30.11.2017:
ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΤΗΣ ΑΝΟΣΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ Η ανοσοθεραπεία στην αντιμετώπιση του καρκίνου είναι γνωστή εδώ και πολλές δεκαετίες, αλλά τελευταία βρίσκεται πολύ συχνότερα στο επίκεντρο της προσοχής. Αυτό συμβαίνει κυρίως γιατί επιστήμονες ανακάλυψαν τους λεγόμενους «ανοσορυθμιστικούς υποδοχείς» (immune checkpoints) στο καρκινικό κύτταρο και στα αμυντικά κύτταρα του λεμφικού συστήματος. Η ανακάλυψη αυτή οδήγησε στην δημιουργία φαρμάκων που αναστέλλουν τη λειτουργία των υποδοχέων με αποτέλεσμα την τροποποίηση του ανοσολογικού μηχανισμού προς όφελος των ασθενών. Το όφελος αυτό έχει αποδειχθεί μέσα από κλινικές έρευνες στους ασθενείς που έχουν μη μικροκυτταρικό καρκίνο πνεύμονα, καρκίνο κεφαλής και τραχήλου, καρκίνο νεφρού και ουροδόχου κύστης, μελάνωμα και λέμφωμα Hodgkin.
Τα ανοσοθεραπευτικά φάρμακα, όμως, έχουν και παρενέργειες (συχνά αναφέρονται ως «τοξικότητα»). Οι παρενέργειες αυτές σχετίζονται κυρίως με τις αντιδράσεις που προκαλούνται μέσω του ανοσοποιητικού συστήματος. Συνήθως είναι ήπιες, αλλά (σπανίως) γίνονται πολύ σοβαρές και μπορεί να εμφανιστούν σε διάφορα χρονικά σημεία μετά την έναρξη της θεραπείας.
Παρακάτω παραθέτουμε τις συνηθέστερες παρενέργειες ανά τύπο καρκίνου:
Μη μικροκυτταρικός καρκίνος πνεύμονα
Μια από τις πρώτες ενδείξεις ότι η ανοσοθεραπεία μπορεί να ωφελεί ασθενείς με καρκίνο αφορά τον «μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα». Συγκεκριμένα, οι έρευνες έδειξαν αποτελέσματα σε δύο μορφές αυτού του τύπου καρκίνου: το αδενοκαρκίνωμα και το μαλπιγιακό ή πλακώδες καρκίνωμα.
Διάφορα ανοσοθεραπευτικά φάρμακα έχουν δοκιμασθεί, είτε ως θεραπεία μετά από υποτροπή από χημειοθεραπεία, είτε ευθύς εξαρχής σε συγκεκριμένες ομάδες ασθενών.
Οι θεραπείες αυτές έφεραν στην επιφάνεια παρενέργειες που στην πλειονότητά τους ήταν ευτυχώς ήπιες και παροδικές. Σε πολλές εκατοντάδες ασθενών οι συνηθέστερες ήταν αδυναμία, ανορεξία, μυοσκελετικοί πόνοι, βήχας, δυσκοιλιότητα, εξάνθημα.
Οι λιγότερο συχνές, αλλά πιο σοβαρές, ήταν οι ανοσολογικές παρενέργειες που εμφανίσθηκαν σε ζωτικά όργανα όπως οι πνεύμονες, το συκώτι, το έντερο, οι ενδοκρινείς αδένες. Οι εκδηλώσεις ανάλογα με το όργανο ήταν δύσπνοια, βήχας, αδυναμία, ίκτερος, πολλαπλές διάρροιες, υποθυρεοειδισμός, μείωση επιπέδων κορτιζόνης κλπ. Όλες αυτές οι παρενέργειες, όμως, αντιμετωπίζονται με την έγκαιρη διάγνωσή τους.
Σε μια άλλη μελέτη με 101 ασθενείς, το 27% αυτών παρουσίασε αδυναμία, το 14,9% κνησμό (φαγούρα), το 13,9% υποθυρεοειδισμό και το 11,9% ναυτία και αρθραλγία (πόνο στις αρθρώσεις). Στην ομάδα αυτή, το 6% διέκοψε την θεραπεία λόγω σοβαρών παρενεργειών όπως πνευμονίτιδα, υποφυσίτιδα, κολίτιδα και νεφρική ανεπάρκεια. Γενικά οι παρενέργειες ήταν αντιμετωπίσιμες και σε καμία περίπτωση δεν ήταν μοιραίες.
Μελάνωμα
Η ανοσοθεραπεία έχει αλλάξει δραματικά την έκβαση του μεταστατικού μελανώματος. Αρκετά ανοσοθεραπευτικά φάρμακα έχουν μελετηθεί σε κλινικές δοκιμές (είτε μεμονωμένα είτε σε συνδυασμό μεταξύ τους) και έχουν συλλεχθεί πολλές και σημαντικές πληροφορίες. Στις πληροφορίες αυτές συγκαταλέγονται και οι λεπτομέρειες για τις παρενέργειες και την αντιμετώπισή τους.
Τα συνήθη συμπτώματα είναι ήπια, όπως εξάνθημα, κνησμός (φαγούρα), ναυτία, αδυναμία, αρθραλγίες (πόνοι στις αρθρώσεις) και συνήθως υποχωρούν χωρίς θεραπεία. Περίπου 44% των ασθενών θα παρουσιάσουν φαγούρα και εξάνθημα 2-3 εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας.
Σοβαρότερες παρενέργειες, σπανιότερα, μπορεί να εμφανισθούν όπως η κολίτιδα (30%), ηπατίτιδα (5%), πνευμονίτιδα (3%), νεφρίτιδα, ενδοκρινοπάθειες (6%) κλπ.
Η κολίτιδα εκδηλώνεται κυρίως με πόνο στην κοιλιά και διάρροιες που, ανάλογα με την ένταση και τη συχνότητα, απαιτούν θεραπεία. Η ηπατίτιδα παρουσιάζεται με αύξηση των τρανσαμινασών και ποικίλλει σε βαρύτητα. Η πνευμονίτιδα εκδηλώνεται με βήχα και δύσπνοια. Οι ενδοκρινοπάθειες εκδηλώνονται με υποθυρεοειδισμό, με ανεπάρκεια των επινεφριδίων και επίσης με ανεπάρκεια της υπόφυσης.
Η κολίτιδα και η ηπατίτιδα εμφανίζονται 6-7 εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας ενώ οι ενδοκρινικές διαταραχές στις 9 εβδομάδες. Όλες οι παρενέργειες υποχωρούν στην πορεία - εκτός από την ανεπάρκεια της υπόφυσης, που μπορεί να αποβεί μη αναστρέψιμη. Όλες οι παρενέργειες στην ήπια μορφή τους υποχωρούν μόνες τους με την αναστολή χορήγησης του φαρμάκου. Σε σοβαρότερες περιπτώσεις χρειάζεται η χρήση κορτικοστεροειδών ή ακόμα και ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων.
Είναι σημαντικό να αναφερθούν οι παρενέργειες στο νευρικό σύστημα (νευροτοξικότητα). Δεν είναι τόσο συχνές όσο άλλες παρενέργειες, και συνήθως εκδηλώνονται με αιμωδίες (μουδιάσματα), που υποχωρούν μόνο αν ο ασθενής σταματήσει να λαμβάνει την ανοσοθεραπεία. Πολύ σπάνια εμφανίζονται σοβαρότερες εκδηλώσεις νευροτοξικότητας που παρουσιάζονται είτε σε συνδυασμό φαρμάκων ανοσοθεραπείας, είτε σε χορήγησή της μετά από προηγούμενη χορήγηση άλλων ανοσοθεραπευτικών φαρμάκων, είτε σε προϋπάρχουσα αυτοάνοση νόσο (όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα για παράδειγμα). Στις περιπτώσεις αυτές, εκτός της διακοπής της βασικής θεραπείας, απαιτούνται κορτικοστεροειδή, πλασμαφαίρεση και ανοσοκαταστολή.
Μία σπάνια παρενέργεια είναι η νεφρίτιδα που εκδηλώνεται με αύξηση της κρεατινίνης, ενώ εξίσου σπάνια είναι η επιπεφυκίτιδα στο μάτι.
Οι συνδυασμοί ανοσοθεραπευτικών φαρμάκων προκαλούν αυξημένη τοξικότητα και πρέπει να χορηγούνται μόνο από έμπειρους ογκολόγους.
Καρκίνος νεφρού
Σε κλινική μελέτη που εφαρμόστηκε στον καρκίνο του νεφρού, 821 ασθενείς έλαβαν ανοσοθεραπεία μετά την χορήγηση αντι-αγγειογενετικών φαρμάκων. Τα αποτελέσματα ήταν ενθαρρυντικά και καθιέρωσαν την ανοσοθεραπεία ως δεύτερης ή τρίτης γραμμής θεραπεία για τον λεγόμενο «διαυγοκυτταρικό» καρκίνο νεφρού.
Οι παρενέργειες της θεραπείας ήταν ήπιες. Το 79% των ασθενών παρουσίασε κάποια παρενέργεια, όπως αδυναμία (33%), ναυτία (14%), κνησμό/φαγούρα (14%). Σοβαρότερες παρενέργειες όπως υποθυρεοειδισμός, πνευμονίτιδα, ηπατίτιδα, κολίτιδα ήταν σπάνιες. Οι παρενέργειες αντιμετωπίσθηκαν με επιτυχία σε όλους τους ασθενείς και δεν ήταν μοιραίες για κανέναν από αυτούς.
Καρκίνος ουροδόχου κύστης
Στον καρκίνο της ουροδόχου κύστης, οι συνηθέστερες παρενέργειες που κατέγραψαν οι μελέτες ήταν αδυναμία, διάρροια και δερματικό εξάνθημα. Οι περισσότερες ήταν ήπιες και καλά ανεκτές. Υπάρχουν, σπανιότερα, και σοβαρότερες παρενέργειες. Σε μια μελέτη που συμμετείχαν 265 ασθενείς, οι 14 εγκατέλειψαν την θεραπεία τους λόγω παρενεργειών και μάλιστα καταγράφηκαν 3 θάνατοι.
Οι σοβαρότερες παρενέργειες ήταν η πνευμονίτιδα και η κολίτιδα. Η πρώτη εκδηλώνεται με δύσπνοια και βήχα και η δεύτερη με κοιλιακό πόνο και πολλές διάρροιες. Και οι δύο παρενέργειες αυτές με έγκαιρη αντιμετώπιση υποχωρούν. Επίσης, μπορούν να εμφανισθούν ενδοκρινολογικές διαταραχές, όπως υποθυρεοειδισμός, και ανεπάρκεια επινεφριδίων και υπόφυσης. Αυτές αντιμετωπίζονται με τη χορήγηση των κατάλληλων ορμονών. Πολύ σπάνια αναφέρεται η μυοσίτιδα (φλεγμονή των μυών) ως παρενέργεια, η οποία όμως με έγκαιρη διάγνωση αντιμετωπίζεται επιτυχώς.
Καρκίνος κεφαλής - τραχήλου
Η ανοσοθεραπεία έχει προστεθεί στον κατάλογο των θεραπευτικών δυνατοτήτων για τους ασθενείς που έχουν λάβει χημειοθεραπεία για όγκους κεφαλής/τραχήλου και η νόσος τους έχει επιδεινωθεί. Έχει, μάλιστα, επιτύχει επιμήκυνση της ζωής με ήπιες παρενέργειες (και πολύ ηπιότερες αυτών της χημειοθεραπείας).
Το 60% των ασθενών παρουσίασε κάποιες μικρές αντιδράσεις όπως αδυναμία, ανορεξία, δερματικό εξάνθημα, ενώ το 13% εμφάνισε σοβαρότερες αντιδράσεις όπως πνευμονίτιδα, κολίτιδα και υποθυρεοειδισμό.
Οι αντιδράσεις αυτές αντιμετωπίσθηκαν είτε με την διακοπή του φαρμάκου είτε με την χορήγηση κορτιζόνης.
Λέμφωμα Hodgkin
Ασθενείς με Λέμφωμα Hodgkin, το οποίο έχει υποτροπιάσει μετά από πολλές θεραπείες (συμπεριλαμβανόμενης και της αυτόλογης μεταμόσχευσης μυελού), μπορούν να λάβουν ανοσοθεραπεία.
Παρενέργειες παρατηρούνται στο 78% των ασθενών, εκ των οποίων το 22% είναι σοβαρότερες. Σε γενικές γραμμές οι συγκεκριμένες παρενέργειες είναι παρόμοιες με αυτές που αναφέρονται παραπάνω.
