05.10.2017:
ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΜΑΣΤΟΥ Πάρις Α. Κοσμίδης
Παθολόγος – Ογκολόγος
Δ/ντής Β’ Παθολογικής – Ογκολογικής Κλινικής
ΔΘΚΑ «ΥΓΕΙΑ»
Γενικά
Ο καρκίνος του μαστού είναι ο πιο συχνός διηθητικός καρκίνος στις γυναίκες. Αποτελεί το 22.9% των καρκίνων στο γυναικείο πληθυσμό. Περίπου 458.500 θάνατοι καταγράφονται παγκοσμίως και αποτελούν το 13.7% των θανάτων από καρκίνο στις γυναίκες. Είναι συχνότερος στις πλέον αναπτυγμένες χώρες και έχει σχέση με την ηλικία αφού μόνο το 5% των καρκίνων μαστού παρουσιάζονται σε γυναίκες κάτω των 40 ετών.
Επιδημιολογία του μεταστατικού καρκίνου μαστού
Περίπου 30% των ασθενών με διαγνωσμένο αρχικό καρκίνο μαστού υποτροπιάζουν και γίνονται μεταστατικοί αν και οι στατιστικές δεν είναι απόλυτα ακριβείς. Πάντως το 6 – 10% όλων των περιπτώσεων καρκίνου μαστού ξεκινούν ως μεταστατικοί.
Σήμερα υπολογίζεται, ότι 150.000 γυναίκες με μεταστατικό καρκίνο μαστού ζουν στις Η.Π.Α. και πάνω από τις μισές είχαν στο παρελθόν καρκίνο μαστού σε αρχικό στάδιο. Η πενταετής επιβίωση των ασθενών με μεταστατικό καρκίνο μαστού έχει σημαντικά αυξηθεί χάρη στις εξελίξεις της θεραπείας. Μεγαλύτερη επιβίωση σημαίνει περισσότερη φροντίδα για τις γυναίκες αυτές. Στα τελευταία 20 χρόνια, η επιβίωση έχει διπλασιασθεί, ενώ πάνω από 11% των γυναικών με μεταστατικό καρκίνο μαστού ζουν πάνω από 10 χρόνια.
Συμπτωματολογία – Διάγνωση
Οι ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο μαστού μπορεί να μην έχουν συμπτώματα πάρα μόνο απεικονιστικά ευρήματα.
Συμπτώματα, βεβαίως, μπορούν να υπάρξουν ανάλογα με τα όργανα που έχουν προσβληθεί. Τέτοια συμπτώματα μπορεί να είναι βήχας, δύσπνοια, αιμόπτυση, κεφαλαλγία, διαταραχές όρασης, νευρολογικά συμπτώματα, ανορεξία, απώλεια βάρους, πυρετός, διόγκωση κοιλίας, ίκτερος, πόνος στα οστά, κλπ.
Η διάγνωση γίνεται με ιστολογική εξέταση – βιοψία μετά από την κλινική εξέταση και ενδελεχή απεικονιστικό έλεγχο. Ο έλεγχος περιλαμβάνει ακτινολογικές εξετάσεις, υπερήχους, αξονικές και μαγνητικές τομογραφίες και σπανίως PET SCAN. Οι εξετάσεις συμπληρώνονται με καρκινικούς δείκτες.
Η βιοψία, έστω και αν είχε γίνει στο παρελθόν, έχει αξία, διότι όχι μόνο κατοχυρώνει την διάγνωση, αλλά αναλύει και όλους τους προγνωστικούς και προβλεπτικούς παράγοντες που χαρακτηρίζουν τον συγκεκριμένο καρκίνο, που είναι η βάση για την θεραπεία που θα αποφασισθεί.
Θεραπεία
Η λήψη θεραπευτικής απόφασης για τις ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο μαστού βασίζεται σε πολλούς παράγοντες. Η ηλικία, η γενική κατάσταση, η ύπαρξη άλλων νοσηρών καταστάσεων, τα όργανα που έχουν προσβληθεί από τον καρκίνο, η ταχύτητα που έχει η πορεία της αρρώστιας και τέλος η βαρύτητα των συμπτωμάτων των ασθενών.
Το είδος της θεραπείας που θα χορηγηθεί εξαρτάται από τα χαρακτηριστικά του καρκίνου και μάλιστα της παρουσίας ή μη ορμονικών υποδοχέων, της παρουσίας ή μη της πρωτεΐνης Her-2. Με βάση αυτά τα χαρακτηριστικά οι καρκίνοι του μαστού ταξινομούνται ως εξής:
1. Ορμονικοί υποδοχείς θετικοί, Her-2 αρνητικό
2. Ορμονικοί υποδοχείς θετικοί, Her-2 θετικό
3. Ορμονικοί υποδοχείς αρνητικοί, Her-2 αρνητικό
Η πρώτη κατηγορία είναι η συχνότερη (65%), η δεύτερη (20%) ακολουθεί και η τρίτη (τριπλά αρνητικός καρκίνος) είναι ο λιγότερο συχνή (15%).
Υπάρχει, βεβαίως, και η πιθανότητα να είναι οι ορμονικοί υποδοχείς αρνητικοί και το Her-2 θετικό.
Υπάρχουν πολλές εξελίξεις στην θεραπεία προς την θετική κατεύθυνση και έχουν συμβάλλει στην βελτίωση της ποιότητας και επιμήκυνση της ποσότητας της ζωής των ασθενών με μεταστατικό καρκίνο μαστού.
Η ορμονοθεραπεία χορηγείται στις ασθενείς εκείνες που έχουν ορμονικούς υποδοχείς θετικούς (ορμονοευαίσθητες). Οι περισσότερες από τις γυναίκες αυτές είναι μεταεμμηνοπαυσιακές. Υπάρχουν 3 κατηγορίες ορμονικών θεραπειών:
1. Εκλεκτικοί τροποποιητές των ορμονικών υποδοχέων (Ταμοξιφαίνη)
2. Αναστολείς Αρωματάσης (Αναστραζόλη, Εξαμεστάνη, Λετροζόλη)
3. Υπορυθμιστές των ορμονικών υποδοχέων (Φουλβεστράνη)
Οι ορμονικές θεραπείες είτε ελαττώνουν τα οιστρογόνα του σώματος είτε αναχαιτίζουν την δράση τους.
Όπως όλα τα φάρμακα έτσι και τα ορμονικά παύουν να λειτουργούν κατά την πορεία της χορήγησής τους διότι αναπτύσσεται αντοχή. Έχουν ανακαλυφθεί και χρησιμοποιηθεί στοχευμένα φάρμακα που αντιστρέφουν την αντοχή και συγχορηγούμενα με την ορμονοθεραπεία, συμβάλλουν στην επιμήκυνση της δράσης τους προς όφελος των ασθενών.
Τελευταίως, μια νέα καινοτόμος κατηγορία φαρμάκων έχει προστεθεί στην φαρέτρα των ογκολόγων για την ορμονοθεραπεία. Είναι η κατηγορία των αναστολέων της κινάσης που σχετίζεται με τον κυτταρικό κύκλο του καρκινικού κυττάρου. Με αυτόν τον τρόπο το φάρμακο μειώνει την ανάπτυξη και πολλαπλασιασμό των ορμονοευαίσθητων καρκινικών κυττάρων του μαστού. Συγχορηγείται με ορμονικές θεραπείες και τα αποτελέσματα είναι άκρως ικανοποιητικά. Μπορεί να χορηγηθεί σε προ-εμμηνοπαυσιακές και μεταεμμηνοπαυσιακές γυναίκες.
Επίσης, μεγάλη πρόοδος έχει επιτευχθεί στις ασθενείς εκείνες που έχουν θετική την πρωτεΐνη Her-2. Τα νεότερα αντι-Her-2 φάρμακα έχουν προστεθεί στα υπάρχοντα και όλα μαζί έχουν συμβάλλει στην σημαντική ανακούφιση αλλά και επιμήκυνση της ζωής των ασθενών αυτών. Υπάρχουν αντι-Her-2 φάρμακα που περιέχουν στο μόριο τους χημειοθεραπεία. Τα υπόλοιπα μπορούν να συνδυασθούν με διάφορες χημειοθεραπείες.
Η τελευταία κατηγορία ασθενών με τριπλά αρνητικό καρκίνο μαστού παραμένει από τους πλέον δύσκολους καρκίνους να αντιμετωπισθούν. Δεν υπάρχει δυνατότητα για αντι-Her-2 θεραπεία ούτε για ορμονοθεραπεία.
Επί του παρόντος η χημειοθεραπεία παραμένει η πιο αξιόπιστη λύση. Συνδυασμοί φαρμάκων με βάση την πλατίνα αποτελούν συνήθη πρακτική. Άλλα φάρμακα που χρησιμοποιούνται είναι η Γεμσιταμπίνη, Αδριαμυκίνη, Ταξάνες, Εριμπουλίνη κλπ.
Πρόσφατα, μελέτες έχουν αρχίσει να διερευνούν την πιθανότητα αποτελεσματικότητας με στοχευμένα φάρμακα και ανοσοθεραπείες.
Θα πρέπει να τονισθεί ότι οι χημειοθεραπείες μπορούν να εφαρμοσθούν με αξιοσημείωτη επιτυχία και στις ασθενείς εκείνες που έχουν ορμονοευαισθησία ή/και Her-2 πρωτεΐνη θετική.
Υποστηρικτική αγωγή
Σε περιπτώσεις οστικών μεταστάσεων, η ακτινοθεραπεία συμβάλλει σημαντικά στην ανακούφιση των πόνων, περιορίζει τα κατάγματα και αναστέλλει νευρολογικές διαταραχές από πιέσεις του νωτιαίου μυελού από την σπονδυλική στήλη. Η ακτινοβολία είναι επίσης πολύτιμη στην αντιμετώπιση εγκεφαλικών μεταστάσεων.
Στις οστικές μεταστάσεις, τα διφωσφονικά άλατα χορηγούμενα είτε ενδοφλεβίως είτε υποδορίως επανασβεστώνουν λυτικές οστικές βλάβες.
Αυξητικοί παράγοντες για λευκά αιμοσφαίρια και αιματοκρίτη, αντιεμετικά φάρμακα και κορτικοστεροειδή συμπληρώνουν την απαραίτητη υποστηρικτική αγωγή.
