ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΑ ΝΕΑ
16/06/2017
16/06/2017
16/06/2017
14/10/2016
06/09/2016
05/09/2016
 
NEWLETTER
Συμπληρώστε το email σας για να εγγραφείτε στο Newsletter.

 
 
ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΑ ΝΕΑ
05.09.2016: ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΡΟΣΤΑΤΗ: ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ ΣΤΗΝ ΕΓΚΑΙΡΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Ο καρκίνος του προστάτη είναι ο συχνότερος καρκίνος στους άνδρες. Είναι ο δεύτερος καρκίνος σε συχνότητα θανάτου στους άνδρες μετά τον καρκίνο του πνεύμονος.
Στην Ευρώπη διαγιγνώσκονται 430.000 νέες περιπτώσεις καρκίνου προστάτη τον χρόνο.
Στην Ελλάδα έχουμε 5500 νέες περιπτώσεις κάθε χρόνο και κατά μέσον όρο η ηλικία εμφάνισης είναι τα 66 χρόνια.
Η συχνότητα αυξάνεται κατά 2 – 4 φορές στις περιπτώσεις ύπαρξης καρκίνου προστάτη σε ένα συγγενικό πρόσωπο και κατά 8 φορές όταν συνυπάρχει σε 2 – 3 συγγενικά πρόσωπα.
Πρόληψη για τον καρκίνο του προστάτη δεν υπάρχει. Έχουν γίνει λίγες μελέτες (SELECT) που απέτυχαν να αποδείξουν όφελος με χρήση διαφόρων ουσιών όπως σελήνιο κλπ. Ίσως, οι ουσίες αυτές να δράσουν βλαπτικά.
Το PSA είναι καθοριστική εξέταση για έγκαιρη διάγνωση και παρακολούθηση των ανδρών. Πρέπει να γίνεται μετά τα 50 χρόνια  και σε περίπτωση ύπαρξης καρκίνου προστάτη σε συγγενικό πρόσωπο μετά τα 45 χρόνια.
Ο μαζικός έλεγχος πληθυσμού (screening) με την μέτρηση του PSA δεν έχει πείσει ότι η έγκαιρη διάγνωση συμβάλλει σε τελικό όφελος στους άνδρες. Μεγάλοι επιστημονικοί οργανισμοί δεν είναι ένθερμοι υποστηρικτές του μαζικού ελέγχου. Και τούτο διότι το όφελος είναι μικρό ενώ οι βλαπτικές επιπτώσεις από τις θεραπείες μεγάλες. Οι βλαπτικές επιπτώσεις προέρχονται από το γεγονός, ότι πολλοί άνδρες με χαμηλού κινδύνου καρκίνο για μετάσταση, χειρουργούνται και συνεχίζουν την ζωή τους με τις παρενέργειες της εγχείρησης (στυτική δυσλειτουργία, ακράτεια, ψυχολογικές επιπτώσεις), ενώ δεν θα πέθαιναν από την νόσο τους. Σήμερα, η συζήτηση με τους άνδρες και η παράθεση των στοιχείων θα αποτελέσουν την βάση για την επιλογή των ανδρών που θα κάνουν έλεγχο (αφρο – αμερικανοι, κληρονομικό ιστορικό).
Εφόσον ο άνδρας ξεκινήσει έλεγχο και εάν το PSA είναι πάνω από τα 2ng, θα επαναλαμβάνεται κάθε χρόνο, ενώ αν είναι κάτω από τα 2ng, θα επαναλαμβάνεται κάθε 2 χρόνια. Αύξηση του PSA κατά 0,75ng κατά την πορεία του ελέγχου, χρειάζεται συμβουλευτική γνώμη γιατρού.
Υπάρχουν πολλές αιτίες αύξησης του PSA. Μόνο στο 33% των ανδρών οφείλεται σε καρκίνο. 
Στην περίπτωση αυξημένου PSA και αρνητικής βιοψίας περαιτέρω έλεγχος μπορεί να γίνει με αναζήτηση του γονιδίου PCA3 καθώς επίσης και με την χρησιμοποίηση της Πολυπαραμετρικής Μαγνητικής Τομογραφίας.
Πολλές περιπτώσεις καρκίνου προστάτη δεν χρειάζονται θεραπεία  παρά μόνο παρακολούθηση διότι έχουν πολύ βραδεία πορεία. Αντίθετα, η θεραπεία είναι απαραίτητη για τις περιπτώσεις με ταχεία εξέλιξη.

ΑΝΔΡΙΚΕΣ ΟΡΜΟΝΕΣ ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΡΟΣΤΑΤΗ
Τα ανδρογόνα είναι οι αυξητικοί παράγοντες τόσο των φυσιολογικών όσο και των καρκινικών προστατικών κυττάρων. 
Στα ανδρογόνα κυρίως εντάσσουμε την τεστοστερόνη και την διυδροτεστοστερόνη. 
Η τεστοστερόνη παράγεται στους όρχεις σε ποσοστό 90 – 95% και η υπόλοιπη παράγεται από τα επινεφρίδια. 
Τα ανδρογόνα συνδέονται με τους ανδρογονικούς υποδοχείς (AR) των κυττάρων και μέσω αυτών μεταδίδουν σήματα αύξησης του πολλαπλασιασμού των καρκινικών κυττάρων.
Επομένως τα ανδρογόνα είναι οι κύριοι παράγοντες της αύξησης και του πολλαπλασιασμού των καρκινικών κυττάρων του προστάτη.
Συνεπώς η βασική θεραπευτική προσέγγιση των ασθενών με προχωρημένο καρκίνο προστάτη είναι η μείωση παραγωγής των ανδρογόνων. Αυτό γίνεται είτε χειρουργικά είτε φαρμακευτικά. Παρά τον θεραπευτικό ευνουχισμό με την στέρηση των ανδρογόνων, η νόσος κάποια στιγμή αρχίζει πάλι να δραστηριοποιείται και εξελίσσεται. Αυτή η κατάσταση λέγεται “ανθεκτικός στον ευνουχισμό καρκίνος του προστάτη” και στην περίπτωση αυτή οι ανδρογονικοί υποδοχείς παραμένουν ενεργές. Το φαινόμενο αυτό εξηγείται από την παραμονή κάποιων ποσοτήτων ανδρογόνων αλλά και από τις μοριακές μεταβολές που λαμβάνουν χώρα στους υποδοχείς. Εκεί βασίζονται οι νέες θεραπείες. 

ΕΝΤΟΠΙΣΜΕΝΗ ΝΟΣΟΣ
Δύο μελέτες (Scandinavian trial και PIVOT trial) έχουν αναλύσει τα αποτελέσματα της ριζικής προστατεκτομής και της παρακολούθησης μόνο. Η μελέτη PIVOT έδειξε μη σημαντικό όφελος 2.6% στον γενικό πληθυσμό, ενώ στους ασθενείς με PSA υψηλότερο του 10mg/ml έδειξε μείωση της θνησιμότητας σημαντική. Αντίθετα η Σκανδιναυϊκή μελέτη έδειξε υπεροχή της εγχείρησης με 12.7% περισσότερη ολική επιβίωση και 12.2% μικρότερη πιθανότητα ανάπτυξης μεταστάσεων. Το όφελος ήταν εμφανέστερο σε άτομα κάτω των 65 ετών.
Πρακτικά, η ριζική προστατεκτομή μειώνει την θνησιμότητα σε ορισμένους και όχι όλους τους ασθενείς και κυρίως τους νεότερους  με επιθετικότερη νόσο.
Σήμερα εφαρμόζονται τεχνικές ανάλυσης γονιδίων που προσδιορίζουν την πιθανότητα υποτροπής και επομένως την επιθετικότητα της νόσου. 
  Στα αρχικά στάδια η χειρουργική αποτελεί την θεραπεία εκλογής και πολλοί ασθενείς θεραπεύονται. Επίσης η ακτινοβολία, είτε εξωτερική είτε με εμφύτευση ραδιενεργών σφαιριδίων έχει εξίσου καλά αποτελέσματα, σε ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας ή σε εκείνους που αρνούνται χειρουργείο. 

ΤΟΠΙΚΑ ΕΚΤΕΤΑΜΕΝΗ ΝΟΣΟΣ
Ο συνδυασμός πλήρους ορμονικού αποκλεισμού και ακτινοθεραπείας έχει δώσει τα καλύτερα αποτελέσματα (Scandinavian trial). Τρείς μήνες LHRH ανάλογων και αντιανδρογόνων προ της ακτινοθεραπείας και ακολούθως συνέχιση της ορμονικής θεραπείας έχουν μειώσει την θνησιμότητα από καρκίνο του προστάτη στα 10 χρόνια στο 29.6%. Η χρονική διάρκεια της ορμονικής θεραπείας δεν έχει καθορισθεί αλλά κατ’ελάχιστον οι 12 μήνες είναι απαραίτητη.

ΓΕΝΙΚΕΥΜΕΝΗ ΝΟΣΟΣ
Στις περιπτώσεις εκείνες, που χρόνια μετά το χειρουργείο, ο καρκίνος επανεμφανισθεί είτε παρουσιασθεί ευθύς εξαρχής με μεταστάσεις, τότε η ορμονική θεραπεία αποτελεί τον κυρίαρχο τρόπο αντιμετώπισης.

ΑΥΞΑΝΟΜΕΝΟ PSA ΧΩΡΙΣ ΕΜΦΑΝΗ ΜΕΤΑΣΤΑΣΗ 
Οι περισσότεροι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε ριζική προστατεκτομή, θεραπεύονται οριστικά. Υπάρχει, όμως ένα σημαντικό ποσοστό από τους ασθενείς αυτούς που εμφανίζουν σε κάποια χρονική στιγμή προοδευτικά αυξανόμενο PSA. Αυτό αποτελεί υποτροπή έστω και αν δεν υπάρχουν συμπτώματα ή ακτινολογική ένδειξη νόσου.
Η βιοχημική αυτή υποτροπή ορίζεται όταν σε τρεις διαδοχικές μετρήσεις, κάθε 2 μήνες, το PSA αυξάνεται κατά 0.2ng/ml. Χρειάζεται θεραπεία σε όλα τα άτομα; Η απάντηση είναι αρνητική. Η απόφαση εξατομικεύεται. Είναι όμως συνήθως απαραίτητη στις ακόλουθες περιπτώσεις:
1)Gleason score>8
2)Χρόνο διπλασιασμού PSA <6μήνες 
3)Υποτροπή σε μικρότερο από ένα χρόνο από την πρώτη θεραπεία


Οι υπόλοιποι τίθενται σε παρακολούθηση.
Οι συνήθεις θεραπείες είναι:
1)Ακτινοθεραπεία
2)Ακτινοθεραπεία με ορμονοθεραπεία
3)Ορμονοθεραπεία
4)Ριζική λεμφαδενεκτομή

ΟΡΜΟΝΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η ορμονική θεραπεία είναι η ραχοκοκαλιά της φαρμακευτικής αντιμετώπισης. Συνιστάται σε πρώτη φάση στην χορήγηση αναλογων LHRH (γοναδοτροφινών) υπό μορφή υποδόριων ενέσεων κάθε 3 μήνες σε συνδυασμό με δισκία αντιανδρογόνων που λαμβάνονται κάθε μέρα. Ο συνδυασμός αυτός προκαλεί πλήρη ανδρικό ορμονικό αποκλεισμό με αποτελέσματα εξαιρετικά που διαρκούν χρόνια. 
Εξαίρεση αποτελεί η περίπτωση επιθετικού καρκίνου προστάτη με μεταστάσεις σε σπλάχνα ή σε πολλές οστικές εστίες. Στην περίπτωση αυτή η συγχορήγηση της χημειοθεραπείας με Docetaxel έχει ευεργετικά αποτελέσματα με αξιοσημείωτη επιμήκυνση της ζωής.
Σύμφωνα με την μελέτη CHAARTED ο συνδυασμός με την χημειοθεραπεία βελτίωσε την διάμεση επιβίωση από 42.3 σε 52.7 μήνες. Στους ασθενείς με πολλαπλές μεταστάσεις η βελτίωση ανήλθε στους 17 μήνες.
Στην πορεία της νόσου, υπάρχει πιθανότητα σε άλοτε άλλο χρονικό διάστημα να αναπτυχθεί αντοχή στα φάρμακα που δίδονται. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την δραστηριοποίηση του καρκίνου που εκδηλώνεται με αύξηση του PSA και την δημιουργία μεταστάσεων. Αυτή η κατάσταση λέγεται “καρκίνος προστάτη ανθεκτικός στον ευνουχισμό”.  Η κατάσταση αυτή ορίζεται από επιδείνωση της νόσου παρά τα χαμηλά επίπεδα τεστοστερόνης στο αίμα (<50ng/dL). Στην περίπτωση αυτή η αλλαγή ορμονικής θεραπείας είναι επιβεβλημένη.
Πρόσφατα δύο νέα ορμονικά φάρμακα έχουν εγκριθεί και βρίσκονται στην διάθεση των ογκολόγων με ευεργετικά αποτελέσματα για τις περιπτώσεις αυτές. Η Abiraterone και η Enzalutamide.
Η Abiraterone είναι αναστολέας του CYP17 και αναστέλλει την σύνθεση των ανδρογόνων στα επινεφρίδια, τους όρχεις και εντός του προστατικού καρκίνου με αποτέλεσμα την μείωση της τεστοστερόνης. Χορηγείται μαζί με πρεδνιζόνη. Έχει καλά αποτελέσματα με βελτίωση της επιβίωσης χωρίς σπουδαίες παρενέργειες. 
Σύμφωνα με την μελέτη φάσης 3 COU – AA – 302, η χορήγηση Αμπιρατερόνης μαζί με πρεδνιζόνη έδειξε συνολική επιβίωση 34.7 μήνες ενώ ο κίνδυνος θανάτου από τον καρκίνο ελαττώθηκε κατά 19%. 
Η Enzalutamide συνδέεται με τους υποδοχείς ανδρογόνων και ασκεί την αντιανδρογόνο δράση του δια αναστολής του σηματοδοτικού μονοπατιού που δρομολογούν οι υποδοχείς. 
Σύμφωνα με την μελέτη PREVAIL η Ενζαλουταμίδη έδειξε βελτίωση της επιβίωσης κατά 29% ενώ οι απεικονιστικές αλλοιώσεις του καρκίνου έμειναν σταθερές στο 81% των ασθενών.
Και τα δύο φάρμακα μπορούν να χρησιμοποιηθούν πριν την χημειοθεραπεία. Η αλληλουχία χορήγησής τους είναι αντικείμενο έρευνας.

ΟΡΜΟΝΙΚΗ ΑΝΘΕΚΤΙΚΟΤΗΤΑ
Αν και η Enzalutamide και η Abiraterone αποτελούν επανάσταση στη θεραπεία του καρκίνου του προστάτη που είναι ανθεκτικός στον ευνουχισμό, περίπου 20% - 40% των ασθενών δεν ανταποκρίνονται από την αρχή στη χορήγησή τους (πρωτογενής ανθεκτικότητα). Και οι υπόλοιποι όμως ασθενείς, που αρχικά ανταποκρίνονται, εμφανίζουν στην πορεία αντοχή και υποτροπιάζουν (δευτερογενής ανθεκτικότητα). Μία πρόσφατη ανακάλυψη, αυτή του μεταλλαγμένου ανδρογονικού υποδοχέα AR-V7 στα καρκινικά κύτταρα του προστάτη εξήγησε σε κάποιο ποσοστό την ορμονική ανθεκτικότητα. 
Το AR-V7δεν έχει το τμήμα εκείνο που συνδέεται με τον συνδέτη (άμεσος στόχος της Enzalutamide και έμμεσος στόχος της Abiraterone) ενώ διατηρεί τα υπόλοιπα τμήματα που είναι υπεύθυνα για την ανδρογονική δράση. Έτσι η δράση των φαρμάκων αυτών εξουδετερώνεται. Υπάρχουν και άλλες αιτίες ορμονικής ανθεκτικότητας όπως υπερέκφραση του CYP17A1, υπερέκφραση άλλων γονιδίων που ρυθμίζουν τα ανδρογόνα, όπως υποδοχείς γλυκοκορτικοειδών, υπερέκφραση του μονοπατιού Ρ13Κ-ΑΚΤ κλπ. 

ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ
Το Docetaxel σε συνδυασμό με την πρεδνιζόνη έχει εγκριθεί από το 2004 για την θεραπεία του καρκίνου του προστάτη που είναι ανθεκτικός στην ορμονική θεραπεία.
Πρόσφατα, μετά από μελέτες, βρέθηκε να ωφελεί ασθενείς με προχωρημένη επιθετική νόσο μαζί με ορμονική θεραπεία σε ασθενείς που δεν έχουν ακόμη αναπτύξει αντοχή στις ορμόνες. Αυτή η γνώση είναι πολύ σημαντική, διότι άλλαξε την στρατηγική που είχαμε για πολλές δεκαετίες με την αποκλειστική χορήγηση ορμονοθεραπείας.
Επίσης σε πολύ επιθετικές μορφές καρκίνου συζητείται η εξαρχής χορήγηση χημειοθεραπείας.
Ένας άλλος χημειοθεραπευτικός παράγοντας είναι η Cabazitaxel που μπορεί να φανεί χρήσιμη θεραπεία μετά από το Docetaxel.
Υπάρχουν επομένως, αρκετά φάρμακα διαθέσιμα που έχουν αλλάξει την πορεία των ασθενών με μεταστατικό καρκίνο προστάτη.

ΑΝΟΣΟΘΕΡΑΠΕΙΑ
Το Sipullucel-T είναι ένας ανοσοθεραπευτικός παράγοντας που είναι δυνατόν να αποτελέσει δυνατό όπλο στους ασθενείς εκείνους με καρκίνο προστάτη που έχουν ελάχιστα συμπτώματα.

ΡΑΔΙΟΦΑΡΜΑΚΑ
Το Radium-223 είναι ένα ραδιοφάρμακο που μιμείται τον μεταβολισμό ασβεστίου και μπορεί να δρα αποτελεσματικά στις οστικές μεταστάσεις. Εκτός από την ανακούφιση που προσφέρει το ραδιοφάρμακο, έχει αποδειχθεί ότι επιμηκύνει και την ζωή.

ΟΣΤΙΚΕΣ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ
Το Denausumab και τον Zolendronic acid είναι εξειδικευμένα φάρμακα για την μείωση των ανεπιθύμητων συμβαμάτων εκ των οστικών μεταστάσεων. Μαζί με την ακτινοθεραπεία συμβάλλουν σημαντικά στην ανακούφιση ασθενών.  

ΣΥΜΕΡΑΣΜΑΤΑ 
Η δυνατότητα έγκαιρης διάγνωσης, η εκτίμηση της επιθετικότητας, η επιλογή της κατάλληλης θεραπείας στα αρχικά στάδια είναι σήμερα πολύ καλύτερα κατανοητά. Η εξέλιξη στις ανακαλύψεις νέων φαρμάκων για την μεταστατική νόσο έχουν προσφέρει περισσότερο όφελος και αισιοδοξία στους ασθενείς.