιβάρυνση και της δαπάνης αυτής, το νοσοκομειακό claw back, αύξηση του αριθμού των ανασφαλίστων που προκαλεί έκρηξη στις υγειονομικές δαπάνες.  Θέλω να τονίσω ότι θα πρέπει να έχουμε ένα σχέδιο φαρμακευτικής πολιτικής αναπτυξιακό και βιώσιμο σε βάθος χρόνου.  Μετά το claw back τι,  μετά το μνημόνιο τι έρχεται;  Πρέπει να έχουμε ένα στρατηγικό σχέδιο ανάπτυξης που θα έχει οικονομικές παραμέτρους, ανάπτυξη της έρευνας και της καινοτομίας, θεσμικές και νομοθετικές παραμέτρους.  Όταν μιλάμε για θεσμικές πρέπει να αποκτήσει αυτή η χώρα μία στρατηγική πολιτική φαρμάκου που θα γίνει από ανθρώπους που ξέρουν.  Συνεργασία με τους επίσημους εταίρους στο φάρμακο, να μην φοβόμαστε να μιλάμε με τους καθ’ ύλην  αρμοδίους που υφίστανται τις επιπτώσεις της φαρμακευτικής πολιτικής.  Μείωση της γραφειοκρατίας, να επικαιροποιηθεί και εκσυγχρονιστεί η νομοθεσία και ελεγκτικοί μηχανισμοί, να υπάρχει ένα επίσημο κέντρο συλλογής των δεδομένων, χρειαζόμαστε ένα ινστιτούτο, μία διεύθυνση μέσα στο ΕΟΦ που να συλλέγει τα δεδομένα, να βγαίνουν δελτία τιμών με διαφανή κριτήρια και να υπάρχουν προϋποθέσεις χρόνου τιμολόγησης καινοτόμων φαρμάκων και ορφανών φαρμάκων και βέβαια ένταξή τους μόλις κυκλοφορούνε σε θεραπευτικά πρωτόκολλα. Ο ΕΟΦ να εκσυγχρονισθεί και στηριχθεί περισσότερο να μπουν τα θεραπευτικά πρωτόκολλα που κάθε τόσο όλο τα εξαγγέλλουμε και πρωτόκολλα δεν έχουν μπει, να γίνει πλήρη μηχανοργάνωση, σύμπραξη δημόσιου και ιδιωτικού τομέα, παροχή κινήτρων χρήσης γενοσήμων. Οικονομικά: να γίνει στήριξη του ελληνικού φαρμάκου, να δοθούν φορολογικά κίνητρα και επιδοτήσεις για ενίσχυση της επιχειρηματικότητας, χρήση των πόρων του ΕΣΠΑ  για την στήριξη των επενδύσεων και της έρευνας, χρήση της παροχής υπηρεσιών τύπου one stop shop για την στήριξη των επενδύσεων και των εξαγωγικών επιχειρήσεων του κλάδου, δημιουργία ειδικών ζωνών επιχειρηματικότητας με κίνητρα-ειδικές οικονομικές ζώνες, να έρθουν ξένοι επενδυτές αλλά με προϋποθέσεις και κριτήρια, να μην φύγουν οι νέοι επιστήμονες, να συνδεθεί το Πανεπιστήμιο με τη βιομηχανία ώστε να προσελκύει στελέχη, οι κλινικές μελέτες αντί για ογδόντα τέσσερα εκατομμύρια που απορροφούμε ετησίως μπορούμε να απορροφήσουμε τετρακόσια εκατομμύρια και για να κλείσω παροχή κινήτρων στα Πανεπιστήμια για έρευνα και ανάπτυξη νέων φαρμάκων, διασύνδεση και συνεργασία με ερευνητικά κέντρα του εξωτερικού, διοργάνωση διεθνών εκθέσεων για την Βιομηχανία και διεθνών συνεδρίων στην Ελλάδα, δημιουργία ερευνητικών κέντρων μέσα στα νοσοκομεία και δημιουργία clusters με τη συμμετοχή όλων για έρευνα και ανάπτυξη. Σας ευχαριστώ πάρα πολύ.

Ν. ΠΟΛΥΖΟΣ: Ευχαριστούμε κ. Οικονόμου, για την πλούσια ομιλία σας και θα ήθελα να δώσω το λόγο στον κ. Σουλιώτη Κυριάκο για  την τοποθέτησή σας στους τρεις ομιλητές.

Κ. ΣΟΥΛΙΩΤΗΣ: Οι ομιλητές είναι διακεκριμένοι, έμπειροι και προφανώς αυτά που μας είπαν είναι πάρα πολύ σημαντικά και πρέπει να τα λάβουμε υπόψη κάποια στιγμή, άσχετα αν έχουμε τις υποδομές σήμερα να αξιοποιήσουμε αυτές τις προτάσεις και αυτές τις γνώσεις. Ένα σχόλιο για την προσέγγιση του κ. Λιαρόπουλου με την οποία συμφωνώ σε γενικές γραμμές, αυτό όμως θέλει μία συμφωνία προθύμων γιατί είναι κάτι το οποίο νομίζω ότι θα απαιτήσει ένα μεταβατικό στάδιο υλοποίησης που θα πρέπει να μας κάνει να είμαστε σίγουροι ότι η απώλεια εσόδων από τις εισφορές θα αναπληρωθεί από κάτι άλλο.  Ένα πρακτικό θέμα, πρέπει κάποιος να βάλει ένα κεφάλαιο εκκίνησης σε αυτό γιατί τα χρήματα που θα χαθούν από τις άμεσες πληρωμές πρέπει να συμφωνήσουμε όλοι από πριν, ότι θα κατατεθούν κάπου για να μπορέσει να ισορροπήσει το σύστημα. Βεβαίως, μας λύνει πάρα πολλά προβλήματα, λύνει το πρόβλημα του αποκλεισμού την ώρα της ανταλλαγής, κάνει το σύστημα πιο δίκαιο, πετυχαίνει αναδιανομή -το είπε και ο κ. Υφαντόπουλος- που τη χρειαζόμαστε στη χρηματοδότηση.  Θα συμφωνήσω για τα ΤΕΠ (Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών) και την αναδιάρθρωση των νοσοκομείων ότι είναι η επόμενη τομή που πρέπει να κάνουμε στο σύστημα υγείας.  Πρέπει κάποια στιγμή να αλλάξουμε το μοντέλο χρηματοδότησης, να θυμίσω ότι συντηρούμε δύο μοντέλα χρηματοδότησης των υπηρεσιών της Δημόσιας Υγείας παράλληλα εδώ και τριάντα χρόνια και αυτό νομίζω ότι είναι θέμα πολιτικής ατολμίας. Δηλαδή, παίρνουμε από τους Έλληνες χρήματα με την ιδιότητα του φορολογούμενου, με την ιδιότητα του εργαζόμενου ή την ιδιότητα του εργοδότη που πληρώνει εισφορές και με την ιδιότητα του χρήστη υπηρεσιών υγείας -τα περισσότερα- την ώρα της ανταλλαγής και παρόλου αυτά το σύστημά μας είναι ελλειμματικό, άρα αυτά τα χρήματα δεν φτάνουν. Προφανώς κάτι δεν κάνουμε καλά. Κάτι που έχουμε υποτιμήσει και που δεν το ανέφερε προφανώς υπό την πίεση του χρόνου, είναι το διοικητικό κόστος το οποίο θα γλιτώσουμε από την απλοποίηση του μοντέλου χρηματοδότησης.  Όλη αυτή η ιστορία της συλλογής εισφορών κοστίζει και για τις επιχειρήσεις με τις ΑΠΔ (Αναλυτική Περιοδική Δήλωση) κάθε μήνα, θα γλιτώσουμε πάρα πολλά χρήματα που είναι κρυμμένα και χαμένα στο σύστημα και δεν τα έχουμε αποτιμήσει.  Θα τα παίρνει ο ΕΟΠΥΥ θα συλλέγει όλους τους πόρους και θα κάνει τις αγορές από τον δημόσιο και ιδιωτικό τομέα.  Τα νοσοκομεία δεν θα πρέπει να θεωρούν τα χρήματα για την μισθοδοσία δεδομένα, πρέπει να κερδίσουν τα χρήματα. Αν ένα νοσοκομείο κερδίσει περισσότερα χρήματα από ένα άλλο πρέπει να δικαιολογήσει και την μετατόπιση πόρων.  Ένα τελευταίο ζήτημα που είναι οι διαπεριφερειακές ροές, σήμερα είμαστε πολύ ελεύθεροι οι πολίτες να μετακινούμαστε από περιοχή σε περιοχή, όταν μετακινούνται οι πολίτες πρέπει να τους ακολουθεί το χρήμα που τους αναλογεί.  Αυτή την στιγμή, ένας διοικητής περιφερειακού νοσοκομείου έχει χίλια δύο κίνητρα να διακομίσει το περιστατικό στα μεγάλα αστικά κέντρα. Δεν έχει κανένα αντικίνητρο.  Θα πάρει τον προϋπολογισμό που έχει προϋπολογίσει, θα μεταφέρει την υπηρεσία αλλού και θα έχουμε ράντζα και ελλείματα στα μεγάλα τριτοβάθμια νοσοκομεία, άδεια κρεβάτια στα δευτεροβάθμια και πολύ μικρότερη ένταση εργασίας. Νομίζω ότι αυτό θα αποκαταστήσει και μία έλλειψη κινήτρων που υπάρχει στο σύστημα υγείας.  Ευχαριστώ το προεδρείο για την κατανόηση του περιορισμένου χρόνου.

Ν. ΠΟΛΥΖΟΣ: Ωραία, εμείς ευχαριστούμε κ. Σουλιώτη. Να πάμε στον κ. Καρταπάνη, να ζητήσουμε τη γνώμη του για το τι λέει ο ιδιωτικός τομέας και πώς μπορεί να συνεισφέρει στο Δημόσιο και σε όσα συζητήσαμε. Κύριε Καρταπάνη έχετε τον λόγο. 

«Σύμπραξη Δημόσιου και Ιδιωτικού Φορέα»

Α. ΚΑΡΤΑΠΑΝΗΣ: Έχω έναν άχαρο ρόλο ίσως, γιατί το θέμα που πρέπει να αναπτύξω της συνεργασίας του δημόσιου και του ιδιωτικού τομέα υγείας, είναι μία συνεργασία που δυστυχώς στην Ελλάδα, μέχρι σήμερα τουλάχιστον διαχρονικά,  δεν έχει καμία υπόσταση από τότε που ξεκίνησε να γίνεται το ΕΣΥ, στις αρχές της δεκαετίας του ογδόντα όταν ο Αυγερινός Παρασκευάς έφτιαξε τον πρώτο νόμο και εν συνεχεία ο Γεννηματάς τον στρογγύλεψε για να περάσει.  Εν πάση περιπτώσει, ποτέ ο ιδιωτικός τομέας δεν είχε καμία θέση στο σχεδιασμό που έκαναν τα διαχρονικά Υπουργεία Υγείας για το χώρο αυτόν, δεν είχε καμία σχέση ούτε στην πρωτοβάθμια, ούτε στη δευτεροβάθμια, ήταν σαν να μην υπήρχε.  Βέβαια, δεν ήταν άμοιρος αυτής της κατάστασης ο ιδιωτικός τομέας εκείνη την εποχή, γιατί τουλάχιστον εκείνα τα χρόνια δεν είχαν αναπτυχθεί οι μεγάλες μονάδες του ιδιωτικού τομέα ή εν πάση περιπτώσει ας πούμε ότι ζούσε στο περιθώριο με ότι σημαίνει αυτό. Το πιο αναπτυγμένο κομμάτι του που υπήρχε τότε ήταν το μαιευτικό που ακόμη και στην Ελλάδα έχει παραμείνει να είναι κάτι το ιδιαίτερο και να λέμε «μαιευτικό νοσοκομείο» ή «μαιευτήριο» πράγμα που μόνο στην Ελλάδα υπάρχει αυτός ο όρος.  Πρέπει, όμως, να καταλάβουμε ότι οι καιροί έχουν αλλάξει και οι πόροι έχουν μικρύνει, έχουν γίνει πάρα πολύ λίγοι –μετά θα εξηγήσω τι είναι το “rebate” και το “claw back” κατ’ ιδίαν, δεν χρειάζεται να το πούμε τώρα- γιατί η εφεύρεση αυτού του μηχανισμού δημιουργεί στρεβλώσεις στην αγορά, δημιουργεί καταστάσεις που δεν επιτρέπουν καμία ανάπτυξη και καμία προοπτική στον ιδιωτικό τομέα.  Ο ιδιωτικός τομέας, όλα αυτά τα χρόνια τουλάχιστον στο χώρο της τεχνολογίας και στο χώρο της οργάνωσης, έτρεξε με πάρα πολύ γρήγορους ρυθμούς, δεν το έκανε βέβαια ανιδιοτελώς, αποσκοπούσε στο κέρδος γιατί όπως όλες οι επιχειρήσεις αποσκοπούν στο κέρδος που αυτός είναι ο βασικός τους στόχος.  Παρόλου αυτά έχει συνεισφέρει σε πάρα πολύ μεγάλο βαθμό στο να φτιαχτεί μία υποδομή σήμερα στη χώρα μας που είναι εφάμιλλη πολλών αναπτυγμένων ξένων χωρών, αλλά αυτή δυστυχώς η υποδομή δεν εντάχθηκε ποτέ σε κανένα σχεδιασμό κανενός συστήματος υγείας ακόμη και όταν άρχισαν τα περιφερειακά συστήματα που προβλεπόντουσαν από τον αρχικό Ν.1397/1983. Τα περιφερειακά συστήματα ποτέ δεν εφαρμόστηκαν, ξαναγίνανε με το νόμο του Γείτονα και μπήκαν πάλι στο παιχνίδι αλλά ξανά δεν γίνανε. Τελικά, το 2001 με το νόμο του Παπαδόπουλου ξεκίνησαν τα περίφημα τότε ΠεΣΥ (Περιφερειακά Συστήματα Υγείας), σήμερα λέγονται ΔΥΠΕ (Διοίκηση Υγειονομικής Περιφέρειας), αλλά και αυτά ακόμη δεν έχουν ασχοληθεί με κανένα τρόπο με τον ιδιωτικό τομέα.  Άρα, γιατί να μιλάμε για συμπράξεις όταν ουσιαστικά οι βασικές Αρχές του Υπουργείου, όπως είναι το Υπουργείο και τα Περιφερειακά Συστήματα με την όποια δυνατότητα έχουν σήμερα -γιατί νομίζω ότι σήμερα δεν έχουν πλέον καμία δυνατότητα- δεν έχουν στο χάρτη, δεν έχουν στο μυαλό τους ότι υπάρχει και μία μεγάλη μερίδα παροχής υπηρεσιών υγείας στον ιδιωτικό τομέα.  Πολύ φοβάμαι ότι πολύ από εσάς δεν γνωρίζετε το μέγεθος του όγκου των υπηρεσιών υγείας που παράγει ο ιδιωτικός τομέας, είναι πάνω από το 40% των υπηρεσιών που παράγονται στην Ελλάδα.  Το πόσο κοστίζει βέβαια στο δημόσιο αυτό το κομμάτι, έχουμε αναφερθεί κατ’ επανάληψη στο παρελθόν, δεν ξεπερνάει μετά τα rebate και claw back, τα 700 εκατομμύρια το χρόνο που δίνει ο προϋπολογισμός του ΕΟΠΥΥ που έχει τον ιδιωτικό τομέα.  Το υπόλοιπο ποσοστό, 60% των υπηρεσιών υγείας κοστίζει τεσσερισήμισι δις, αλλά αυτό είναι μία πονεμένη ιστορία.  Εν πάση περιπτώσει, να πω θεωρητικά τι σημαίνει να κάνουμε μία προσπάθεια να γίνει μία σύμπραξη του δημόσιου και του ιδιωτικού τομέα στο χώρο της υγείας.  Μία προσπάθεια έγινε επί υπουργίας Αβραμόπουλου, αλλά είχε να κάνει με τις κατασκευαστικές εταιρείες και όχι με τις εταιρείες υγείας, ήτανε άλλο το “concept” εκείνης της διαχείρισης -αν μου επιτρέπετε η έκφραση- και για αυτό δεν προχώρησε. Ποιοι είναι οι βασικοί τομείς, κατά την άποψη μου βέβαια, που θα μπορούσε να γίνει μία σύμπραξη των δύο αυτών τομέων της Υγείας, του Δημόσιου και του Ιδιωτικού και θα είχε καλά αποτελέσματα κατ’ αρχήν για την υγεία του πληθυσμού και για τον προϋπολογισμό του κράτους που σήμερα είναι πάρα πολύ περιορισμένος και αναζητούμε τρόπους να τον βελτιώσουμε; Η δημιουργία και ανάπτυξη υποδομών υγείας στον δημόσιο τομέα.  Είπε προηγουμένως ο κ. Λιαρόπουλος ότι μπορεί ένα δημόσιο οικόπεδο να τεθεί σε έναν ιδιωτικό φορέα, ανέφερε το «ΥΓΕΙΑ».  Θα μπορούσε να γίνει κάτι τέτοιο και να ανατεθεί η κατασκευή, να συμφωνηθεί ποια θα είναι η αμοιβή γιατί κακά τα ψέματα, κάποια πρέπει να είναι και η αμοιβή ενός τέτοιου εγχειρήματος.  Ένα άλλο κομμάτι το οποίο είναι πιο εύκολο, είναι η διαχείριση των ήδη υπαρχόντων υποδομών του δημοσίου.  Δηλαδή από αυτά τα οποία έχει και δουλεύει ο δημόσιος τομέας κάποιες υπηρεσίες του, κάποια κομμάτια του, θα μπορούσαν να έχουν μία διαχείριση από τον ιδιωτικό τομέα όπως οι υπηρεσίες καθαριότητας και της σίτισης που όμως θα πρέπει να μπουν οι σωστοί κανόνες για να δουλέψουν. Αν δεν βάλουμε τους σωστούς κανόνες, τι να συζητάμε από εκεί και πέρα;  Βέβαια, για εμένα το βασικότερο εξ όλων, το οποίο πρέπει να το δούμε πάρα πολύ σημαντικά αν θέλουμε να προσφέρουμε υπηρεσίες σε αυτό το λαό που περνάει αυτά τα δύσκολα χρόνια και δυστυχώς κατά την άποψη μου θα υπάρξουν πάρα πολύ πιο δύσκολα χρόνια από αυτά που έχουμε περάσει, είναι η συνδυασμένη παροχή των υπηρεσιών αυτών προς τον κόσμο. Η δημιουργία και η ανάπτυξη υποδομών υγείας για τον δημόσιο τομέα που θα μπορούσε να κάνει ο ιδιωτικός τομέας με κάποια μορφή ΣΔΙΤ (Σύμπραξη Δημόσιου και Ιδιωτικού Τομέα). Κατασκευή κτιριακών υποδομών υγείας είτε ολική είτε μερική δηλαδή η αποπεράτωση ενός νοσοκομείου.  Θα μου πείτε χρειάζεται άλλα νοσοκομεία η Ελλάδα;  Μάλλον όχι,  μάλλον πρέπει να κλείσουνε μερικά.  Χρειάζεται, όμως εξορθολογισμό αυτών που έχει, θέλει όχι μόνο αντικατάσταση αλλά και σύμπτυξη των υπηρεσιών.  Θα ήθελα να πω  ότι πέρασα και εγώ τέσσερα χρόνια στον δημόσια τομέα πρώτα στο «Σισμανόγλειο» και μετά στον «Ευαγγελισμό».  Προσπαθήσαμε με μία επιτροπή τότε του Υπουργείου που είχε συσταθεί, να φτιάξουμε το χάρτη της Αττικής από πλευράς υποδομών, όχι το χάρτη της Ελλάδας, όχι τον υγειονομικό χάρτη και λέγαμε πόσες κλινικές υπάρχουν εκεί;  Πόσες ορθοπεδικές εκεί;  Πόσες πνευμονολογικές εκεί; Πόσες νευροχειρουργικές εκεί; Εν πάση περιπτώσει κάναμε μία πρόταση πώς αυτές μπορούν να ανακατανεμηθούν στις υπάρχουσες υποδομές του συστήματος ώστε τουλάχιστον όλοι οι κάτοικοι να έχουν πολύ καλύτερη πρόσβαση σε βασικές υπηρεσίες.  Γιατί όπως θα ξέρετε πολύ καλά υπάρχει μία υπερσυγκέντρωση ορθοπεδικών στη Βούλα και στο «ΚΑΤ» και υπάρχει μία απίστευτη συγκέντρωση πνευμονολογικών στο «Σωτηρία». Κάναμε, λοιπόν, κάποιες προτάσεις αλλά κανείς δεν θέλει να αλλάξει αυτό το οποίο έχει. Όλες οι επαναστάσεις, οι διαδηλώσεις, εκδηλώσεις που γίνονται, γίνονται για να μην αλλάξει τίποτα και να παραμείνουν τα περίφημα κεκτημένα. Ένα άλλο κομμάτι στο οποίο μπορούσε να γίνει μία σύμπραξη είναι ο μηχανολογικός, ιατρικός και ξενοδοχειακός εξοπλισμός.  Επιτρέψτε μου να αναφέρω μία εμπειρία που είχα στον «Ευαγγελισμό» κάνοντας μία σύμπραξη με τον ιδιωτικό τομέα εκμεταλλευόμενος ένα άρθρο περί προμηθειών του ΕΣΥ εκείνης της εποχής, αν θυμάμαι καλά ήταν ο Ν.2955/2001, που έλεγε ότι μπορείς να πάρεις ένα μηχάνημα και να το αποπληρώσεις με τις πράξεις τις οποίες παράγει.  Πιστέψτε με έκανα αυτή την προσπάθεια και τελικά κατάφερα να βάλω έναν αξονικό στον «Ευαγγελισμό». Έκανα μία σύμβαση για τέσσερα χρόνια.  Η φιλοσοφία της σύμβασης ήταν η εξής: πρώτόν ο «Ευαγγελισμός» έβαζε μόνο το ιατρικό προσωπικό, τίποτα άλλο, ούτε τους τεχνολόγους, ούτε τα φιλμ, ούτε τα υγρά, ούτε τα εμφανιστήρια και σαν δημόσιο δεν μπορούσε να μην έχει εσωτερικό ιατρικό προσωπικό.  Αν μπορούσε να μην έχει, θα το είχα κάνει και αυτό αλλά δεν γινότανε.  Η εταιρεία έπαιρνε τότε για τις δέκα χιλιάδες αξονικές που έκανε ένα ποσό σαράντα δύο ευρώ,  τις επόμενες δύο χιλιάδες δηλαδή μέχρι τις δώδεκα χιλιάδες αξονικές έπαιρνε είκοσι πέντε ευρώ και από τις δώδεκα χιλιάδες και πάνω αξονικές δεν έπαιρνε τίποτα και όλα τα χρήματα μένανε στο νοσοκομείο.  Ξέρετε πότε έφτανε τις δέκα χιλιάδες αξονικές των σαράντα δύο ευρώ;  Τέλη Σεπτεμβρίου με αρχές Οκτωβρίου. Τους δύο τελευταίους μήνες του χρόνου, ίσως και περισσότερο, όλα τα χρήματα πηγαίνανε στο νοσοκομείο και δεν πληρώναμε τίποτα απολύτως. Βέβαια, δεν είχαμε και κανένα έξοδο γιατί όλα ήταν μέσα σε αυτό.  Αυτό, νομίζω ήταν μία μορφή συνεργασίας, μία μορφή ΣΔΙΤ στο χώρο του μηχανολογικού εξοπλισμού. Βέβαια, όταν έληξε η σύμβαση ποτέ δεν ανανεώθηκε και δεν μπήκε και κανένα άλλο μηχάνημα. Προσπάθησα να κάνω και άλλη μία τέτοια προσπάθεια στα εργαστήρια, αλλά τότε δυστυχώς με ξεπερνούσανε τα θέματα, φοβήθηκα και δεν το προχώρησα αλλά το έκανα στο «ΥΓΕΙΑ» και είμαι πανευτυχής γιατί έχω μηδαμινό κόστος εργαστηριακών πράξεων. Εν πάση περιπτώσει θα προχωρήσω παρακάτω πολύ γρήγορα, μηχανογράφηση μεγάλο στοίχημα για τον δημόσιο τομέα, πολλά τα χρήματα που έχουν χαθεί όλα αυτά τα χρόνια και θα έλεγα ότι ακόμα βρίσκεται σε νηπιακή μορφή.  Να κάνω μία υπέρβαση και να μιλήσω για τη στελέχωση βασικών θέσεων του δημόσιου τομέα με συγκεκριμένες προδιαγραφές από στελέχη του ιδιωτικού τομέα που θα μπορούσε να γίνει.  Για την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας τι να πούμε;  Να πούμε ότι μπορεί να γίνει σε πολύ μεγάλο βαθμό και να ελαφρύνει τις δομές του δημόσιου τομέα, ιδιαίτερα των δημόσιων νοσοκομείων που δυστυχώς ο κύριος όγκος των εφημεριών – που μακάρι να καταργηθούν  και συμφωνώ μαζί σας κ. Λιαρόπουλε- αφορά την πρωτοβάθμια φροντίδα και δεν έχει σχέση με το αν είσαι άρρωστος ή έχεις κάποιο σοβαρό πρόβλημα που πρέπει να αντιμετωπιστείς στο νοσοκομείο. Θα τολμούσα να πω ούτε καν πρωτοβάθμιας αλλά ενός γιατρού της γειτονιάς που θα μπορούσε να σε δει και να σου δώσει μία σχετική αγωγή που πρέπει να κάνεις. Επίσης, η καθαριότητα, ο ιματισμός, τα πλυντήρια, η ασφάλεια είναι κάποιες υπηρεσίες που σαφέστατα ο ιδιωτικός τομέας έχει μία πρωτοπορία διότι δεν επιτρέπεται έλλειμα γιατί κλείνεις. Στον ιδιωτικό τομέα δεν μπορεί κανένας να σου καλύψει το έλλειμα, κανένα Υπουργείο, κανένας προϋπολογισμός, κανένας δημόσιος οργανισμός, απλά υπάρχει το άρθρο ενενήντα εννέα και κλείνεις σαν τον Μαρινόπουλο, δεν υπάρχει άλλος τρόπος.  Διαχείριση ήδη υπαρχόντων δομών του δημοσίου.  Να τολμήσω να πω ιατρικές και επιστημονικές υπηρεσίες. Μπορεί; Ναι, θα μπορούσε. Γίνεται; Εγώ, τουλάχιστον είμαι εξήντα χρονών και δεν νομίζω ότι θα προλάβω να το δω.  Οι εργαστηριακές εξετάσεις ίσως είναι πιο εύκολο να γίνουν και μάλιστα γίνανε κάποιες προσπάθειες αλλά δεν προχωρήσανε.  Η εκπαίδευση του προσωπικού. Πρέπει να υπάρχει εκπαίδευση μέσα σε ένα πλάνο και να εκπαιδεύονται όχι μόνο οι γιατροί αλλά και το υπόλοιπο προσωπικό και να εκπαιδεύονται συνεχώς.  Τώρα, η αξιολόγηση των υπηρεσιών για εμάς είναι πάρα πολύ σημαντική.  Εμείς σαν νοσοκομείο τολμήσαμε -τα συζητούσαμε με τον κ. Κοσμίδη που ήταν τότε Πρόεδρος του επιστημονικού  συμβουλίου- και πήραμε μία απόφαση το 2008 να διαπιστεύσουμε το νοσοκομείο από αμερικάνικο οργανισμό για το σύνολο της παροχής των υπηρεσιών. Είμαστε το μοναδικό νοσοκομείο στην Ελλάδα και μάλιστα την περασμένη εβδομάδα περάσαμε την τρίτη ανανέωση για αυτό το “accreditation” (διαπίστευση) με πολύ μεγάλη επιτυχία.  Αυτό το “accreditation” το έχουν κάτω από πεντακόσια νοσοκομεία σε όλο τον κόσμο και εμείς το τολμήσαμε, το κάναμε.  Άρα, εμείς αξιολογούμε καθημερινά και εκ των έσω τις υπηρεσίες μας πέραν των αξιολογήσεων που έχουμε από τους Αμερικανούς επιθεωρητές.  Δείκτες απόδοσης, χωρίς αυτούς δεν ξέρεις που πας, τους έχουμε και μπορούμε να τους δώσουμε. Θα μου πείτε όλα τα ιδιωτικά νοσοκομεία έχουν δείκτες απόδοσης;  Όχι, αλλά αυτοί που έχουν και τους δουλεύουν, μπορούν να δώσουν την σχετική τεχνογνωσία και εμπειρία και στον δημόσιο τομέα που τότε θα δούμε πράγματα τα οποία δεν τα φανταζόμαστε, πιστέψτε με.   Εμείς, όταν ξεκινήσαμε να κάνουμε αυτά τα πράγματα, τα πρώτα συμπεράσματα ήταν τέτοια που μας τρομάξανε και βελτιώσαμε τρομακτικά τις διαδικασίες μας ώστε να μπορέσουμε να έχουμε πραγματικά δείκτες που να πλησιάζουν τα διεθνή πρότυπα.  Συνδυασμένη παροχή υπηρεσιών, αυτό που είπα στην αρχή και θα κλείσω με αυτό.  Είπαμε ότι σαν χώρα βιώνουμε τραγικές στιγμές, δεν έχει σημασία γιατί και πώς, όμως θα πρέπει σε αυτό το πολύ δύσκολο πλαίσιο που βιώνουμε σαν χώρα να μην αφήνουμε να περνάει ανεκμετάλλευτος κανένας πόρος που μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε ιδιαίτερα για το αγαθό που λέγεται Υγεία.  Νομίζω, ότι είναι το ύψιστο αγαθό που μπορεί να παρέχει μία πολιτεία στον πολίτη της.  Σαφώς η υγεία είναι ακριβή, δεν υπάρχει καμία αμφιβολία, συντείνουν τα φάρμακα, συντείνει ο νέος ιατρικός εξοπλισμός που είναι πανάκριβος με πολύ μεγάλα κόστη συντήρησης και λειτουργίας αλλά και αυτά έχουν συνδράμει στην βελτίωση του βιοτικού επιπέδου και του προσδόκιμου ζωής των πολιτών.  Φυσικά όλη αυτή την κατάσταση θα πρέπει να εκμεταλλευτεί και το δημόσιο. Δεν είναι κακό που βρίσκονται κάποιες δομές ή υπηρεσίες στον ιδιωτικό τομέα,  μέχρι να τις αναπτύξει ο δημόσιος τομέας που δεν μπορεί γιατί αυτή τη στιγμή δεν έχει την οικονομική δυνατότητα να το κάνει, ας καθίσουμε σε ένα τραπέζι να βρούμε ένα τρόπο που να παρέχονται αυτές οι υπηρεσίες στο σύνολο των πολιτών αυτής της χώρας. Είναι πολύ άδικο εάν δεν έχεις τη δυνατότητα να καλύψεις από την τσέπη σου ένα σημαντικό κόστος κάποιων υπηρεσιών, να μην μπορείς να τις λάβεις. Πολλοί συνάνθρωποί μας δεν μπορούν να τις λάβουν! Εν πάση περιπτώσει, ας καθίσουμε να τις βρούμε ποιες είναι αυτές και να καθορίσουμε πώς θα γίνεται η διαδικασία.  Θεραπευτικές υπηρεσίες πέραν των ιατρικών, ακούω κάτι πάρα πολύ απλό. Βάλτε την ακτινοθεραπεία, πέστε μου τα μηχανήματα που υπάρχουν αυτή την στιγμή στην Αττική στον δημόσιο τομέα, πόσα νοσοκομεία έχουνε και ποιας χρονολογίας και ποιότητας είναι.  Δυστυχώς, υπάρχει ακόμη στην Αθήνα σε δημόσιο νοσοκομείο κοβάλτιο και το χρησιμοποιούν με ότι σημαίνει αυτό για την ποιότητα της παροχής θεραπείας στον ασθενή που θα λάβει αυτό το επίπεδο της θεραπείας. Το λέω και ανατριχιάζω! Μέχρι και στην Αλβανία καταργήσαν το κοβάλτιο και πήρανε γραμμικούς επιταχυντές! Ελάτε, να τα βρούμε!  Ελάτε να καθίσουμε κάτω και να τα βρούμε!  Υπάρχουνε τρόποι!  Απευθύνομαι στον Πρόεδρο του ΕΟΠΥΥ, η ακτινοθεραπεία είναι μέσα στα θέματα που συζητάμε να γίνει μία καλύτερη συνεργασία ιδιωτικού και δημόσιου τομέα.  Καλώς ή κακώς ο ιδιωτικός τομέας έχει εγκαταστήσει μηχανήματα μεγάλα.  Εμείς, σαν «ΥΓΕΙΑ» το είδαμε πολύ θετικά αυτό γιατί καλώς ή κακώς είμαστε ένα ογκολογικό νοσοκομείο και με την συμβολή του κ. Κοσμίδη που πραγματικά είναι σημαντική.  Εν πάση περιπτώσει, τολμήσαμε, επενδύσαμε πάρα πολλά εκατομμύρια στο χώρο της ακτινοθεραπείας, είμαστε περήφανοι για αυτό το οποίο έχουμε κάνει και νομίζω ότι είμαστε σε πολύ υψηλό επίπεδο όχι μόνο στην Ελλάδα αλλά ακόμη και σε ευρωπαϊκό.  Τέλος,  στοχευμένη αξιοποίηση τεχνολογικού εξοπλισμού.  Ναι, υπάρχουν πολλά μηχανήματα στον ιδιωτικό τομέα πολύ υψηλής νέας μοντέρνας τεχνολογίας και είναι αμαρτία να μην υπάρχει η δυνατότητα πρόσβασης σε αυτήν την τεχνολογία από όλους τους πολίτες.  Να μιλήσω για τη στερεοτακτική ακτινοθεραπεία, την αναίμακτη νευροχειρουργική;  Υπάρχουν δύο μηχανήματα σε όλη την Ελλάδα, ας τα χρησιμοποιήσουμε. Υπάρχουν μηχανήματα που κάνουνε στερεοταξία και είναι πραγματικά εκπληκτικά. Ο δημόσιος τομέας δεν έχει και είναι λογικό σε αυτή την φάση να μην μπορεί να τα πάρει, αλλά ας εκμεταλλευτεί αυτά που υπάρχουν στη χώρα.  Αυτή είναι η άποψη μου. Ιατρικός τουρισμός:  Νομίζω ότι όταν μιλάμε για ιατρικό τουρισμό πρέπει να σκεφτούμε πάρα πολλά πράγματα και δημόσιο και ιδιωτικό γιατί έχουμε τελείως εσφαλμένες αντιλήψεις τι σημαίνει ιατρικός τουρισμός.  Ο ιατρικός τουρισμός δεν είναι να φέρω κάποιον εδώ να του κάνω μία επέμβαση. Κατ’ αρχήν πρέπει να δούμε γιατί κάποιος γίνεται ιατρικός τουρίστας, αν μου επιτρέπεται ο βαρβαρισμός αυτός.  Το κάνει για κάποιους συγκεκριμένους λόγους.  Η Ελλάδα δεν έχει κανέναν από αυτούς τους συγκεκριμένους λόγους να το κάνει, διότι στον χάρτη δεν υπάρχει!  Εγώ έκανα μεγάλες προσπάθειες, έχω δει στο εξωτερικό κολοσσιαίες εταιρείες που μπορούσαν να κάνουν αυτήν την πράξη και μου είπαν ότι δεν υπάρχετε στο παγκόσμιο ιατρικό χάρτη, πώς θέλετε να σας στείλω κόσμο σοβαρό;  Προσέξτε, η Τουρκία έχει μόνιμο Υφυπουργό Ιατρικού Τουρισμού, μόνιμο! Σε όσα συνέδρια έχω πάει στο εξωτερικό πρώτα μιλάει ο Υφυπουργός και μετά όλοι οι άλλοι!  Εν πάση περιπτώσει είναι ένα μεγάλο κομμάτι το οποίο κάποια στιγμή πρέπει να το κάνουμε σοβαρά.  Μία Υπουργός Τουρισμού, πριν από μερικά χρόνια έβγαλε ένα ΦΕΚ για να βάλουμε μία πινακίδα που να γράφει ότι είμαστε τουριστικό νοσοκομείο λες και είμαστε ενοικιαζόμενα δωμάτια! Αυτά ας μην τα συζητήσουμε! Όμως είναι ένα κομμάτι που μπορεί πραγματικά να δώσει πάρα πολλά στην Ελλάδα γιατί έχει τη δυνατότητα και ας μου επιτραπεί η έκφραση: «το χωράφι είναι πάρα πολύ καλό, ας το οργώσουμε!» αλλά πρέπει να το κάνουμε σωστά.  Τελικά, η πιο προωθημένη πρόταση, αυτό που πολλά χρόνια το κάνουνε με μεγάλη επιτυχία οι Γερμανοί και σώσανε τα δημόσια νοσοκομεία τους, είναι το “Outsourcing Management”, τολμάμε;  Δεν το προτείνω, ισχύει! Εγώ δεν ανακαλύπτω την φωτιά, την έχουν ανακαλύψει άλλοι πριν! Το έκαναν οι Γερμανοί και κέρδισαν τεράστια κονδύλια, απελευθέρωσαν τεράστια ποσά που μπορούσαν να τα κατευθύνουν κάπου αλλού με αυτή την κίνηση! Τολμάμε; Ευχαριστώ πάρα πολύ.  

Ν. ΠΟΛΥΖΟΣ: Ευχαριστούμε τον κ. Καρταπάνη για την πλούσια ιδεών ομιλία του.  Να θυμίσουμε κ. Καρταπάνη ότι πρώτα θητεύσατε στον δημόσιο τομέα και μετά στον ιδιωτικό όπως και άλλοι συνάδελφοι.
Α. ΚΑΡΤΑΠΑΝΗΣ: Το είπα.

Ν. ΠΟΛΥΖΟΣ: Χαίρομαι που στις τελευταίες προσλήψεις υπάρχουν συνάδελφοι από τον ιδιωτικό τομέα που γυρνάνε στο δημόσιο, αλλά η διαφορά του δημοσίου με τον ιδιωτικό τομέα κ. Καρταπάνη, είναι ότι στο μεν δημόσιο τομέα μπορεί να μεσολαβήσει κάποιος που δεν ανταποκρίνεται όπως τον προηγούμενο, ο εργοδότης σας πριν από εσάς και μετά από εσάς θα πάρει κάποιον αντίστοιχο σας. Παρακαλώ κ. Βαρθαλίτη, έχετε το λόγο.

Ι. ΒΑΡΘΑΛΙΤΗΣ: Θα ήθελα να καλέσω τους συντάκτες υγείας, τον κ. Καλλιδώνη και την κ. Σπαγαδώρου να έρθουν στο τραπέζι, μαζί μας. 

Ν. ΠΟΛΥΖΟΣ: Καλωσορίσατε. Θα θέλατε να παρεμβείτε τώρα κ. Καλλιδώνη; Έχετε το λόγο.

Λ. ΚΑΛΛΙΔΩΝΗΣ:  Άκουσα το συνέδριο από την αρχή και έχω τρεις - τέσσερις δημοσιογραφικές επισημάνσεις και δύο διαπιστώσεις. Η πρώτη επισήμανση: Στην Ελλάδα δεν μπορούμε να προσημειώσουμε τα προγράμματα “screening”.  Τα επιτυχημένα προγράμματα “screening” που εφαρμόζονται σε Σκανδιναβία, Ηνωμένες Πολιτείες και Αυστραλία, διότι στη χώρα μας δεν γίνεται σωστή καταγραφή των περιστατικών επειδή ίσως πολλά δεδομένα χάνονται κάπου στον δρόμο, στον ιδιωτικό τομέα, στο δημόσιο τομέα, αυτή θεωρώ ότι είναι μία πρώτη αδυναμία του συστήματος.  Η δεύτερη επισήμανση, κλέβοντας τα λόγια του κ. Μπουκοβίνα, είναι η ανικανότητα εφαρμογής πλαισίου για κλινικές μελέτες κάτι που στερεί την ελπίδα από τον ασθενή, την ελπίδα για ζωή, την ελπίδα για θεραπεία.  Τρίτη επισήμανση από την κ. Γραμματόγλου.  Εννέα στους δέκα καρκινοπαθείς στην Ελλάδα πεθαίνουν, κάποιοι με φρικτό πόνο ίσως, γιατί κανείς δεν βρέθηκε να τους πει ότι υπάρχει ή δεν υπάρχει ιατρείο πόνου, ιατρείο παρηγορητικής ιατρικής για να βρούνε κάποια στοιχειώδη αξιοπρεπή κατάληξη. Διαπίστωση τέταρτη από τον κ. Σουλιώτη Κυριάκο: Αναφερόμενος στο σκεπτικό της πολιτείας, το πρόβλημα έχει να κάνει με τις τιμές αποζημίωσης.  Ο προβληματισμός της πολιτείας είναι ο εξής:  Ποια είναι η επίπτωση στον προϋπολογισμό, στον χρόνο που τρέχει;  Κάπου εδώ άκουσα τη φράση για μνημονιακές δεσμεύσεις και υποχρεώσεις και τρόμαξα.  Αυτό με οδηγεί σε δύο διαπιστώσεις.  Φοβάμαι ότι ζούμε στην κυριολεξία ένα Οργουελικό σενάριο μίας πολιτείας που ίσως και να χαίρεται μαθαίνοντας ότι αυξήθηκαν τα περιστατικά καρκίνου, πολύ περισσότερο αν διαγνώσθηκαν σε τελικό στάδιο γιατί δε θα χρειαστεί να τα νοσηλεύσει και θα γλιτώσει σίγουρα κάποια χρήματα.  Το δεύτερο που αφορά σε όλους εσάς, αναφέρομαι στις Μη Κυβερνητικές Οργανώσεις (ΜΚΟ), τριάντα πέντε μαθαίνω σε αριθμό γύρω από τον καρκίνο και διακόσιες σαράντα πέντε επιστημονικές εταιρείες όλοι εσείς, είναι κάτι που με θλίβει χρόνια τώρα, δεν σας έχω δε ποτέ ενωμένους.  Σκέφτομαι πόσο πιο δυνατή φωνή θα είχατε εάν οι Μη Κυβερνητικές Οργανώσεις (ΜΚΟ) ήταν όλες μαζί, οι επιστημονικές οργανώσεις ήταν επίσης όλες μαζί και πηγαίνατε μαζί από κοινού στον οποιοδήποτε κ. Πολάκη.  Θα είχατε σίγουρα πολύ πιο δυνατή φωνή, θα σας άκουγε.  Αυτές είναι οι επισημάνσεις από εμένα,  δεν θέλω να πω τίποτα περισσότερο, δημοσιογραφικά προσπάθησα να το δω, δεν είμαι δυνατός στα οικονομικά της Υγείας, η κ. Σπαγαδώρου είναι σαφέστατα πιο δυνατή αλλά σαν τρίτο μάτι ως πολίτης νομίζω ότι αυτές τις διαπιστώσεις έχω να κάνω. 

Ι. ΒΑΡΘΑΛΙΤΗΣ: Οι ιατρικές εταιρείες είναι χίλιες πεντακόσιες.

Ν. ΠΟΛΥΖΟΣ: Κυρία Σπαγαδώρου έχετε το λόγο.

Ν. ΣΠΑΓΑΔΩΡΟΥ: Ευχαριστώ πάρα πολύ.  Κατ’ αρχάς συγχαρητήρια για την πολύ γόνιμη και χρήσιμη σημερινή ημερίδα, μπορεί να μη έχει πολύ κόσμο αλλά όσοι είστε εδώ, είστε δυνατοί μέχρι τέλους και ακούσαμε πράγματα που εγώ προσωπικά τα άκουσα για πρώτη φορά, τολμώ να πω.  Γράφοντας μερικές σκέψεις για να ξεκινήσω μία μικρή τοποθέτηση σαν γέφυρα, επικροτώ και επαυξάνω αυτά που είπε ο κ. Καλλιδώνης Λεωνίδας.  Θυμάμαι πέρυσι με τον καθηγητή ογκολογίας στο Αριστοτέλειο τον κ. Γιώργο Φούντζηλα, θυμάστε είμασταν μαζί στην Βρετανική Πρεσβεία σε μία εκδήλωση της  AstraZeneca,  είχαμε την χαρά λοιπόν να δούμε από κοντά και να συνομιλήσουμε με έναν σημαντικό Έλληνα ερευνητή στην AstraZeneca, τον κ. Mene Pangalos και θυμάμαι πολύ χαρακτηριστικά και σας το είπα μόλις ήρθα ότι είχατε πει τη φράση είναι ποινικό αδίκημα η μη εκπόνηση κλινικών μελετών στη χώρα μας, ποινικό αδίκημα ολικής και για τις Υγειονομικές Περιφέρειες (ΥΠΕ) αλλά και για τους διοικητές.  Από την άλλη βλέπουμε ότι σε κάποια νοσοκομεία γίνονται κλινικές μελέτες και δεν το γνωρίζουν οι ίδιοι οι διοικητές, είναι το παράλογο του πράγματος.  Γιατί είναι σημαντικές οι κλινικές μελέτες, για να έρθουμε στο δια ταύτα; Γιατί είναι χρήμα ζεστό, άμεσο στην αγορά και γιατί θέλουμε χρήμα στην Υγεία, γιατί θα πάει κατευθείαν στον ασθενή –είναι η κ. Λάμπρου εδώ, των Σπάνιων Παθήσεων- και άρα στην οικονομία.  Άρα, λοιπόν, είναι ένας κύκλος ο οποίος έχει μόνο θετικά αποτελέσματα.  Μία τελευταία έρευνα που έγινε στα πανεπιστήμια της Βρετανίας και των Η.Π.Α. έδειξε κάτι πολύ δραματικό ότι η ανεργία αυξάνει τους θανάτους από καρκίνο.  Δηλαδή, η μελέτη αυτή συγκεκριμένα έδειξε μία αύξηση της τάξης του 1% στην ανεργία σχετίζεται με 0,37 πρόσθετους θανάτους από καρκίνο.  Εν τω μεταξύ στην Ελλάδα η πολιτική για τον καρκίνο, είχαμε παρακολουθήσει πριν από λίγο καιρό ένα συνέδριο του κ. Μπούσσια και της Health Daily, που έλεγε ότι έχουμε μείνει από πολιτικές στο 2011.  Ευτυχώς,  τουλάχιστον υπάρχουνε μερικά καλά φάρμακα για τα οποία μπορούμε να ελπίζουμε.  Όπως, είπε η κ. Οικονόμου νωρίτερα, το μεγαλύτερο κομμάτι της φαρμακευτικής δαπάνης το απορροφάει ο καρκίνος και ίσως καλώς ενδεχομένως γιατί είναι και το μεγαλύτερο πλήγμα αυτή τη στιγμή στις κοινωνίες.  Το 50% των καρκίνων θεραπεύεται μέσω της επένδυσης σε έρευνα και ανάπτυξη σε καινοτόμες θεραπείες.  Αν μπορούσα να κλείσω, λοιπόν, το κομμάτι αυτό για να ξεκινήσουμε μία συζήτηση στο τέλος της ημέρας αυτό που έχει αξία είναι σίγουρα ένα κράτος ισχυρό με πόρους, αν για παράδειγμα κάνουμε κλινικές μελέτες έχουμε άμεση τόνωση και στο οικονομικό σύστημα και στην υγεία, στο υγειονομικό σύστημα και στους ασθενεί, από την άλλη, όμως θα έλεγα, ότι το γεγονός ότι αυτή την στιγμή ο καρκίνος είναι μία χρόνια νόσος είναι πολύ σημαντικό για την κοινωνία και για τους ίδιους τους ασθενείς.  Αυτό με κάποιες σκόρπιες σκέψεις και ας ξεκινήσουμε τη συζήτηση.

Ι. ΒΑΡΘΑΛΙΤΗΣ: Ευχαριστούμε πάρα πολύ για την τοποθέτηση, θα θέλαμε επειδή πραγματικά μένει λίγος χρόνος, να μην αδικηθεί κανείς από όσους έχουν προσκληθεί, η κριτική επιτροπή πρώτα. Κύριε Γκολφάκη έχετε το λόγο.

Ν. ΓΚΟΛΦΑΚΗΣ: Θα ήθελα πρώτα να ευχαριστήσω τους εισηγητές οι οποίοι ήτανε όλοι στην ίδια γραμμή και από την μεριά της βιομηχανίας, είμαι ο Νίκος Γκολφάκης είμαι εμπορικός διευθυντής της  «GENESIS Pharma». Η GENESIS Pharma αντιπροσωπεύει τις μεγαλύτερες βιοτεχνολογικές εταιρείες στην Ελλάδα φαρμακευτικές κυρίως τη «Celgene», τη «Biogen», τη «Vifor» οπότε υπάρχει πάρα πολύ μεγάλο expertise με αυτές τις συνεργασίες και ουσιαστικά είμαστε ένας πολύ μεγάλος πόλος καινοτομίας. Χαίρομαι για αυτά που είπε η κ. Οικονόμου ότι πρέπει να δούμε το φάρμακο σαν αναπτυξιακό μοχλό και όχι ως εχθρό που μας έβλεπε παραδοσιακά η πολιτεία.   Να σταθούμε λίγο στα νούμερα και να πούμε ότι φαρμακοβιομηχανία και τομέας Υγείας είτε είναι επαγγελματίες είτε είναι διοικητές Υγείας, διαχειριζόμαστε ένα  15%, να μην πω 20% του ελληνικού ΑΕΠ, οπότε αυτό πρέπει να σταθούμε και να είμαστε πάρα πολύ υπεύθυνοι σε αυτό.  Κάναμε πρόσφατα μία έρευνα η οποία έδειξε ότι η φαρμακοβιομηχανία έχει πιο μεγάλο πολλαπλασιαστικό αποτύπωμα ακόμα και από τον τουρισμό.  Διότι από εκεί προκύπτουν και κερδισμένες ώρες εργασίας με το να θεραπεύεται με καινούργιες θεραπείες ο ασθενής, αλλά παράλληλα με την αποδοτικότητα που φέρνει στο σύστημα και στο ΑΕΠ πραγματικά κερδίζει το σύστημα αν πάμε και στις κλινικές μελέτες οι οποίες είναι ένα έσοδο γιατί τα προϊόντα είναι σε προχωρημένες φάσεις δύο, φάσεις τρία, που ουσιαστικά έχει αποδειχθεί και η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα, άρα δεν ξοδεύουμε κάποια ακριβά φάρμακα που είναι ουσιαστικά εγκεκριμένα και δίνουμε free of charge κάποια καινοτόμα φάρμακα για εξετάσεις οι οποίες γίνονται πάρα πολύ μεθοδικά στις κλινικές μελέτες οπότε υπάρχει και η εξοικονόμηση των εργαστηριακών δεδομένων άρα πρέπει να δούμε την βιομηχανία και τον τουρισμό όπως  είπαν οι προλαλήσαντες που φέρνει και να δούμε σαν πόλο ανάπτυξης και να φτιαχτούν κάποιες δομές και να τραβήξουμε τον συνεδριακό τουρισμό, δεν έχουμε ένα συνεδριακό κέντρο όσοι ταξιδεύουμε στο εξωτερικό, δεν υπάρχει ένα συνεδριακό κέντρο το οποίο να μπορεί συνδεθεί με τα μεγάλα ξενοδοχεία και να είναι θέσεων 30 – 35 χιλιάδων. Ήμουνα τώρα τελευταία στο ASCO και είχε 35 χιλιάδες σύνεδρους που είναι εταιρείες που είναι άνθρωποι με πολύ υψηλό εισόδημα που μπορούν να ξοδέψουν και να φέρουν ανάπτυξη. Και για να μην κάνω κατάχρηση επειδή είναι προχωρημένη η ώρα θα ήθελα να μοιραστώ δύο κύρια project που τρέχουνε μεγάλες πολυεθνικές αυτή τη στιγμή – για να το συνδέσω και με τους προλαλήσαντες- το ένα λέγετε “VISION 2022” (ΌΡΑΜΑ 2022) άρα αυτό δείχνει ότι υπάρχει πλάνο για την επιδημιολογία, για τους δείκτες ανάπτυξης, για το ανθρώπινο δυναμικό, άρα υπάρχει μακροπρόθεσμο πλάνο αυτό πρέπει να γίνει και στο κομμάτι το δικό μας και ένα δεύτερο project που τρέχουν και είναι καινούργιο λέγεται “BIG DATA”. “BIG DATA”  σημαίνει ανάλυση των πάντων, είτε είναι κέντρα κόστους, είτε είναι επιδημιολογία, είτε είναι οτιδήποτε.  Όλα αυτά συνδέονται και βγάζουν δείκτες απόδοσης, βγάζουν μετρήσιμα αποτελέσματα.  Θα πάω στον καθηγητή μου τον κ. Υφαντόπουλο που στις διαλέξεις του λέει «ότι δεν μπορείς να το μετρήσεις δεν μπορείς να το διοικήσεις».  Άρα πρέπει να μετρήσουμε πρώτα τα μεγέθη που είπαμε ότι φτάνουν το 15% - 20% του ΑΕΠ και μετά να τα διοικήσουμε.  Τώρα, από τη μεριά της βιομηχανίας, η βιομηχανία έχει πρόθεση να συνεργαστεί, είτε μέσω κλινικών μελετών, είτε μέσω της καινοτομίας.  Αυτό που θέλουμε είναι ουσιαστικά ένα καθεστώς που να είναι σταθερό και προβλέψιμο, να έχουμε συνομιλητές, πολλές φορές όπως είπε και ο κ. Καλλιδώνης να πάτε να μιλήσετε η από κει πλευρά δεν υπάρχει. Άρα, πρέπει να υπάρξει συνομιλητής ο οποίος να είναι τεχνικά καταρτισμένος, να έχει κάνει τις μετρήσεις οπότε να μιλήσουμε με διαφανή και συγκεκριμένα δεδομένα, ο κ. Πολύζος είχε προσπαθήσει

Ν. ΠΟΛΥΖΟΣ: Μην το κάνετε αυτό, εκτός κ. Κοσμίδη εάν έχουμε χρόνο μέχρι τις δέκα. Εγώ, είπα για δύο, τρία λεπτά.

Ν. ΓΚΟΛΦΑΚΗΣ:  Το κλείνω εδώ.

Ν. ΠΟΛΥΖΟΣ: Ήσασταν πολύ καλός κ. Γκολφάκη, το θέμα μας είναι πάνω στις προτάσεις για εθνικές κατευθύνσεις.

Π. ΚΟΣΜΙΔΗΣ: Έτσι, έτσι, σαφώς.

Ν. ΓΚΟΛΦΑΚΗΣ: Δημιουργία δεδομένων και δημιουργία πλαισίου συνεργασίας.

Π. ΚΟΣΜΙΔΗΣ: Ωραία, πολύ ωραία.

Ν. ΠΟΛΥΖΟΣ: Άλλα δύο λεπτά στον κ. Πενταφράγκα που νομίζω ότι ζήτησε το λόγο. Κύριε Πενταφράγκα επί του θέματος και για  δύο λεπτά, έχετε το λόγο.

Β. ΠΕΝΤΑΦΡΑΓΚΑΣ: Καλησπέρα, επί του θέματος και για δύο λεπτά όλες οι τοποθετήσεις και οι τέσσερις τοποθετήσεις ήταν κατεξοχήν πολιτικές τοποθετήσεις.  Το θέμα της Υγείας στην Ελλάδα είναι κατεξοχήν πολιτικό θέμα και έτσι θα πρέπει να το αντιμετωπίζουμε.  Αν μέτρησα καλά, έναν υπολογισμό που έκανα τα τελευταία χρόνια από το 2010 και μετά, τα χρόνια της κρίσης άλλαξαν επτά Υπουργοί Υγείας, χωρίς να υπολογίζω τους αναπληρωτές.  Άλλαξαν επτά πολιτικές θεωρήσεις των θεμάτων.  Πιστεύει κανείς από τους παρευρισκόμενους στην αίθουσα ότι υπάρχει περίπτωση να αντιμετωπίσουμε τα προβλήματα στο χώρο της Υγείας χωρίς να καταλήξουμε σε κάποια πράγματα τα οποία θα επιμείνουμε να εφαρμόζονται σε βάθος χρόνου; Το θέμα της εκπαίδευσης, όχι μόνο του υγειονομικού προσωπικού, ξεκινώντας από τα ακαδημαϊκά χρόνια, αλλά και των πολιτών αν δεν λυθεί πιστεύει κανείς ότι θα λύσουμε τα προβλήματά της Υγείας;  Το πρώτο που πρέπει να κάνουμε είναι με ευκαιρίες όπως αυτή, του συγκεκριμένου συνεδρίου, να αρχίσουμε να μιλάμε μεταξύ μας και να καταλαβαίνει ο ένας τι λέει ο άλλος.  Γιατί, δυστυχώς, μπορεί να μιλάμε την ίδια γλώσσα αλλά ο καθένας καταλαβαίνει ότι έχει στο μυαλό του.  Θα μου επιτρέψετε, χωρίς να θέλω να γίνω αλαζονικός, παρακολούθησα το προηγούμενο τραπέζι και τη συζήτηση σχετικά με τα γενόσημα, και άκουγα τα διάφορα σχόλια και σκέφτηκα εκείνη τη στιγμή πώς τα εκλαμβάνει η κ. Λάμπρου αυτά που ακούει, πώς τα εκλαμβάνει ο εκπρόσωπος των φοιτητών,  πώς τα εκλαμβάνουν οι εκπρόσωποι των ΜΜΕ και τα αναπαράγουν;  Ξέρετε, σαν άνθρωπος που δουλεύω χρόνια στην ELPEN αλλά και σαν μέλος του ΔΣ της Π.Ε.Φ. (Πανελλήνια Ένωση Φαρμακοβιομηχανίας) αισθάνθηκα βαθύτατα προσβεβλημένος επαγγελματικά.  Με συγχωρείτε που θα το τολμήσω, αλλά σκεφτείτε κάποιον, δημοσίως και διαρκώς τα τελευταία χρόνια, να αμφισβητεί τις επαγγελματικές δεξιότητες. Το αν παράγεται ή δεν παράγεται καλό φάρμακο. Πώς θα το εισπράτατε;  Αυτό αναπαράγεται συνεχώς!  Έχουμε ξεφύγει από το χρόνο και θα κλείσω.  Ένας φίλος Ισπανός σε μία τελευταία συζήτηση που είχαμε, κοιτώντας κάποια παιδάκια να παίζουν, μου είπε το εξής: «η προσπάθεια είναι από το να πετάει ο ένας τα lego στον άλλον, να τα βάλεις να χτίσουνε μαζί».  Μπορούμε σε πολιτικό επίπεδο να τα καταφέρουμε;  Μπορεί να διαφωνούμε αλλά τουλάχιστον να καταλαβαίνει ο ένας τον άλλον και να καταλαβαίνουμε τις πραγματικές ανάγκες του κόσμου.  Μπορούμε να το κάνουμε;  Αν καταφέρουμε και κάνουμε αυτό το βήμα πιστεύω ότι θα έχουμε κάνει πολλά μεγάλα βήματα να λύσουμε και τα θέματα υγείας.  Ευχαριστώ.

Ν. ΣΠΑΓΑΔΩΡΟΥ: Μπορώ να κάνω μία παρέμβαση;

Ν. ΠΟΛΥΖΟΣ: Ξέρετε, θέλω να κλείσω με την κριτική επιτροπή και αμέσως μετά μπορείτε. Έχουν μείνει δύο συνάδελφοί μου, που θα τους παρακαλέσω στο δίλεπτο τους να μας πούνε δύο προτάσεις. Ο κ. Θεοδώρου από την Κύπρο, καθηγητής του Ανοιχτού Πανεπιστημίου και ο κ. Πρεζεράκος από την Πελοπόννησο.

Μ. ΘΕΟΔΩΡΟΥ: Πρόταση δε θα πω, επειδή λείπω πέντε χρόνια από την Ελλάδα και δεν ξέρω τι έγινε σε σχέση με την οικονομική κρίση.  Άκουσα τον κ. Λιαρόπουλο που είπε για μία χώρα ερειπιώνα και ένα σύστημα όχι υπό κατάρρευση, αλλά που έχει καταρρεύσει και σκέφτηκα να κάνω ένα γενικότερο σχόλιο για την κατανομή πόρων στην Υγεία και θα προσπαθήσω στο τέλος να το συνδέσω με τον τίτλο του συνεδρίου που είναι «Βέλτιστη Πρακτική vs. Οικονομικοί Περιορισμοί».  Σε ανεπτυγμένες χώρες γίνεται προσπάθεια με βάση διάφορες αρχές, διάφορες θεωρίες ισότητας να γίνει στοιχειωδώς rationing.  Στην πράξη, βέβαια, γίνεται σε κλινικό επίπεδο από τους γιατρούς, στην Κύπρο γίνεται αυτό που λέμε “rationing by delay”, υπάρχουν τεράστιες λίστες αναμονής οπότε η κατανομή γίνεται με αυτόν τον τρόπο και οι περισσότεροι αναγκάζονται να πάνε στον ιδιωτικό τομέα. Νομίζω ότι στην Ελλάδα είναι χειρότερη η κατάσταση.  Τώρα, εάν βάλουμε τον καρκίνο και ιδιαίτερα ορισμένες παθήσεις με κακή πρόγνωση, με υψηλό κόστος, με περιορισμένη ποιότητα ζωής, σε ένα πλαίσιο πειράματος επιλογής και το δώσουμε να απαντήσουν κάποιοι, -όπου εκεί αναγκάζεσαι να κάνεις  trade-offs- νομίζω ότι κάποιες από τις θεραπείες καρκίνου θα πάρουν πάρα πολύ χαμηλή προτεραιότητα και ιδιαίτερα τώρα που οικονομικοί περιορισμοί στην Υγεία είναι τεράστιοι.  Δηλαδή, έχουμε τώρα ένα πολύ χαμηλότερο budget για την Υγεία.  Άρα, αν δώσουμε λεφτά σε θεραπείες οι οποίες είναι υψηλού κόστους με πολύ χαμηλό προσδόκιμο επιβίωσης ή κακής πρόγνωσης, νομίζω θα χαθούν πολύτιμοι πόροι σε σχέση με κάποιους άλλους.  Δεν έχω να πω κάποια λύση, αλλά νομίζω ότι η προσέγγιση αυτή κολλάει με το τίτλο του συνεδρίου.

Ν. ΠΟΛΥΖΟΣ: Κύριε Πρεζεράκο θέλετε να πείτε κάτι;  Αλλά πολύ – πολύ σύντομα. Έχετε το λόγο. 

Π. ΠΡΕΖΕΡΑΚΟΣ: Εγώ θα κρατήσω τα δύο λεπτά.  Μία πολύ γενική παρατήρηση, ορμώμενος από το τελευταίο τραπέζι θα ήθελα να σχολιάσω τις εισηγήσεις του κ. Λιαρόπουλου και του κ. Καρταπάνη ο χαρακτήρας ενός συστήματος αν είναι ιδιωτικός ή δημόσιος δεν χαρακτηρίζεται από το ποιος παρέχει τις υπηρεσίες Υγείας αλλά ποιος πληρώνει για τις παρεχόμενες υπηρεσίες Υγείας.  Άρα, τον Έλληνα πολίτη, τον ασθενή και τον υγιή δεν τον ενδιαφέρει αν θα είναι δημόσιο ή ιδιωτικό το νοσοκομείο ή ποιος θα μαγειρεύει τα γεύματα στο νοσοκομείο αλλά ποιος θα πληρώσει για το φάρμακό του και για τις υπηρεσίες που θα του παρασχεθούν.  Νομίζω ότι αυτό δεν πρέπει να το συζητάμε περισσότερο, μας έχει κουράσει όλους και το έχουμε πληρώσει πολύ ακριβά όλοι οι πολίτες.  Τώρα, μία γενικότερη παρατήρηση γιατί παρακολούθησα -με εξαίρεση κάποιες διαλέξεις- από το πρωί το συνέδριο, μιλήσαμε για το φάρμακο, μιλήσαμε για τα μηχανήματα, μιλήσαμε για τις μεθόδους, τα θεραπευτικά σχήματα, μιλήσαμε για πρωτόκολλα δεν μιλήσαμε –εκτίμηση προσωπική μου και συγχωρείστε με αν κάνω λάθος- για τον ανθρώπινο παράγοντα.  Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι ο τομέας Υγείας είναι τομέας εντάσεως εργασίας, πολύ απλά τι σημαίνει αυτό;  Ο πολυτιμότερος, ο σημαντικότερος, ο βασικότερος παραγωγικός συντελεστής μέσα στο σύστημα Υγείας είναι το ανθρώπινο δυναμικό.  Εκεί, θα πρέπει να στραφούν όλες οι πολιτικές και μετά έπονται όλα τα υπόλοιπα.  Δεν μπορώ να εξηγήσω περισσότερα γιατί δεν προλαβαίνω.  Ευχαριστώ.

Ν. ΠΟΛΥΖΟΣ: Ωραία, να ξεκινήσουμε τη συζήτηση, εγώ δεν θα ήθελα να χάσουμε το δίλεπτο τριών ανθρώπων και πρώτα – πρώτα βλέπω την κ. Λάμπρου από την Πανελλήνια Ένωση Σπάνιων Παθήσεων.  Εδώ, πρέπει να μιλήσουν οι ασθενείς πια κ. Λάμπρου και θα θέλαμε να σας ακούσουμε. Έχετε το λόγο.

Μ. ΛΑΜΠΡΟΥ:  Ευχαριστώ πολύ.  Βρίσκομαι εδώ, γιατί δυστυχώς ο παιδικός νεανικός καρκίνος και πολλές σπάνιες μορφές καρκίνου ανήκουν σε εμάς, παιδικός, νεανικός και σπάνιες μορφές.  Εκτός αυτού, όμως, είναι πάρα πολλά αυτά που έχω ακούσει και πραγματικά θα ήταν η σωτηρία όλων των ασθενών. Κατ’ αρχήν ο κ. Λιαρόπουλος το είπε πολύ ωραία «πρέπει να αλλάξουνε τα πάντα», δεν μπορώ να φανταστώ, δεν μπορώ να το ονειρευτώ ότι θα γίνει ποτέ κάτι τέτοιο.  Η κ. Σπαγαδώρου και άλλοι ομιλητές αναφέρθηκαν για τις κλινικές μελέτες. Οι κλινικές μελέτες είναι η μοναδική ελπίδα για εμάς γιατί δεν υπάρχουν φάρμακα, δεν υπάρχει θεραπεία, μεγάλη ταλαιπωρία. Ασχολούμαι κάπου τριάντα χρόνια με αυτή την ιστορία και τελικά όχι μόνο στοιχίζουνε αλλά θα φέρουν και χρήματα στην Ελλάδα.  Το θέμα είναι δυστυχώς, ότι πολύ δύσκολα μπορούμε να προχωρήσουμε γιατί ο καθένας κοιτάει την δική του πλευρά και γι’ αυτό οι Έλληνες φτάσαμε εδώ που φτάσαμε δεν μπορούμε να συνεννοηθούμε μεταξύ μας.  Όλοι τα λένε πολύ ωραία αλλά κοιτάνε μόνο τον εαυτό τους.  Το Βέλγιο καλύπτει τα ετήσια έξοδά του ως χώρα από τις κλινικές μελέτες από το τρίτο στάδιο, διότι σε ένα μήνα μέσα απευθύνονται και οι φαρμακευτικές εταιρείες και το θέμα έχει λυθεί.  Εμείς; Εννέα, δέκα, δώδεκα μήνες ή και ποτέ δεν απαντάμε.  Γιατί, λοιπόν, οι φαρμακευτικές εταιρείες θα έρθουν σε εμάς;  Έπειτα, έχω βαρεθεί να ακούω, να καταφέρονται όλοι στις φαρμακευτικές εταιρείες.  Νομίζω ότι δεν έχουν δηλώσει ότι είναι φιλανθρωπικά ιδρύματα, επιχειρήσεις είναι.  Πρέπει να βγάλουν χρήματα.  Το ελληνικό κράτος, όμως,  πρέπει να υποστηρίξει τους ασθενείς του, το Υπουργείο Υγείας και δεν ξέρω ποιος άλλος.  Έχουν πάρει άλλη θέση τελείως διαφορετική.  Όλα είναι λάθος σε αυτή τη χώρα!  

Ν. ΣΠΑΓΑΔΩΡΟΥ:  Μου επιτρέπετε;

Μ. ΛΑΜΠΡΟΥ: Ναι, βεβαίως.

Ν. ΣΠΑΓΑΔΩΡΟΥ: Η Τουρκία, μιας και λέτε για τις κλινικές μελέτες, δίνει έκπτωση φόρου στις φαρμακοβιομηχανίες 300%, ας το λάβουμε αυτό υπόψη γιατί εδώ πέρα γελάει ο κόσμος στο Υπουργείο Οικονομίας.

Μ. ΛΑΜΠΡΟΥ: Ακριβώς.  Εγώ επισκέφτηκα την Πρόεδρο του ΕΟΦ, την κ. Αντωνίου, η οποία έχει μεγάλη πείρα για τις κλινικές μελέτες και έχει ασχοληθεί, και μου είπε: «εμείς σε ένα μήνα θα είμαστε έτοιμοι να επισκεφτείτε τους Διοικητές των νοσοκομείων» και εγώ είπα: «αν είναι δυνατόν!»  Όμως, είπα στον Υπουργό ότι θα πρέπει να γράψουν μία εγκύκλιο, έχουν περάσει δύο μήνες, ξαναπήγα την περασμένη εβδομάδα και είναι διστακτικοί δεν μπορώ να καταλάβω τι τους συμβαίνει, ποιος εμποδίζει ποιον;  Ποιος δεν αφήνει να κάνει κάτι καλό ο διπλανός του;  Είναι πολύ περίεργη η κατάσταση πραγματικά.  Κάτι άλλο τώρα, τα ορφανά φάρμακα, είναι πολύ ακριβά, είναι πάρα πολύ λίγα όμως. Όταν είναι επτά με επτάμισι χιλιάδες οι σπάνιες παθήσεις κατ’ αρχήν είναι τριάντα έξι με τριάντα επτά εκατομμύρια ο πληθυσμός της Ευρώπης, και δεν είναι τυχαίο που οι Ευρωπαίοι έχουν βάλει μία επιτροπή για τις σπάνιες παθήσεις στο Ευρωπαϊκό Κοινοβούλιο και είναι το μοναδικό θέμα υγείας ο καρκίνος.  Επειδή, όμως, οι σπάνιες παθήσεις είναι πάρα πολλές σπάνιες και ο πληθυσμός είναι ένα πολύ μεγάλο κομμάτι που τους απασχολεί , ανίατες για αυτό και προσπαθούν να βρουν κάποιες λύσεις.  

Ν. ΠΟΛΥΖΟΣ: Να σας κάνω μία ερώτηση;  Αν μπορούσατε να κάνετε μία πρόταση στον Υπουργό Υγείας πώς θα θεσμοθετηθεί η συμμετοχή σας στη λήψη των αποφάσεων, ποια θα ήτανε;

Μ. ΛΑΜΠΡΟΥ: Μα σοβαρά μου μιλάτε τώρα;  Είναι πολύ ωραίο αυτό που λέτε.

Ν. ΠΟΛΥΖΟΣ: Αυτό γίνεται σε όλες τις χώρες τις Ευρωπαϊκής Ένωσης, δεν σας το λέω έτσι.

Μ. ΛΑΜΠΡΟΥ: Κατ’ αρχήν εκπροσωπούμε στην Ευρώπη την Ελλάδα στον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Σπάνιων Παθήσεων και ήμουν οχτώ χρόνια στο διοικητικό συμβούλιο, μεγάλο σχολείο!  Τις σπάνιες παθήσεις τις μάθαμε από εμένα, δεν ξέρω αν είναι κανείς εδώ από το ΚΕΕΛΠΝΟ, εμφανίστηκε το ΚΕΕΛΠΝΟ ξαφνικά, κάνανε υποτίθεται μία καταγραφή των σπάνιων παθήσεων και πήρανε χρήματα.  Εμείς δεν έχουμε πάρει ποτέ από πουθενά. Είναι πάρα πολλά αυτά που θέλω να σας πω.

Ν. ΠΟΛΥΖΟΣ: Ευχαριστούμε κ. Λάμπρου αλλά ο χρόνος είναι περιορισμένος.  Ο δεύτερος που θα θέλαμε να ακούσουμε είναι ο εκπρόσωπος των φοιτητών μας, ο κ. Καραμαρούδης.

Λ. ΛΙΑΡΟΠΟΥΛΟΣ: Από τον ΕΟΠΥΥ θέλουμε να ακούσουμε.

Ν. ΠΟΛΥΖΟΣ: Ο τρίτος που θα ακούσουμε είναι από τον ΕΟΠΥΥ. Όπως και να το κάνουμε ένας νέος άνθρωπος κ. Λιαρόπουλε, θα μας πει πως θα αλλάξει η εκπαίδευση, να γίνει καλύτερη. Κύριε Καραμαρούδη τι πρέπει να αλλάξει στις σπουδές σας; Παρακαλώ να είστε σύντομος, έχετε το λόγο. 

Σ. ΚΑΡΑΜΑΡΟΥΔΗΣ: Κατ’ αρχάς, να σας ευχαριστήσω που μας βάλατε στην στρατηγική σας όπως γράφετε και στον πρόλογό σας οι τρεις Πρόεδροι. Τώρα, για όσους δεν μας γνωρίζετε, η Επιστημονική Εταιρεία Φοιτητών Ιατρική Ελλάδος ασχολείται και με επιστημονικά και με εθελοντικά ζητήματα.  Τι μπορούμε να πούμε;  Δεν είμαστε ειδικοί, είμαστε ακόμη φοιτητές, επομένως δεν μπορούμε να κάνουμε προτάσεις γιατί δεν έχουμε την τεχνογνωσία και την εμπειρία αλλά μπορούμε να πούμε τι βλέπουμε σαν φοιτητές και δυστυχώς αυτό που βλέπουμε είναι η αλήθεια και η αλήθεια δεν είναι τόσο ευχάριστη γιατί δεν είναι το θέμα των κακών επιστημόνων, οι καθηγητές μας είναι κακοί γιατροί.  Το θέμα είναι αυτό που έχουν θίξει πολλοί ομιλητές μέχρι στιγμής δεν υπάρχει μηχανοργάνωση, υπάρχει μία κακή κουλτούρα στην άσκηση της ιατρικής ή οποιεσδήποτε αλλαγές μπορούν να γίνουν συνήθως δεν ολοκληρώνονται.  Εμείς, έχουμε δύο επιλογές είτε θα το αναπαράγουμε και θα προσαρμοστούμε σε αυτό και η κατάσταση θα συνεχίσει σε αυτή τη χώρα να είναι η ίδια, είτε θα επιλέξουμε να φύγουμε, επομένως δε θα έχουμε βάλει και κανένα λιθαράκι στο να αλλάξουμε αυτή την κατάσταση.  Για να ολοκληρώνουμε, όμως, το τι μπορούμε να κάνουμε, πιστεύω ότι για αυτό μας έχετε καλέσει εδώ και για αυτό καλέσατε κάποιον εκπρόσωπο της εταιρείας, πιστεύω ότι μπορείτε να επενδύσετε στους φοιτητές και στο να αλλάξατε αυτούς που σε λίγα χρόνια θα είναι οι επαγγελματίες Υγείας.  Θεωρώ ότι είναι ο καλύτερος τρόπος για να αλλάξατε οτιδήποτε θέλετε.  Αυτό πρέπει να μπει σε έναν αλγόριθμο.  Όσοι είστε γιατροί από εδώ πέρα είστε εξοικειωμένοι με τους αλγόριθμους.  Ο αλγόριθμος αποτελείται από βήματα.  Το πρώτο βήμα το οποίο πρέπει να γίνει κατά την γνώμη μου δεν είναι η αλλαγή προγράμματος σπουδών, το έχουν προσπαθήσει πάρα πολύ στις ελληνικές ιατρικές σχολές δεν γίνεται.  Αυτή τη συζήτηση την κάνουμε κάθε χρόνο και δεν έχουμε καταλήξει ποτέ πουθενά.  Η διασύνδεση με την κοινωνία, δυστυχώς, μόνο στις εκθέσεις της τρίτης λυκείου μάθαμε να τη γράφουμε που οι φοιτητές της ιατρικής γράψαν γύρω στο δεκαοχτώ, μόνο εκεί.  Δυστυχώς, η Ιατρική Σχολή προετοιμαζόμαστε ότι είναι μία δύσκολη σχολή.  Η πραγματικότητα είναι ότι δεν είναι δύσκολη, είναι μία θεωρητική σχολή, τουλάχιστον έτσι όπως είναι.  Το επάγγελμα είναι δύσκολο.  Οι σπουδές στην ιατρική σχολή δεν είναι δύσκολες, μέχρι το τέταρτο έτος που έχω ολοκληρώσει εγώ, δεν έχω δυσκολευτεί. Γιατί;  Μάλλον, θα έπρεπε να δυσκολευτούμε, αλλά είναι μόνο θεωρητικές οι σπουδές.  Έτσι, λοιπόν, σαν Επιστημονική Εταιρεία Φοιτητών Ιατρική Ελλάδος (Ε.Ε.Φ.Ι.Ε.) αυτό το οποίο σας προσκαλούμε, και θα θέλαμε πάρα πολύ να είστε δίπλα μας, είναι μέσα από ομάδες εργασίας, μέσα από τέτοια συνέδρια να προχωρήσουμε στο να φέρουμε όσους φοιτητές θέλουν, δεν μπορούμε να το κάνουμε για όλους, να ενσωματωθούν στην ομάδα κάποιας κλινικής μελέτης, κάποιας μελέτης της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας ώστε κάποιοι φοιτητές όταν αποφοιτήσουν να έχουν λίγο από την δικιά σας κουλτούρα γιατί πιστέψτε με καμία σχέση με τα οικονομικά και την πολιτική της Υγείας δεν έχουμε εμείς οι φοιτητές της Ιατρικής. Κύριε Πενταφράγκα θέλω να σας ευχαριστήσω δημοσίως, είναι η πρώτη φορά που μου δίνετε η δυνατότητα, η ELPEN μας έχει βοηθήσει πάρα πολλές φορές σαν εταιρεία και εκπαιδευτικά και σε ότι κάνουμε.  Ευχαριστούμε πολύ. 

Ν. ΠΟΛΥΖΟΣ: Εγώ θα έλεγα, μπράβο αγόρι μου σε αυτό που είπες.

Λ. ΛΙΑΡΟΠΟΥΛΟΣ: Μπράβο, στον νεαρό!

Ν. ΠΟΛΥΖΟΣ: Κύριε Λιαρόπουλε, δεν περιμένατε να τον ακούσουμε! Είχα δίκιο; Κύριε Γεωργακόπουλε, κύριε Αντιπρόεδρε του ΕΟΠΥΥ περιμένουμε με αγωνία την τρίλεπτη τοποθέτησή σας σε όλα αυτά.  Έχετε το λόγο.

Π. ΓΕΩΡΓΑΚΟΠΟΥΛΟΣ:  Δεν νομίζω να υπάρχει λόγος για αγωνία με την έννοια ότι ο ΕΟΠΥΥ από τις 15 Δεκέμβρη 2015 έχει μία νέα διοίκηση και το τι βρήκαμε κατά καιρούς τα έχουμε πει μέχρι σήμερα, τι πολιτικές έχουν εφαρμοστεί από το 2012 έως το 2015 στον ΕΟΠΥΥ σχεδόν όλοι τις γνωρίζετε όσοι ασχολείστε με τα ζητήματα της Υγείας.  Ο ΕΟΠΥΥ πρέπει να ξέρετε και να γνωρίζουν όλοι ότι από το 2014 που άλλαξε ο νόμος, άλλαξε και ο σκοπός του ΕΟΠΥΥ, είναι αγοραστής υπηρεσιών Υγείας και από εκεί και πέρα ο ρόλος του μέχρι τώρα είχε περιοριστεί στο να είναι ένας ταμειακός μηχανισμός που αγοράζει και πληρώνει υπηρεσίες Υγείας.  Εμείς θέλουμε να γίνει κάτι διαφορετικό ο ΕΟΠΥΥ.  Αν θεωρούμε ότι ο ΕΟΠΥΥ είναι ο μοναδικός ασφαλιστικός κρατικός δημόσιος οργανισμός θα πρέπει σιγά – σιγά να οργανωθεί με τέτοιον τρόπο ώστε να λειτουργεί ως ασφαλιστικός οργανισμός.  Αγοράζω υπηρεσίες Υγείας σημαίνει ότι επιλέγω και ποιοτικά και ποσοτικά τις υπηρεσίες Υγείας που θέλω αξιολογώ την ποιότητα της κάθε υπηρεσίας και από εκεί και πέρα αποζημιώνω.  Η τιμολογιακή πολιτική είναι άλλο.  Άλλοι καθορίζουν την τιμολογιακή πολιτική και όπως είπα και χθες σε μία αντίστοιχη συνάντηση που είχαμε και αρκετοί από τους χθεσινούς παριστάμενους είναι και σήμερα εδώ -αρχίζουμε να γινόμαστε μία παρέα από ότι βλέπω- το ΚΕΣΥ τιμολογεί, το Υπουργείο Υγείας και ο ΕΟΦ τιμολογούν, ο ΕΟΠΥΥ τιμολογεί αποζημιώσεις τουλάχιστον, δεν τιμολογεί φάρμακα ή άλλα υλικά, αποζημιώσεις καθορίζει.  Αυτό, λοιπόν, σημαίνει ότι όλη αυτή τη βαβυλωνία της πολιτικής αυτής θα πρέπει να αλλάξει κάποια στιγμή και να υπάρξει ένας ενιαίος φορέας που θα τιμολογεί τις υπηρεσίες Υγείας. Αυτό είναι το βασικό.  
Σε ότι αφορά τις συμπράξεις δημόσιου και ιδιωτικού τομέα, σε πρόσφατη αντίστοιχη συζήτηση που έγινε στο  «Caravel», είχαμε πει ότι ασφαλώς το κράτος όλα τα χρόνια συμπράττει με τους ιδιωτικούς φορείς σε πολλές δραστηριότητες.  Τώρα, τα ΣΔΙΤ έτσι όπως ξεκινήσανε στην Μεγάλη Βρετανία και θέλαμε και εμείς αυτό το μοντέλο να το μεταφέρουμε στην Ελλάδα, δεν ξέρω αλλού μπορεί να πέτυχε και άλλου μα μην πέτυχε.  Αλλά μπορεί αυτή η πολιτική να μπει σε νέες βάσεις και να δούμε τι μπορεί να γίνει γιατί σίγουρα τα δημοσιονομικά της Ελλάδας είναι σε τέτοια κατάσταση και δεν έγιναν χθες, ούτε έγιναν σήμερα το πρωί έτσι τα δημοσιονομικά, είναι αποτέλεσμα διαχρονικών πολιτικών από την Μεταπολίτευση μέχρι σήμερα.  Άρα, θα πρέπει να το παίρνουμε αυτό υπόψη όταν θέλουμε να κάνουμε κριτική για το που έχουμε φτάσει σήμερα.  Σήμερα έχουμε φτάσει εδώ γιατί μας  φτάσανε οι πολιτικές των προηγούμενων χρόνων! Το ζήτημα είναι πώς θα ξεφύγουμε από αυτές γιατί αν παρελθοντολογούμε, ο καθένας θα λέει τα δικά του και θα ρίχνει τις ευθύνες στα κόμματα που κυβερνήσαν στο παρελθόν.  Το ζήτημα είναι τώρα πώς μπορούμε να ξεφύγουμε από αυτήν την κατάσταση. Αν θέλετε νούμερα θα σας δώσω μόνο ένα νούμερο σε ότι αφορά τον ΕΟΠΥΥ ότι δηλαδή -έχει σχέση με το θέμα του σημερινού συνεδρίου- το 2014 η Διεύθυνση Φαρμάκου δώσαμε μόνο για την εξωνοσοκομειακή φαρμακευτική δαπάνη για τον καρκίνο 461.422.000€ και το 2015 λίγο περισσότερα 493.708.280€.  Τι σημαίνει αυτό;  Σημαίνει ότι και στην περίοδο της δημοσιονομικής κρίσης καταφέρνουμε, τουλάχιστον ο ΕΟΠΥΥ,  στο κομμάτι αυτό του τομέα του φαρμάκου έχει καταφέρει γιατί έχει πετύχει από την πολιτεία να λειτουργεί «αυτόνομα» με την έννοια ότι η φαρμακευτική του πολιτική είναι τέτοια που στα φαρμακεία ο ΕΟΠΥΥ αγοράζει και χορηγεί δωρεάν τα φάρμακα υψηλού κόστους.  Αυτό είναι μία επιτυχία των προηγούμενων διοικήσεων, δεν το καρπωνόμαστε εμείς, αλίμονο.  Το βρήκαμε και το συνεχίζουμε γιατί θεωρούμε ότι έτσι πρέπει να γίνεται.  Μάλιστα τώρα από τον Ιανουάριο με την καινούργια Υπουργική Απόφαση του κ. Ανδρέα Ξανθού, που απαλλαχτήκαμε από την υποχρέωση να δίνουμε φάρμακα στους νοσοκομειακά νοσηλευόμενους ασθενείς με το «στερείται» το γνωστό των νοσοκομείων πιστεύω ότι θα έχουμε μεγαλύτερη ευχέρεια να ασκήσουμε καλύτερη φαρμακευτική πολιτική ειδικότερα στα φάρμακα υψηλού κόστους και κυρίως στα αντικαρκινικά.  Ξέρετε, πάρα πολύ καλά, ότι η διαχείριση του καρκίνου όταν μιλάμε για διαχείριση του καρκίνου πρέπει στην πραγματικότητα να σκεφτόμαστε και να λέμε ότι συζητάμε για την διαχείριση του καρκινοπαθή και η διαχείριση του καρκινοπαθή δεν είναι μόνο η φαρμακευτική θεραπεία.  Είναι ένα σύνολο δράσεων και ενεργειών που ξεκινάει αν θέλετε από προγράμματα πρόληψης που όπως διάβασα χθες στην τελευταία έκθεση της Ευρωπαϊκής Επιτροπής εκεί έχει εστιαστεί η πολιτική της Ευρωπαϊκής Ένωσης και πιστεύω ότι η Ελλάδα δεν είναι πολύ πίσω αλλά δεν είναι και μέσα στους στόχους που έχουν τεθεί από την  Ευρωπαϊκή Ένωση από το 2003 μέχρι σήμερα.  Πιστεύω, λοιπόν, ότι όλοι οι φορείς που ασχολούνται με τον καρκίνο θα πρέπει να εστιάσουν σε αυτόν τον τομέα.  Να δούμε, δηλαδή, πως μπορούμε σε όλα τα επίπεδα να οργανώσουμε έτσι τις υπηρεσίες έτσι ώστε ο καρκινοπαθής ακόμα και στα τελικά στάδια που θέλει ανακουφιστική, παρηγορητική θεραπεία να μπορεί να αντιμετωπίζεται ολιστικά και όχι τεμαχισμένα.  Σε ότι αφορά μία αναφορά που έκανε ο κ. Υφαντόπουλος για τα ζητήματα της αξιοποίησης των στοιχείων.  Αν ήταν εδώ ο κ. Σουλιώτης θα το έλεγε, ότι μέχρι σήμερα με τις υπηρεσίες του ΕΟΠΥΥ έχει συνεργαστεί και εκπονήσει και εργασίες.

Ν. ΠΟΛΥΖΟΣ: Και εγώ, το έχω κάνει.

Π. ΓΕΩΡΓΑΚΟΠΟΥΛΟΣ: Και εσείς.

Ι. ΥΦΑΝΤΟΠΟΥΛΟΣ: Θα μου τα δώσετε τα στοιχεία; Δεσμεύεστε, δημόσια εδώ;
Π. ΓΕΩΡΓΑΚΟΠΟΥΛΟΣ:  Θα τα δώσουμε μέσα από τις διαδικασίες που προβλέπονται. 

Ι. ΥΦΑΝΤΟΠΟΥΛΟΣ: Όχι, στο Θεό, την Πατρίδα και τον Βασιλέα. Σαν Πανεπιστήμιο Αθηνών ζητάω τα στοιχεία. 

Π. ΓΕΩΡΓΑΚΟΠΟΥΛΟΣ: Ως Πανεπιστήμιο Αθηνών θα χορηγηθούν, αν τα ζητήσετε.

Ν. ΠΟΛΥΖΟΣ: Κύριε Γεωργακόπουλε, μη λέτε για στοιχεία στον κ. Υφαντόπουλο, μην του λέτε αυτή τη λέξη.

Π. ΓΕΩΡΓΑΚΟΠΟΥΛΟΣ: Λοιπόν, ακούστε κάτι.  Μέχρι σήμερα και ο κ. Σουλιώτης και ο κ. Πολύζος από ότι ακούσατε, έχουν αξιοποιήσει στοιχεία και έχουν κάνει εργασίες και με προσωπικό του ΕΟΠΥΥ από την Φαρμακευτική Διεύθυνση. Δεν υπάρχουν στεγανά.  Ίσα – ίσα όταν πρωτοπήγαμε με τον κ. Μπερσίμη ένα από τα πρώτα ζητήματα που συζητήσαμε με την Φαρμακευτική Διεύθυνση ήτανε ότι πρέπει να θεσμοθετήσουμε και να κατοχυρώσουμε στις διαδικασίες του Οργανισμού την αξιοποίηση των στοιχείων, να έχει όφελος και ο Οργανισμός παράλληλα.  

Ν. ΠΟΛΥΖΟΣ: Κρατάμε κ. Γεωργακόπουλε το θέμα της χρηματοδότησης, αυτό που είπε και ο κ. Λιαρόπουλος, θα ήταν καλό να έχετε τα έντεκα δις. Κύριε Λιαρόπουλε θέλετε κάτι να πείτε;

Λ. ΛΙΑΡΟΠΟΥΛΟΣ: Θέλω να συμφωνήσω σε ένα σημείο και πρέπει να το κάνω, είναι απόδοση δικαίου.  Ο ΕΟΠΥΥ είναι ο μόνος οργανισμός ο οποίος στη δουλειά που έχουμε κάνει για τους λογαριασμούς Υγείας και ουσιαστικά για τη δημιουργία των λογαριασμών Υγείας στην Ελλάδα,  συνεργάζεται μία χαρά.

Π. ΓΕΩΡΓΑΚΟΠΟΥΛΟΣ: Και ένα τελευταίο για τα registries, τα γνωστά. Τα registries για τους καρκίνους, και τους παιδιατρικούς καρκίνους και τους καρκίνους των ενηλίκων.  

Ν. ΠΟΛΥΖΟΣ: Ωραία, και κλείστε αν μπορείτε.

Π. ΓΕΩΡΓΑΚΟΠΟΥΛΟΣ: Ακούστε κάτι, πιστεύουμε ότι η καταγραφή των καρκίνων όχι μόνο με τα δεδομένα της θεραπείας αλλά με τα δεδομένα της διαχείρισης των καρκινοπαθών θα πρέπει να περάσουν στην διαχείριση ενός δημόσιου φορέα και να υπάρξει συνεργασία με όλα τα ιδρύματα που ασχολούνται με τον καρκίνο για να μπορεί να γίνεται μία αξιόπιστη καταγραφή γιατί δεν υπάρχει αυτή τη στιγμή στην Ελλάδα αξιόπιστη καταγραφή ολιστική που να αφορά και την διαχείριση του καρκινοπαθή και την πρόσβασή του για πρώτη φορά με τα συμπτώματά του πριν διαγνωστεί ακόμη ο καρκίνος μέχρι τις τελευταίες στιγμές της ζωής του για όσους τουλάχιστον καταλήγουν γιατί υπάρχουν και καρκίνοι που διασώζονται.

Ν. ΣΠΑΓΑΔΩΡΟΥ: Κύριε, Γεωργακόπουλε μου επιτρέπετε; 

Ν. ΠΟΛΥΖΟΣ: Κυρία Σπαγαδώρου μισό λεπτό.  Θα πάρετε το λόγο αμέσως. Μισό λεπτό.

Ν. ΣΠΑΓΑΔΩΡΟΥ: Εντάξει.

Ν. ΠΟΛΥΖΟΣ: Εγώ, θα ήθελα να παρακαλέσω τους άλλους πέντε ομιλητές που είναι γραμμένοι ως συζητητές, κ. Κοσμίδη, αν δεν έχουν κάτι να πουν, να πάμε προς το κλείσιμο της συζήτησης.  Βλέπω, όμως, ότι κάτι έχουν να πουν και δεν μπορούμε να μην δώσουμε το λόγο. Κυρία Τζάλα έχετε τον λόγο.

Ε. ΤΖΑΛΑ: Καλησπέρα λέγομαι Τζάλα, είμαι από το Εθνικό Αρχείο Νεοπλασιών του ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ.. Θα ήθελα κατ’ αρχήν να απαντήσω στον κ. Γεωργακόπουλο ότι υπάρχει Εθνικό Αρχείο Νεοπλασιών, έχουμε ζητήσει δύο – τρεις φορές τη συνεργασία του ΕΟΠΥΥ δεν είχαμε ποτέ λάβει απάντηση και δεν έχουμε ακόμη λάβει απάντηση. Είναι θεσμοθετημένο με τον Ν. 3370/2005 λειτουργεί από το 2014 ηλεκτρονικά στο ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ..  Να πω ότι τα πρώτα στοιχεία που έχουμε είναι μάλλον δυσάρεστα και είναι πολύ περισσότερα από αυτά που εκτιμάει ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας. Αν μπορούσα να συνοψίσω για το τι πιστεύω εγώ μέσα από αυτά τα δέκα χρόνια ενασχόλησής μου με τον καρκίνο είναι ότι θα πρέπει να υπάρχει πολιτική δέσμευση συνεργασία και θα συμφωνήσω με τον κ. Γκολφάκη ότι στο  εξωτερικό πλέον μιλάνε για το project  “BIG DATA” που σημαίνει ότι συνεργάζονται όλοι οι φορείς που συλλέγουν στοιχεία για την καλύτερη διαχείριση του καρκίνου στο μικρότερο δυνατό κόστος και το τρίτο που λείπει είναι ο συντονισμός.  Θα ήθελα να απαντήσω σε εσάς κ. Καλλιδώνη, επειδή είχα την ευκαιρία και ασχολήθηκα με το πρόγραμμα του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας όταν Γενικός Γραμματέας Δημόσιας Υγείας ήταν ο κ. Δημόπουλος, γιατί κατά την άποψή μου δεν είναι ότι χάνονται τα περιστατικά στην καταγραφή, είναι ότι υπήρξε ελλιπής συντονισμός.

Λ. ΚΑΛΛΙΔΩΝΗΣ: Ήταν κάτι που επισήμανε και ο κ. Μπουκοβίνας νωρίτερα, την ανάγκη δημιουργίας εθνικού δικτύου έρευνας για τον καρκίνο διότι πολλά όπως είπε περιστατικά χάνονται στον ιδιωτικό τομέα. Δεν ξέρω που χάνονται, δε με αφορά που χάνονται, το θέμα είναι ότι χάνονται. Ότι υπάρχει πρόβλημα συντονισμού είναι κάτι που το καταλάβανε όλοι μας, διότι υπάρχει και έλλειψη συνεννόησης όπως πολύ σωστά είπατε και εσείς.

Ν. ΣΠΑΓΑΔΩΡΟΥ: Κυρία Τζάλα, μου επιτρέπετε; Πόσες νέες περιπτώσεις καρκίνου έχουμε;  Πόσες έχει καταγράψει το Εθνικό Αρχείο Νεοπλασιών;

Ε. ΤΖΑΛΑ: Κοιτάξτε, συνολικά μέχρι τώρα από το 2014 έχουμε καταγράψει εξήντα χιλιάδες νέες περιπτώσεις. Αλλά θα σας πω κάτι, πάντα υπάρχει ένας χρόνος καθυστέρησης στην καταγραφή δηλαδή το λεγόμενο “lag time”, είναι περίπου ένα με δύο χρόνια διεθνώς και σε εμάς πιστεύω κάπως έτσι είναι.  Μπορώ να σας πω ότι για το έτος 2014, το πρώτο έτος λειτουργίας του αρχείου, έχουμε  τριάντα χιλιάδες νέες περιπτώσεις που έχουν καταγραφεί.  Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας εκτιμάει ότι ένα αρχείο για να ωριμάσει χρειάζεται περίπου τρία με πέντε χρόνια για να είναι αξιόπιστα τα αρχεία που έχει. Άρα, πιστεύουμε ότι τα επόμενα χρόνια το νούμερο θα είναι πολύ μεγαλύτερο από τις τριάντα χιλιάδες περιπτώσεις που έχουμε για το έτος 2014, όταν η επίπτωση για την Ελλάδα από τις εκτιμήσεις είναι σαράντα χιλιάδες.

Λ. ΚΑΛΛΙΔΩΝΗΣ:  Μία γενική ερώτηση.  Υπάρχει κόστος για όλο αυτό;  Ο καρκίνος πόσο μας κοστίζει στην Ελλάδα ετησίως;  Είναι κάτι που δεν ακούστηκε.

Ι. ΥΦΑΝΤΟΠΟΥΛΟΣ: Από τις εκτιμήσεις τις οποίες έχουμε εμείς είναι 6,5% του συνόλου των δαπανών για την Υγεία.

Ν. ΠΟΛΥΖΟΣ: Ωραία, παρακαλώ κ. Βοστιτσάνου, έχετε το λόγο.

Ζ. ΒΟΣΤΙΤΣΑΝΟΥ:  Νομίζω ότι η κ. Οικονόμου κάλυψε πληρέστερα το χώρο του φαρμάκου.  Εκ μέρους του Συνδέσμου οφείλω, όμως, να  πω και να εστιάσω στη συμβολή του φαρμάκου και της φαρμακευτικής βιομηχανίας στις κοινωνικές ανάγκες του πληθυσμού λόγω των περιορισμών των μέτρων, λόγω των δημοσιονομικών μέτρων, λόγω των περιορισμών των προϋπολογισμών σαφώς η πολιτεία καλύπτει τους ογκολογικούς ασθενείς, σαφώς κάνει ότι μπορεί για να καλύψει τις φαρμακευτικές ανάγκες του κόσμου αλλά δεν πρέπει όμως να ξεχάσουμε ότι χωρίς την συμβολή των φαρμακευτικών εταιρειών δεν θα μπορούσαν να καλυφθούν οι ανάγκες του πληθυσμού.  Με αυτό τι εννοώ;  Επειδή τα μέτρα τα οποία έχουν εφαρμοστεί λόγω της κρίσης είναι φοροεισπρακτικά μέτρα, δηλαδή είναι μία προσέγγιση των claw back («επανάκτηση») και των rebates («επιβολή έκπτωσης») προκειμένου να καλυφθούν οι ανάγκες γιατί με τα χρήματα και με τους στόχους που έχει βάλει η Τρόικα ήταν αδύνατο να καλυφθεί ο ογκολογικός και ο υπόλοιπος πληθυσμός.  Άρα, λοιπόν, έρχεται η φαρμακευτική βιομηχανία να καλύψει την κοινωνική ένδεια που έχει αυτή την στιγμή το κράτος.

Ν. ΠΟΛΥΖΟΣ: Τι θα μας πει ο κ. Φίλος; Να δώσουμε τον λόγο στον κ. Φίλο και να κλείσουμε. Κύριε Φίλο έχετε το λόγο.

Ι. ΦΙΛΟΣ:  Εγώ θα συνεχίσω γρήγορα στη σκέψη της κ. Βοστιτσάνου.  Εμείς, φέτος σαν φαρμακοβιομηχανία συνολικά θα δώσουμε συνολικά 600 εκατομμύρια και πάνω, σε rebate και claw back, του χρόνου ίσως θα είναι πολύ μεγαλύτερο.  Αναρωτιέμαι πραγματικά τι πρέπει να γίνει και τι είναι αυτό που θα μας ζητήσει ο ΕΟΠΥΥ προκειμένου να έχουμε τα στοιχεία γιατί τα στοιχεία δεν τα έχουμε και λιγάκι με προβληματίζει το γεγονός να μιλάμε για αξιοποίηση των στοιχείων τη στιγμή που θα δώσουμε τόσα πολλά χρήματα.  Θα πω επίσης, άλλο ένα θέμα το οποίο αφορά τη δαπάνη.  Στο θέμα της δαπάνης έχουμε μία πραγματικότητα 1,945 δις ευρώ μέχρι το 2018 δηλαδή γυρίζουμε 12 χρόνια τη δαπάνη πίσω που σημαίνει πως έχουν μπει από τότε μέχρι σήμερα πολύ ακριβότερα φάρμακα.  Το θεραπευτικό οπλοστάσιο είναι πολύ ακριβότερο, έρχονται 245 καινούργια φάρμακα και ειλικρινά αναρωτιέμαι και σας καλώ να αναρωτηθείτε όλοι, αν αυτό το περίφημο δόγμα “Headroom for innovation” όπου θα συμπιέσουμε κι άλλο τις τιμές των γενοσήμων αρκεί για να καλύψουμε τις νέες θεραπείες.  Δηλαδή, αυτή τη στιγμή η άποψη που έχουμε εμείς είναι ότι ακόμη και αν μηδενίζαμε τις τιμές των γενοσήμων δεν μπορούμε να ανταπεξέλθουμε στις καινούργιες θεραπείες που έρχονται, και αυτό είναι κάτι το οποίο πρέπει να έχουμε το θάρρος να το πούμε. Δε γίνεται να είμαστε εμείς πάντα «η Ιφιγένεια» εννοώ τα φθηνά φάρμακα και δεν βάζω μόνο τα γενόσημα, βάζω και τα παλιά γενικά φάρμακα τα οποία αντί να χρησιμοποιηθούν σαν μηχανισμός να συγκρατηθεί η δαπάνη, στην ουσία θυσιάζονται για ένα σκοπό ο οποίος δεν επιτυγχάνεται.  Σας ευχαριστώ πολύ.

Ν. ΠΟΛΥΖΟΣ: Μου αρέσει που μέλη του ΠΕΦ συμμετέχετε και μέσα στο ΣΦΕΕ, βρείτε τα πρώτα εσείς και μετά πάμε στην Επιτροπή Τιμών.

Ι. ΦΙΛΟΣ: Έτσι, πολύ ωραία.

Ν. ΠΟΛΥΖΟΣ: Κυρία Τοδούλου έχετε το λόγο.

Ο. ΤΟΔΟΥΛΟΥ: Σας ευχαριστώ, λέγομαι Τοδούλου και εκπροσωπό την Πανελλήνια Ένωση Φαρμακοποιών Νοσηλευτικών Ιδρυμάτων.  Σας απευθύνω ένα χαιρετισμό από την κ. Μακριδάκη η οποία δεν μπόρεσε να είναι σήμερα μαζί μας.  Εγώ από τη μεριά του νοσοκομειακού φαρμακοποιού ήθελα να σας πω ότι ο νοσοκομειακός φαρμακοποιός ασχολείται με τον ογκολογικό ασθενή στο σύνολό του και η δουλειά του δεν είναι να εγκρίνει αποζημίωση θεραπειών ή όπως είπατε κ. Βαρθαλίτη στην ομιλία σας.  Η αποζημίωση είναι δουλειά του ασφαλιστικού φορέα και αυτός θέτει τους κανόνες τι θα αποζημιώσει και πόσο.  Ο νοσοκομειακός φαρμακοποιός έχει την ευθύνη να καλύπτει τον ογκολογικό ασθενή με το φάρμακο, να φροντίζει να υπάρχει σε επάρκεια από τη στιγμή που θα μπει στο ράφι να χορηγείται σωστά μέχρι τη στιγμή που θα χορηγηθεί στον ασθενή.  Ένα μεγάλο σφάλμα ήταν η απομάκρυνση των νοσοκομειακών φαρμάκων από τα νοσοκομεία και η αγωνία του ογκολογικού ασθενή να γυρνάει στο λεκανοπέδιο να βρει το φάρμακό του για να το φέρει, να είναι το νούμερο 300 στην ουρά και να ξεκινάει το πρωί και να γυρίζει το μεσημέρι, με ανυπολόγιστες επιπτώσεις στην ψυχολογία του, στην υγεία του και στην ποιότητα του φαρμάκου που τελικά έφτανε στο φαρμακείο.  Αυτό διορθώθηκε, βέβαια, έχει δημιουργήσει μία στρέβλωση της εικόνας γύρω από αυτό το φάρμακο και τις ανάγκες, την οποία τώρα προσπαθούμε να αποτυπώσουμε και να εξασφαλίσουμε τους επαρκείς πόρου για να το έχουμε.  Επίσης, ήθελα να πω ότι η πραγματικότητα η άμεση και η πολύ ζόρικη είναι ότι έχουμε ένα κλειστό προϋπολογισμό που πρέπει να τον διαχειριστούμε με σοφία, με οικονομία για να έχουμε φάρμακο.  Σε αυτό έχουμε ευθύνη όλοι.  Δεν είναι μόνο δουλειά του φαρμακοποιού να λέει θα πάρω το φθηνό.  Κατ’ αρχάς για εμένα τα φάρμακα που έχουν έγκριση από τον ΕΟΦ είναι όλα ποιοτικά φάρμακα.  Η ορολογία γενόσημο, δηλαδή όχι πρωτότυπο, όχι καλό άρα όχι άριστο, νομίζω ότι είναι παραπλανητική εκτός αν δεν εμπιστευόμαστε τους οργανισμούς μας που δεν πιστεύω ότι υπάρχει τέτοιο θέμα.  Για να γίνει, λοιπόν, μία σωστή διαχείριση του φαρμάκου και επειδή το φάρμακο για τον καρκίνο είναι το ακριβότερο γιατί καταναλώνει μεγάλο τμήμα του προϋπολογισμού, θα πρέπει μέσα στα νοσοκομεία να ενεργοποιηθούν και να δουλέψουν τα ογκολογικά συμβούλια, να εφαρμόσουνε τα θεραπευτικά ογκολογικά πρωτόκολλα, να παρακολουθούν τη χρήση τους μέσα στα νοσοκομεία, να αξιολογούν την έκβαση της ασθένειας και να λένε για κάθε ασθενή αν τελικά η χρήση αυτού του σχήματος του πρωτοκόλλου είχε αποτέλεσμα.  Κανένα φάρμακο δεν είναι ακριβό όταν χρησιμοποιείται σωστά.  Κάθε ασθενής δικαιούται το φάρμακο που του χρειάζεται.  Τη σπατάλη θέλουμε να περιορίσουμε.  Ευχαριστώ πολύ.

Ν. ΠΟΛΥΖΟΣ: Είναι κάποιος άλλος που θέλει το λόγο;

Π. ΚΟΣΜΙΔΗΣ: Ο κ. Καρβούνης είναι ο τελευταίος.

Ν. ΠΟΛΥΖΟΣ: Μπορεί να πάρει το λόγο πρώτα ο κ. Φίλος και μετά να μιλήσει για δύο λεπτά  ο κ. Καρβούνης, και να κλείσουμε ένα λεπτό εμείς και εσείς μετά κ. Κοσμίδη;

Π. ΚΟΣΜΙΔΗΣ: Ναι.  Εγώ θα πω την καληνύχτα μου.

Ν. ΠΟΛΥΖΟΣ: Κύριε Φίλο, έχετε το λόγο για ένα λεπτό.

Ι. ΦΙΛΟΣ: Για να μην αφήσω κάποια θέματα αδιευκρίνιστα, κύριε Υφαντόπουλε, αν έχετε την καλοσύνη, σαν εθελοντής πανεπιστημιακός μεν, αλλά εθελοντής πρόεδρος της Επιτροπής Τιμών Φαρμάκων εννοώ δηλαδή χωρίς αμοιβή και με χαρά βρίσκομαι και δουλεύω εκεί εικοσιτετράωρα το ξέρει και ο κ. Πενταφράγκας και οι λοιποί, δεν υπάρχει αδιαφάνεια απλά δεν αναρτούμε στο διαδίκτυο τα πρακτικά για κάποιους λόγους.  Οι λόγοι για τους οποίους δεν το κάνουμε, ήταν και δική μου πρόταση, είναι γιατί σε 2-3 περιπτώσεις δείχναμε ιδιαίτερη ευαισθησία στο φάρμακο του παιδικού καρκίνου και το εξαιρούσαμε από τον κανόνα, στο φάρμακο του πόνου στο τελευταίο στάδιο του καρκίνου που επίσης το εξαιρούσαμε και για να μην αρχίσουν οι συζητήσεις γιατί αυτό και γιατί το άλλο. Επίσης, ήταν κάποιοι που λέγανε ότι θα αποσύρουμε ένα φάρμακο και οι νοσοκομειακοί γιατροί λέγανε ότι αν το αποσύρει αυτό καήκαμε, αναφέρομαι σε ένα φθηνό φάρμακο την ξυλοκαΐνη.

Ι. ΥΦΑΝΤΟΠΟΥΛΟΣ: Το πιο cost – effective φάρμακοo είναι η ξυλοκαΐνη επί τη ευκαιρία. 

Ι. ΦΙΛΟΣ: Μπορεί. Εν πάση περιπτώσει, είπαμε ότι ο ΕΟΦ δεν μπορούσε να προτείνει τιμή, έπρεπε εμείς να παρέμβουμε.  Να πω, επίσης, ότι αν ήμουν ασθενής και μας παρακολουθούσα υπήρξε κάποια στιγμή αστεϊσμού που θα έφευγα.  Σοβαρά ήταν αυτά που λεγόντουσαν, αρκετά λεγόντουσαν σαν προεκλογικές δεσμεύσεις, τη γλιτώνει ο Καθηγητής κ. Λιαρόπουλος γιατί δεν άκουσε τα πρώτα μισά του φοιτητή, άκουσε τα δεύτερα και χειροκρότησε.  Αλλά για τα πρώτα μισά, εγώ θα έλεγα μπράβο που μίλησε, σε αυτόν στηριζόμαστε και στα νέα παιδιά.  Ήθελα να πω επίσης για την κ. Οικονόμου που μίλησε για τους ελεγκτικούς μηχανισμούς  ότι συμφωνώ απόλυτα. Εκείνος ο φαρμακοποιός, ο πρώην δήμαρχος, που πιάστηκε στην αποθήκη του να έχει ένα σωρό πράγματα που βρίσκεται;  Το διάβασα προχθές, αλλά αν συνεχίζει να είναι υποψήφιος, τι να πω; Να πω επίσης, πριν το δεύτερο συνέδριο, δηλαδή να μην μοιάζουν αυτά που θα πούμε σήμερα με αυτά στο δεύτερο συνέδριο, να υπάρχουν κάποια πρακτικά, να μοιραστούνε, να δουλέψουμε εθελοντικά αρκετοί, ξέρω ότι αρκετοί θα προθυμοποιηθούν και τα νέα παιδιά για να μπορέσουμε να πούμε κάτι καλύτερο του χρόνου.  Ευχαριστώ.

Π. ΚΟΣΜΙΔΗΣ: Ο τελευταίος είναι ο κ. Καρβούνης.

Ν. ΠΟΛΥΖΟΣ: Δώστε το μικρόφωνο στον κ. Καρβούνη. Κύριε Καρβούνη έχετε το λόγο.

Π. ΚΟΣΜΙΔΗΣ: Θέλω να σας ενημερώσω ότι με ειδοποιούν από το Μουσείο ότι κλείνει και θα μας χρησιμοποιήσουν για αγάλματα, θα είναι οι γυναίκες Καρυάτιδες και οι άνδρες Κούροι.   Για αυτό παρακαλώ πολύ σύντομα. 

Ν. ΚΑΡΒΟΥΝΗΣ: Πολύ σύντομα.  Για το θέμα των κλινικών μελετών, πώς περιμένετε να υπάρξουν κλινικές μελέτες όταν δεν υπάρχει υποδομή;  Με χαλασμένο αξονικό τομογράφο περιμένετε να εμπιστευθούν οι εταιρείες να μας δώσουν κλινικές μελέτες;  Και να μου τις δώσουν δεν θα τις πάρω, δε θα έχω γραμματέα να με βοηθήσει.  Άρα, λοιπόν, κενό γράμμα γιατί δε γίνονται κλινικές μελέτες; Γιατί δεν απορροφούνται πόροι.  Με ανάπηρες υποδομές δε γίνονται κλινικές μελέτες! Ας είμαστε σοβαροί! Δεύτερον, όσο αναφορά την φαρμακευτική δαπάνη, ακούμε ότι έρχονται 235 νέοι βιολογικοί παράγοντες.  Αυτό που ισχύει είναι λίγο τραγικό.  Στο συνέδριό των Ογκολόγων Παθολόγων στα Γιάννενα, ο Πρόεδρος του ΕΟΦ είπε ότι δεν ξέρω τι συμβαίνει, ο ασθενής το φάρμακό του θα το πάρει.  Ναι, αλλά τι θα γίνει με τη βενζίνη που δεν έχει το ασθενοφόρο στο Καρλόβασι, με τα γάντια που δεν υπάρχουν, δε μπορεί να είμαστε ένα εθνικό σύστημα Υγείας \"φθηνοί στα λάχανα κι\' ακριβοί στα παραπούλια\".  Οι εξαιρετικές δαπάνες οι οποίες υπάρχουν στον καρκίνο, μιλάω μετά λόγου γνώσης, έχω τριάντα ένα χρόνια στην ογκολογία, είναι εν πολλοίς δικαιολογημένες, πραγματικά υπάρχουν breakthrough για το μελάνωμα και για άλλα νοσήματα όπως τον καρκίνο του πνεύμονα.  Πώς δικαιολογείτε, λοιπόν, να κλείνουμε τα μάτια σε μικρότερες δαπάνες, σε ευτελή υλικά και να είμαστε άνετοι στην φαρμακευτική δαπάνη που κοστίζει πάρα πολλά λεφτά;  Ένα τελευταίο και θανατηφόρο: ξέρετε πολύ καλά όπως είπατε ότι έρχεται καταιγίδα νέων φαρμάκων και από την άλλη δημογραφική έκρηξη.  Άρα, λοιπόν, με αυτά τα δεδομένα είναι σίγουρο ότι γύρω στο 2025 ή στο 2050 έχουμε χρεοκοπήσει άπαντες!  Ακούω, λοιπόν τους οικονομολόγους που πάει το πράγμα; Δεν κάναμε κανένα σχόλιο για αυτή τη ζοφερή προοπτική.

Ν. ΠΟΛΥΖΟΣ: Σας ευχαριστούμε κ. Καρβούνη. Κύριε Κοσμίδη ήταν δύσκολό το έργο, σας ευχαριστούμε πάρα πολύ. Μας μένει ότι οι μη βέλτιστες πρακτικές έφεραν τους οικονομικούς περιορισμούς·  ας τις επαναφέρουμε για φύγουν οι οικονομικοί περιορισμοί. 

ΤΕΛΕΤΗ ΛΗΞΗΣ

Π. ΚΟΣΜΙΔΗΣ: Το γεγονός ότι παραμένουμε εδώ πέρα και κινδυνεύουμε να γίνουμε αγάλματα, σημαίνει ότι αυτό το συνέδριο καλώς έγινε! Βγήκε μία ανάγκη από μέσα μας να φέρουμε πολύ άξιους και χρήσιμους ανθρώπους κοντά, να βγάλουνε τα εσωτερικά τους βιώματα, τις απόψεις τους και θεωρώ το ότι έγινε αυτή η πολιτισμένη -επιτρέψτε μου να το επισημάνω- συζήτηση και ανταλλαγή απόψεων.  Νομίζω ότι είναι ένα πρώτο πολύ καλό βήμα.  Το Ελληνικό Ίδρυμα Έρευνας Καρκίνου σε συνεργασία με την Εταιρεία Ογκολόγων Παθολόγων Ελλάδος, έχει αναλάβει το έργο της απομαγνητοφώνηση, της δημιουργίας πρακτικών ώστε αυτά να αποτελέσουνε τη βάση για περαιτέρω συζητήσεις.  Το θέμα της Υγείας δε λύνεται με μία ημερίδα, πόσο μάλλον σε με μία χώρα όπως η δική μας με τις διαχρονικές στρεβλώσεις τις οποίες έχει.  Δεν μπορεί κάποιος που γίνεται Υπουργός τώρα, να λύσει όλα αυτά τα προβλήματα, όποιος και να είναι αυτός από εμάς.  Όμως, οι γνώμες θα πρέπει κάποια στιγμή να συγκλίνουν να γίνουνε οι αμοιβαίες υποχωρήσεις γιατί όλοι εδώ πέρα μέσα έχουμε σαν κοινό στόχο τη βοήθεια του ασθενούς με καρκίνο, να βγάλουμε και το τελευταίο ευρώ που μας έχει  μείνει να το διαθέσουμε σωστά ώστε και ο πιο απομακρυσμένος και ο πιο φτωχός Έλληνας να έχει μία αξιοπρεπή αντιμετώπιση για τον καρκίνο του.  Θέλω να σας ευχαριστήσω πάρα πολύ.  Να ευχαριστήσω την εταιρεία PRC και  την κ. Ελένη Χαλυβίδου γιατί σήκωσε ένα τεράστιο φορτίο.  Να ευχαριστήσω πολύ το Μουσείο της Ακρόπολης το οποίο –έστω και ακριβό- μας διέθεσε την αίθουσά του.  Να δώσω την ευχή του χρόνου να ξαναβρεθούμε πάλι, έτσι ώστε να συζητήσουμε βασισμένοι σε αυτά που είπαμε τώρα.